792. ПСИХИАТРИЯ И НАРКОЛОГИЯ, клинические примеры

алкогольный абстинентный синдром, травма лица, АГ 3 ст

гипертонический криз, паническая атака (реакция на стресс)

дисульфирам-алкогольная реакция (антабусная реакция)

олигофрения

острое психотическое расстройство

острая интоксикация опиоидами (наркотическое опьянение)

передозировка наркотиками группы опия, ЧМТ

послеродовый психоз

постинтоксикационный алкогольный синдром, судорожный синдром, АГ 3 ст

признаки алкогольного опьянения (медэвакуация)

признаки алкогольного опьянения

признаки алкогольного опьянения

признаки алкогольного опьянения, состоявшееся носовое кровотечение, агрессия по отношению к бригаде СМП

"странно себя ведёт, агрессивная"

судорожный синдром, алкогольный абстинентный синдром

токсическое действие наркотического вещества группы опия

тревожно-депрессивный синдром, суицидальное поведение

шизотипическое расстройство личности

шизофрения неуточненная

шизофрения, ухудшение

569. Неотложные состояния в психиатрии для непрофильных бригад

Некоторые коды МКБ для непрофильных бригад:

R27.0 Атаксия неуточненная Ataxia, non specificata (признаки алкогольного опьянения)

R27.8 Другое нарушение равновесия Disordo coordinationis alius (признаки алкогольного опьянения)

R41.0 Нарушение ориентировки неуточненное Desorientatio, non specificata

R44.0 Слуховые галлюцинации Hallucinationes auditivae

R44.1 Зрительные галлюцинации Hallucinationes visuales

R44.3 Галлюцинации неуточненные Hallucinaciones, non specificatae

R45.0 Нервозность Nervositas

R45.1 Беспокойство и возбуждение Inquietas et irritabilitas

R45.2 Состояние тревоги в связи с неудачами и несчастиями Angor

R45.4 Раздражительность и озлобление Irritabilitas et iracundia

R45.6 Физическая агрессивность Violentia physica

R45.7 Состояние эмоционального шока и стресса неуточненное Afflictus et violentia emotionalis, non specificatae

G90.9 Расстройство вегетативной (автономной) нервной системы неуточненное  (реакция на стресс) Disordo systematis nervosi autonomi, non specificata

R46.2 Странное и необъяснимое поведение Mores singulares et inexplicabiles

R46.3 Чрезмерная активность Hyperactivitas

R46.4 Заторможенность и замедленная реакция Tarditas et negligentia

R46.7 Многословие и излишние подробности, делающие неясной причину контакта Loquacitas et mores ad contactum non critici

R46.8 Другие симптомы и признак и, относящиеся к внешнему виду и поведению Symptomata et signa aspectus externi et morum alia

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

При психомоторном возбуждении, представляющем опасность для себя или окружающих:

Диазепам (Реланиум) 10-15 мг в/м, в/в.

Тактика: Вызов сотрудников полиции, принятие мер для предотвращения действий, представляющих опасность для пациента и/или окружающих.

----

При суицидальном поведении:

Тактика: Активное наблюдение за пациентом для предотвращения опасных действий. При необходимости привлекать родственников и/или полицию. Принятие мер для предотвращения действий, представляющих опасность для пациента и/или окружающих

 Консультация психиатра.

 Показания для экстренной госпитализации: после суицидального поведения (мысли, намерения, планирование, действия), в т.ч. демонстративно-шантажного, когда имеется любой из перечисленных признаков:

- тяжелая суицидальная попытка с высоким риском летальности;

- наличие плана суицида с высоким риском летальности;

- активные суицидальные мысли или конкретные намерения, имеющие объективное подтверждение;

- планируемый повторный суицид или активные мысли о суициде;

- у пациента имеется тяжелое психическое расстройство;

- наличие депрессивной симптоматики, в т.ч. чувства вины, тяжелого стыда, обиды, страха;

- риски повтора суицида трудно установить (в т. ч., когда пациент не раскрывает переживаний);

- наличие в психическом статусе следующих признаков/симптомов: возбуждение, импульсивность, некритичность и отказ от помощи;

- изменения психического статуса, вероятно, имеющие органический генез (алкогольный, токсический, инфекционный и др.);

- суицидальные попытки имели место в прошлом, особенно, если они были тяжелыми;

- сохраняющиеся или усиливающиеся внешние факторы, явившиеся причиной суицидального поведения;

- у пациента нет или недостаточно семейной или социальной поддержки, одинокий;

- мужской пол старше 45 лет, особенно, если пациент первичный;

- наличие тяжелого соматического заболевания;

- высокий уровень безнадежности в высказываниях;

- факт недавней утраты близкого человека;

При отказе от медицинской эвакуации пациент может быть оставлен под динамическое наблюдение, когда:

Несуицидальное самоповреждающее поведение или высказывания явились реакцией на произошедшие события (межличностные проблемы, провал экзаменов и т.д.) или имели цель привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, при условии, если взгляд пациента на ситуацию изменился и суицидальный план отсутствовал.

При этом обязательно наличие не менее 4 сдерживающих антисуицидальных факторов:

- наличие реальных планов на ближайшее будущее;

- наличие актуальных жизненных ценностей, целей;

- у пациента имеется хорошая семейная/социальная поддержка, эмоциональная привязанность к близким;

- наличие детей, беременность;

- понимание своих семейных обязанностей;

- пациент сотрудничает, выполняет рекомендации, «заключен лечебный контракт»;

- полная занятость, наличие психологических навыков преодоления, таких как способность переживать утрату, потерю или унижение;

- религиозные или социальные табу, связанные с проблемой смерти и самоубийства, боязнь «греха самоубийства».

~~~~~~~~~~~~~~

Нарушение ориентировки неуточненное (R41)
Нарушение ориентировки. Помрачение сознания. 

Пример описания в карте вызова. Жалобы на провалы в памяти, невозможность вспомнить события недавнего времени, "не помню, как сюда попал" . Со слов окружающих пациент найден, не может называть свои данные. Объективные данные: при осмотре пациент отрешен от действительности, неадекватное восприятие мира, не ориентирован в месте, времени, личности и окружающих лицах, бессвязность мышления, частичное или полное забывание на период данного состояния. Менингеальной симптоматики нет, сила мышц, чувствительность в конечностях D=S, снижения болевой чувствительности нет, движения в конечностях симметричные, сохранены.

При выявлении симптомов на квартире и при наличии лиц, осуществляющих уход:

Помощь на этапе скорой помощи не требуется.

При выявлении симптомов в общественных местах, на улице:

Тактика: Доставить в ОВД или домой. Принять меры для уточнения личности с помощью полиции.

Консультация психиатра.

~~~~~~~~~~~~~~

R45.7 Состояние эмоционального шока и стресса неуточненное

Рациональная психотерапия

Феназепам 2 мг в/м или внутрь.

При выраженной тревоге:

 Диазепам 10-20 мг в/м.

Тактика: Актив в поликлинику. Консультация психиатра при отсутствии эффекта от рациональной психотерапии.

~~~~~~~~~~~~~~

R46.2 Странное и необъяснимое поведение

R44.3 Галлюцинации (зрительные, слуховые, другие)

1) Глюкометрия 2) Пульсоксиметрия 3) ЭКГ (ЭКП) при подозрении на наличие сопутствующей кардиальной патологии

Тактика  1) Вызов специализированной психиатрической бригады либо консультация с врачом-психиатром 2) Медицинская эвакуация в стационар.

При психомоторном возбуждении, представляющем опасность для себя или окружающих; при суицидальном поведении:

1) Вызов сотрудников полиции 2) Принятие мер для предотвращения действий, представляющих опасность для пациента и/или окружающих; 3) Активное наблюдение за пациентом для предотвращения опасных действий; 4) При необходимости применения мер физического ограничения привлекать родственников и/или полицию.

Тактика: Медэвакуация в стационар 2) При необходимости - вызов специализированной психиатрической бригады.

551. Синдром отмены опиоидов (опиоидный абстинентный синдром) - Syndroma abstinentivum opiaticum

Опиоидный абстинентный синдром проявляется выраженными соматовегетативными и неврологическими нарушениями, возникающими при прекращении приема препаратов опиоидной группы. Различают следующие виды препаратов:

► природные препараты снотворного мака и его отдельные алкалоиды (опий, морфин, кодеин и др.);

► полусинтетические (героин, дезоморфин, гидрокодон, гидроморфон, оксикодон, оксиморфон, бупренорфин, пентазоцин, буторфанол, налбуфин и др.);

► синтетические (тримеперидин, метадон, фентанил и его производные и др.).

Отсутствие привычной интоксикации ведет к несовершенной компенсации функций организма, лежащей в основе клинических проявлений абстинентного синдрома. Клиническая картина абстиненции при злоупотреблении различными опиоидами имеет общие проявления и некоторые отличия. Тяжесть состояния зависит от характеристик конкретного вещества, его среднесуточной дозы, длительности периода непрерывной наркотизации, давности заболевания, наличия сопутствующих соматических и психических заболеваний.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Формирование опиоидного абстинентного синдрома может произойти через 1-2 месяца регулярного употребления наркотического вещества. Спустя 4-12 часов после последнего приема наркотика возникают мидриаз, зевота, слезотечение, насморк с чиханием, «гусиная кожа», бессонница, озноб, сменяющийся жаром, потливость и слабость, а также дискомфорт в мышцах спины, ног и шеи, боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах. Несколько позже к этим проявлениям присоединяются тошнота, рвота, боли в области живота, усиление перистальтики кишечника, диарея. К концу первых суток появляются мышечные боли, тонические судороги периферических мышц, субфебрилитет. Больные не могут найти себе место, сообщают, что их «крутит», «сводит», «выламывает суставы» и т.д. Перемена положения тела на короткое время приносит некоторое улучшение, поэтому больные постоянно меняют позу: ложатся, садятся, приседают, поднимают вверх ноги, катаются по полу и др. Они напряжены, раздражительны, злобны. Могут быть проявления агрессии; часты и аутоагрессивные действия — больные наносят себе порезы в области предплечий. Возможны и истинные суицидальные попытки. Настроение снижено, влечение к наркотику непреодолимое. Максимум выраженности симптомов синдрома отмены отмечается к концу вторых, началу третьих суток. Продолжительность абстинентного синдрома без лечения может составлять 5-10 дней. По минованию абстинентного синдрома у больного снижается толерантность к наркотику.

При использовании героина в клинической картине абстиненции сильнее выражены аффективные, психопатоподобные и диссомнические нарушения. Болевой симптомокомплекс тяжелый, однако редуцирован во времени.

При употреблении кустарно приготовленных препаратов опия и натуральных опиатов ведущее место в клинической картине занимает выраженная болевая симптоматика, которая сопровождается также значительно выраженной вегетативной дисфункцией.

Опиоидный абстинентный синдром при внутривенном использовании метадона развивается в более поздние сроки (3-6 мес от начала регулярной наркотизации) и носит более затяжной (до 3 нед) характер, изматывающий больного. 

Абстинентный синдром при использовании дезоморфина возникает через 3-6 мес после первого употребления в случае первичной наркомании, развивается через 3-4 часа после последнего употребления наркотика и достигает пика через 48 часов. Аффективные нарушения (депрессия, суицидальные тенденции) при дезоморфиновом синдроме отмены опережают развитие алгических и соматовегетативных расстройств.

Опиоидный абстинентный синдром — состояние субъективно крайне тягостное, а для ряда лиц с наркотической зависимостью, по их словам, «почти непереносимое», тем не менее оно в большинстве случаев не угрожает жизни больного. Развитие опасных для жизни состояний возможно у лиц с сопутствующей соматической патологией.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с абстинентными состояниями, развивающимися в результате хронического употребления других психоактивных веществ, заболеваниями желудочно-кишечного тракта (острый панкреатит!), острыми инфекционными заболеваниями.

Советы позвонившему

Необходимо обратиться за помощью к психиатру- наркологу по месту жительства при начальных и умеренно выраженных проявлениях опиоидного абстинентного синдрома, не осложненного другими неотложными состояниями или острыми сопутствующими заболеваниями. Если позвонивший сообщает об агрессии, аутоагрессии, суицидальном поведении, психомоторном возбуждении, ему дают советы, представленные в соответствующих разделах.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Диагностика

Необходимы четкие данные о недавнем прекращении приема или снижении доз вещества после егоупотребления в течение длительного времени в высоких дозах.

Признаки опиоидного абстинентного синдрома:

☻ зевота, слезотечение, насморк с чиханьем, жалобы на зуд в носу и носоглотке; 

☻ ощущение «заложенности» носа; расширение зрачков, «гусиная кожа», периодический озноб, сенестопатии, 

☻ умеренная тахикардия или артериальная гипертензия и другие вегетативные нарушения; 

☻ бессонница; 

☻ неодолимое желание принять наркотик; 

☻ мышечные и суставные боли («ломка»);

☻ аффективные нарушения — тоска, чувство безнадежности, бесперспективности, тревога, беспокойство; 

☻ демонстративное поведение; 

☻ абдоминальные судороги, тошнота или рвота, диарея.

Следует обратить внимание на признаки длительной наркотизации:

♥ изменения поверхностных вен — множественные следы инъекций вдоль вен, рубцы, облитерация вен, флебиты; 

♥ абсцессы и рубцы в области инъекций; 

♥ низкая масса тела, бледность кожного покрова с сероватым оттенком, отсутствие зубов; 

♥ специфический жаргон.

Обнаружение опиатов или их метаболитов в биологических средах может лишь косвенно свидетельствовать о наркомании, подтверждая сам факт употребления наркотического вещества, но не наличие синдрома зависимости.

Мероприятия на догоспитальном этапе

Следует уведомить больного о необходимости лечения в условиях профильного наркологического стационара. На дому лечение не проводят. На догоспитальном этапе выполняют коррекцию аффективных и психопатоподобных расстройств, для чего однократно можно использовать снотворно-седативные препараты и нейролептики.

Способ применения и дозы лекарственных средств

Используют один из транквилизаторов.

Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам*) в/в или в/м в начальной дозе для взрослых 0,5-1 мг (0,5-1 мл 0,1% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.

Диазепам в/в и в/м в средней разовой дозе для взрослых 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин. Кроме того, вводят трамадол.

Трамадол 2 мл 5% раствора в/в или в/м.

Наиболее частые ошибки

■ Назначение ЛС с антихолинергическим и антигистаминным действием (амитриптилин, тригексифенидил, биперидин, хлорпромазин, дифенгидрамин, клозапин) может вызвать делирий.

■ Быстрое внутривенное (струйное) введение диазепама или бромдигидрохлорфенилбензодиазепина (феназепама*) опасно развитием нарушения дыхания.

Показания к госпитализации

Показаниями к госпитализации в наркологический стационар по скорой помощи служат состояния, которые возникают в клинической картине в частных случаях: агрессия, аутоагрессия, суицидальное поведение, психомоторное возбуждение.

Рекомендации для пациентов, оставленных дома

Пациентам необходимо срочно обратиться в наркологический диспансер по месту жительства. После купирования проявлений абстиненции рекомендовано начать лечение опиоидной зависимости.

Мероприятия на стационарном этапе

План обследования включает общий анализ крови и мочи, биохимический анализ (определение концентрации глюкозы, белка и белковых фракций, липидов, билирубина, активности печеночных ферментов), ЭКГ, контроль артериального давления, рентгеноскопию грудной клетки, консультации терапевта и невролога.

Лекарственная терапия

Клонидин (клофелин*) до 1 мг внутрь под контролем артериального давления.

Тиаприд 800-1200 мг/сут внутрь или в/м.

Трамадол в/м 2-4 мл 5% раствора (при сохраняющимся болевом синдроме повторное введение через 2-4 ч).

Феназепам в/в или в/м в начальной дозе для взрослых 0,5-1 мг (0,5-1 мл 0,1% раствора) или диазепам в/в и в/м в средней разовой дозе для взрослых 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.

Кеторолак, ибупрофен и др.

550. Алкогольные психозы - Psychoses alcoholicae

G31.2 Алкогольная энцефалопатия

G62.1 Алкогольная полинейропатия

G27.8 Другое и неуточненное нарушение координации (признаки алкогольного опьянения)

R45.4 Раздражительность и озлобление (Алкогольный абстинентный синдром)

R46.2 Странное и необъяснимое поведение (Алкогольный абстинентный синдром с делирием)

Алкогольные (металкогольные) психозы по течению разделяют на острые, затяжные и хронические. Кроме того, их разделяют по преобладанию в клинической картине психопатологических синдромов (делириозного, галлюцинаторного, параноидного, бредового и др.). Острые психозы развиваются в состоянии абстиненции. Манифестируют обычно в вечерне-ночное время, наиболее часто возникают после тяжелых и длительных запоев, при употреблении суррогатов алкоголя, на фоне декомпенсированной соматической патологии и у личностей с признаками органического поражения головного мозга. Существенная особенность острых алкогольных психозов заключается в своеобразном полиморфизме клинических проявлений, не характерном для других экзогенно и эндогенно обусловленных состояний. Так, алкогольный делирий в частных случаях сопровождается транзиторным онейроидом, психическими автоматизмами*, вербальным псевдогаллюцинозом и др. При острых психозах важно учитывать и тяжесть состояния, так как делирий или другой психоз может протекать с отеком головного мозга и нарушением функций жизненно-важных органов и систем. Острые алкогольные психозы на фоне современной терапии продолжаются до десяти суток. Затяжные (протрагированные) и хронические психозы также могут иметь острое начало, хотя возможно постепенное формирование и нарастание симптоматики. Считают, что затяжные психозы продолжаются до полугода. Хронические алкогольные психозы протекают на фоне глубоких изменений личности по органическому типу, могут продолжаться неопределенно длительное время и полностью инвалидизировать больного. На практике удобна следующая классификация алкогольных (металкогольных) психозов.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Алкогольные делирии (абортивный, типичный, мусситирующий, атипичный — систематизированный, с вербальным псевдогаллюцинозом, с транзиторным онейроидом, психическими автоматизмами) — острое течение.

Алкогольные галлюцинозы (вербальный галлюциноз, галлюциноз с чувственным бредом, галлюциноз с психическими автоматизмами) — острый, затяжной и хронический типы течения.

Алкогольные бредовые психозы (алкогольный параноид, алкогольный бред ревности) — острый, затяжной и хронический типы течения.

Алкогольные энцефалопатии (острая энцефалопатия, хроническая энцефалопатия, энцефалопатия Гайе-Вернике, алкогольный псевдопаралич).

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Алкогольный делирий манифестирует с выраженной тревоги и стойкой бессонницы, на фоне которых появляются парейдолические иллюзии. Иллюзорное восприятие окружающей обстановки быстро сменяется зрительными и вербальными галлюцинациями. Характерны кратковременные транзиторные состояния помрачения сознания с нарушением ориентировки, которые больные описывают как «провалы», «забытье», «кошмары» (абортивный делирий). Симптоматика сохраняется «мерцающей» от нескольких часов до суток, после чего галлюциноз становится статичным состоянием. Галлюцинации носят угрожающий характер, поведение определяется их содержанием. Постепенно галлюциноз усложняется, становится сценоподобным. Одновременно нарастает оглушение. Теряется ориентировка в месте и времени, но сохраняется в собственной личности (типичный делирий). Характерны переживания бытового и профессионального плана. Нарастание признаков помрачения сознания сопровождается уменьшением двигательной и речевой продукции, активность больного ограничивается постелью. Он становится безучастным к окружающей обстановке, перебирает одеяло, что-то неразборчиво бормочет, не узнает близких (мусситирующий делирий). Повышается температура тела, резко снижается диурез, падает артериальное давление. Без лечения это состояние имеет неблагоприятный прогноз для жизни. Алкогольный делирий может иметь включения из симптомокомплексов других психопатологических регистров (атипичный делирий).

Абортивный делирий отличается кратковременностью, своеобразной пароксизмальностью проявлений с характерным разрешением психотических эпизодов после непродолжительного сна. Абортивный делирий может повторяться в течение суток или трансформироваться в типичный.

Алкогольный галлюциноз — второй по распространенности психоз после делирия с преобладанием слуховых, вербальных галлюцинаций, бреда и аффективных тревожных расстройств. Развивается преимущественно на 10-11 году алкоголизма, но не ранее 7-8 лет после развития I стадии. Различают острые, подострые и хронические алкогольные галлюцинозы. В зависимости от формы может продолжаться от нескольких суток до года и более.

Острые тяжелые алкогольные галлюцинозы по клиническим проявлениям приближаются к делирию, на высоте психоза может развиться галлюцинаторная спутанность, близкая по клиническим проявлениям к помрачению сознания. Однако абсолютное большинство алкогольных галлюцинозов протекает при ясном сознании.

Острые алкогольные галлюцинозы манифестируют с акоазмов и фонем на фоне бессонницы. Они сопровождаются тревогой, двигательным беспокойством, аффектом недоумения. Эти явления могут исчезнуть критически после глубокого сна. Одновременно ослабевают и аффективные расстройства. В случаях дальнейшего развития психоза появляются множественные вербальные псевдогаллюцинации с бредом отношения, воздействия, обвинения, преследования или физического уничтожения. Характерны приступы страха и паники. Затяжные и хронические алкогольные галлюцинозы характеризуются стойким вербальным псевдогаллюцинозом с присоединением выраженных депрессивных и бредовых расстройств.

Алкогольный параноид проявляется чувственным бредом, тревожно-депрессивным аффектом и сенсорными расстройствами. Для острого алкогольного параноида, наряду с бредовой трактовкой окружающего, характерно иллюзорное восприятие. Больные в разговорах слышат в свой адрес угрозу, издевательства, видят в бытовых предметах орудия убийства и др. Преобладает аффект страха. В отношении мнимых преследователей могут совершаться агрессивные поступки. При затяжном параноиде исчезает иллюзорный компонент бреда, наблюдается его некоторая систематизация. Поведение становится более упорядоченным, но больные остаются замкнутыми, подозрительными. Настроение сохраняется тревожным, угрюмо-злобным. Постепенно интенсивность переживаний ослабевает. Относительно длительное время сохраняется резидуальный бред.

Алкогольный бред ревности (алкогольная паранойя) — психоз затяжного или хронического течения с преобладанием первичного систематизированного бреда. Встречается у мужчин с психопатическими паранойяльными чертами характера. Бред монотематический, развивается постепенно. Формированию бредового синдрома часто предшествуют реальные негативные изменения в семейных отношениях, связанные с характерологическими особенностями и алкоголизацией больного. Напряженные семейные отношения становятся фабулой сверхценных переживаний. Сначала бредовые высказывания появляются только в состоянии опьянения или похмелья. Содержание бреда нередко сохраняет правдоподобную фабулу. Однако со временем круг событий, получающих бредовую трактовку, расширяется, а поведение приобретает специфические бредовые черты. На этом фоне возможны агрессивные и аутоагрессивные действия. Бред ревности может диссимулироваться. На фоне лечения он сменяется стойким резидуальным бредом.

Острые энцефалопатии наблюдаются при массированной алкоголизации в III стадии алкоголизма или при интоксикации суррогатами алкоголя и техническими жидкостями (метиловый спирт, этиленгликоль, дихлорэтан и др.). Для этих состояний характерны помрачение сознания вплоть до аменции, делирий и грубые неврологические нарушения. Проявления острой энцефалопатии отчасти обратимы.

Энцефалопатия Гайе-Вернике — геморрагическая энцефалопатия, или верхний полиэнцефалит с подострым течением. Продром продолжается до нескольких месяцев, проявляется выраженной астенизацией и нарастанием дистрофических расстройств. На этом фоне остро развивается мусситирующий делирий. Состояние быстро ухудшается, повышается температура тела, появляются кататоноподобные явления, аментивная спутанность. Прогноз для жизни неблагоприятный.

Алкогольный псевдопаралич — вариант хронической энцефалопатии, проявляющийся интеллектуально-мнестическим снижением с беспечностью, эйфорией, идеями величия.

Хроническая энцефалопатия — исход алкоголизма. В клинической картине наряду с деменцией могут наблюдаться полиневриты, поражения мозжечка и мозолистого тела, корсаковский синдром (фиксационная, ретро- и антероградная амнезия, конфабуляции, эйфория) и другие расстройства.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Существенная особенность острых алкогольных психозов заключается в своеобразном полиморфизме клинических проявлений, не характерном для других экзогенно и эндогенно обусловленных состояний. Так, алкогольный делирий в частных случаях сопровождается транзиторным онейроидом, психическими автоматизмами, вербальным псевдогаллюцинозом и др. При острых психозах важно учитывать и тяжесть состояния, так как делирий или другой психоз может протекать с отеком головного мозга и нарушением функций жизненно-важных органов и систем. Алкогольный делирий следует дифференцировать с органическими психозами, экзогенными психозами неалкогольной этиологии. Алкогольные энцефалопатии следует дифференцировать с энцефалитами различного генеза и опухолями головного мозга.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Показания к госпитализации

Показания к госпитализации абсолютные. При алкогольных психозах встречаются агрессия (алкогольный бред ревности часто сопровождается тяжелой агрессией в адрес супруги) и аутоагрессия, суицидальное поведение, психомоторное возбуждение, а также нарушения витальных функций. Исключение могут составить только затяжные и хронические алкогольные галлюцинозы без опасных для себя и окружающих тенденций.

Рекомендации для оставленных дома больных

Необходимо срочно обраться за психиатрической помощью в диспансер по месту жительства, а в случае утяжеления физического или психического состояния — вызвать скорую помощь.

Мероприятия на догоспитальном этапе

Используют один из транквилизаторов.

Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам) в/в или в/м в начальной дозе для взрослых 0,5—1 мг (0,5-1 мл 0,1% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.

Диазепам в/в и в/м в средней разовой дозе для взрослых 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.

При психомоторном возбуждении, выраженной тревоге используют дроперидол (1-4 мл 2,5% раствор в/м) или галоперидол (1-2 мл 0,5% раствора в/м).

Наиболее частые ошибки

■ Введение фуросемида без восполнения ОЦК 0,9% раствором натрия хлорида и препаратами калия опасно развитием дегидратации, артериальной гипотензии, гипохлоремического и гипо- калиемического алкалоза.

■ Назначение ЛС с антихолинергическим и антигистаминным действием (амитриптилин, тригексифенидил, биперидин, хлорпромазин, дифенгидрамин, клозапин) может вызвать делирий.

■ Назначение нейролептиков из группы фенотиа- зиновых производных (хлорпромазин) может привести к осложнениям со стороны сердечнососудистой системы и нарушениям работы печени.

■ Назначение сердечных гликозидов может вызвать угрожающую брадикардию, фибрилляцию предсердий, желудочковую экстрасистолию.

■ Быстрое внутривенное введение натрия хлорида провоцирует нарушения со стороны центральной нервной системы, связанные с демиелинизацией нервных волокон.

■ Быстрое внутривенное (струйное) введение диазепама или феназепама опасно развитием нарушения дыхания.

Мероприятия на стационарном этапе

В план обследования входят общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (определение концентрации глюкозы, белка и белковых фракций, липидов, билирубина, активности печеночных ферментов), ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки, консультации терапевта и невролога.

Лекарственная терапия

Внутривенная инфузия изотонического раствора натрия хлорида или сбалансированных полиионных растворов с 400-500 мл 5-10% раствора декстрозы (глюкозы). Витамин В1 (тиамин 5% 5 мл в/м). Витамин В6 (пиридоксин 5% 5 мл в/м). Магния сульфат 25% 20-30 мл в/в в 400-500 мл 5-10% раствора декстрозы (глюкозы).

Натрия тиосульфат 30% 10-20 мл в/в два раза в сутки.

Фуросемид в дозе 1 мг/кг в/в (по показаниям).

Транквилизаторы: феназепам в/в или в/м в начальной дозе для взрослых 0,5-1 мг (0,5-1 мл 0,1% раствора) или диазепам в/в и в/м в средней разовой дозе для взрослых 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.

Карбамазепин 200-400 мг внутрь два раза в день.

Нейролептики (для купирования психомоторного возбуждения): Дроперидол 2,5% раствор1-4 мл в/м или Галоперидол 0,5% раствор по 1-2 мл в/м.

_____________

* явления психического автоматизма (чувство отчуждённости, неестественности, «сделанности» собственных движений, поступков и мышления).