Карта вызова 118: Дорсалгия грудного отдела позвоночника

Жалобы на колющие боли в левой половине грудной клетки средней интенсивности, без иррадиации. Боли усиливаются при поворотах туловища, глубоком вдохе. 

Анамнез. Последние несколько дней отмечаются вышеуказанные боли, самостоятельно принимал анальгин, найз, местно – кетонал в виде мази с небольшим положительным эффектом. Сегодня боли усилились, вызвал СМП. До приезда «скорой» приема лекарств не было. Подобные боли были ранее, назначалось амбулаторное лечение: мовалис, мильгамма в инъекциях. Аллергоанамнез не отягощен.

Status localis. При осмотре отмечается дефанс паравертебральных мышц в грудном отделе позвоночника. Пальпация V-VI межреберий, в области остистых и поперечных отростков Th V-VIII слева резко болезненна.

ЭКГ. Ритм синусовый, регулярный с ЧСС – 70 в минуту, ЭОС – влево. Данных за острые очаговые изменения миокарда нет. По сравнению с ЭКГ от 2017 г – без отрицательной динамики.

DS. Дорсалгия грудного отдела позвоночника.

Оказанная помощь. 

Sol. Ketorolaci 30 mg + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в.

Через 20 минут состояние улучшилось, боли купированы полностью. Других жалоб не возникло.

Объективно: Состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм, пульс 70 в мин., ЧД 18 в мин. Рекомендовано обратиться в поликлинику.

Карта вызова 106: ГБ 3 ст, гипертонический криз неосложненный. Дорсалгия грудного отдела позвоночника.

Мужчина 58 лет.

Жалобы на сильную головную боль «напряжения», локализующуюся в затылочной области; боль в грудной клетке сжимающего и колющего характера без иррадиации, усиливающуюся при движении туловища, глубоком вдохе, кашле; чувство нехватки воздуха; «мелькание мушек перед глазами»; шум, звон в ушах; онемение в конечностях.

Анамнез. Со слов больного, ухудшение самочувствия постепенное в течение трех дней. Свое состояние связать ни с чем не может. Подобное состояние впервые, периодически повышается АД на фоне физической нагрузки. При приеме гипотензивных препаратов указывает на значительное улучшение самочувствия. Самостоятельно до приезда СМП принял 1 таблетку коринфара (10мг) – без эффекта. В ЛПУ не обращался, на д-учете не стоит, в поликлинику обращается редко, должного лечения не получает. Аллергологический и эпидемиологический анамнезы не отягощены.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, по шкале Глазго 15 баллов. Положение активное, кожные покровы сухие, бледные, сыпи нет; зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены, пролежней нет, отеков нет. Температура 36,5 С. Частота дыхания 18 в мин., одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно везикулярное дыхание во всех отделах. Хрипов, крепитации нет, шума трения плевры нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля и мокроты нет. Пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 90 в минуту. Дефицита пульса нет. АД 190/110 мм. Привычное АД 130/80 мм. Максимальное АД 190/110 мм. Тоны сердца приглушены. Систолический шум на верхушке. Акцент 2-го тона на аорте. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, не напряжен, безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные, перистальтика снижена. Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Поведение спокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет. Асимметрии лица нет. Менингеальные и очаговые неврологические симптомы отрицательные. Координаторные пробы выполняет верно. Диурез, со слов больного, в норме. Симптом поколачивания отрицательный.

Status localis. Двигательная и чувствительна активность в конечностях сохранены в полном объеме D=S. Координаторную пробу (ПНП) выполняет верно. Неврологической симптоматики нет.

При пальпации грудной клетки отмечается болезненность в проекции 4-6 ребер слева по передне-подмышечной линии, в паравертебральных точках Th4-Th6, усиливающаяся при повороте туловища, кашле и глубоком вдохе.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 90 в минуту. ЭОС – вертикальная. Данных за острую патологию нет. В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13 отрицательной динамики нет.

DS. Гипертоническая болезнь 3 ст, гипертонический криз неосложненный. Дорсалгия грудного отдела позвоночника.

Помощь.

Tab. Capoteni 25 mg с/л

Через 20 минут на фоне лечения общее состояние улучшилось. АД=180/100 мм, ЧСС 90 в мин., головная боль сохраняется, ангинозного статуса нет.

Sol. Furosemidi 20 mg в/в

Sol. Ketoroli 30 mg в/м с целью купирования дорсалгии.

На фоне проведенного лечения состояние улучшилось, головная боль купирована, чувство дискомфорта в груди отсутствует, АД 150/90 мм, ЧСС 84 в мин. Оставлен актив в ЛПУ.