Карта вызова 542: Цирроз печени, пищеводно-желудочное кровотечение

Пациентка Л. 43 лет.

Жалобы. Тошнота, рвота с кровью, общая слабость, сухость во рту.

Анамнез. Ухудшение примерно в течение 12 часов: многократная рвота иногда с примесью светлой, иногда темной крови. В последствии - общая слабость. До приезда СМП ничего не принимала. На руках имеется выписка из истории болезни из гематологического отделения. В течение 4 лет больна алкогольным гепатитом с исходом в цирроз печени с отечно-асцитическим синдромом. В 2024 году выявлена: анемия, тромбоцитопения. Наличие других заболеваний отрицает. В настоящее время алкоголь не употребляет.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы сухие, субиктеричные с сероватым оттенком. Отеки на стопах и голенях. Правый угол рта запачкан выделениями темно-красного цвета. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Живот увеличен,  мягкий, умеренно болезенный в правом подреберье, пальпируется печень, 3-4 см из-под реберной дуги. Симптом Постернацкого отрицательный.

ЧД 20, ЧСС 102, АД 100/60 мм (привычное АД 110/70 мм), сатурация 96%, температура 35,8 С. Индекс Алговера-Бурри (шоковый индекс) = 1,0

Ds: Цирроз печени, отечно-асцитический синдром. Пищеводно-желудочное кровотечение. (K92.2)

Оказанная помощь. 1) Венозный доступ с помощью внутривенного катетера (правая кубитальная вена). Катетер закреплен с помощью лейкопластырной повязки.

2) Sol. Etamsylati 12,5%-4 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в

3) Sol. Metoclopramidi 0,5%-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в

4) Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в капельно.

От ректального исследования отказалась. Взят письменный отказ.

Медэвакуация на носилках в хирургическое отделение. Во время транспортировки состояние стабильное. АД 105/60 мм. ЧСС 100 в мин.

Карта вызова 351: Кровотечение из расширенных вен пищевода (Пищеводное кровотечение). Цирроз печени, напряженный асцит

Жалобы. Тяжесть в правом подреберье, чувство распирания в животе, тошноту, рвоту, снижение веса, кожный зуд и желтушность кожных покровов, повышенную утомляемость, слабость.

Анамнез. Со слов пациента, в течение 5-7 дней отмечает увеличение живота, увеличение количества суточной мочи, кожный зуд и желтушность кожных покровов. Сегодня 3 раза была рвота «кофейной гущей». В связи с перечисленными жалобами - вызвал СМП. В анамнезе: цирроз печени. В ЛПУ наблюдается. Наличие других хронических заболеваний отрицает. Постоянно принимает. Аллергоанамнез не отягощён. Эпиданамнез: выезды за пределы РФ, Москвы, в эндемические зоны, контакты с инфекционными больными – отрицает.

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание 15 баллов по ШКГ. ЧД 18 в мин. ЧСС 92 в мин. АД 90/60 мм (привычное АД 120/80 мм), температура 36,6 С. Печень увеличена +4 см. Стул оформленный, коричневый, 1 раз в день.

Status localis. При осмотре - кожные покровы иктеричные. Малиновый «печёночный» язык. Ладони гиперемированы, пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол». Живот равномерно увеличен в размере за счёт свободной жидкости, вздут, кожа натянута. На передней поверхности живота видна сеть расширенных подкожных сосудов – «голова медузы», пупочное кольцо расширено. В положении лёжа живот уплощается, боковые отделы выступают. Отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах, перемещающиеся при изменении положении тела. Положительный симптом флюктуации. При аускультации – шум плеска. Видимых телесных повреждений не обнаружено. Вес – 60 кг.

Ds. Кровотечение из расширенных вен пищевода. Цирроз печени. Напряженный асцит. K92.2

Оказанная помощь. Катетеризация вены (G 18).

Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 500 ml внутривенно капельно.

Sol. Remestypi 10 ml + Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 10 ml внутривенно.

Sol. Metoclopramidi 10 mg внутримышечно. Ингаляция кислорода 50 % - 7 л/мин.

Состояние тяжёлое, рвоты нет, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС – 81 в мин., ЧДД – 16 в мин., SpO2 – 97 %.

Медэвакуация больного в стационар. Состояние пациента при транспортировке и по прибытии в стационар – стабильное, средней тяжести, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС – 85 в мин., ЧДД – 16 в мин., SpO2 – 97 %.

Карта вызова 350: Цирроз печени, напряженный асцит

Жалобы. Тошнота, тяжесть в правом подреберье, чувство распирания в животе, повышенная утомляемость, слабость.

Анамнез. Со слов пациента, в течение 5-7 дней отмечает увеличение живота, увеличение количества суточной мочи, кожный зуд и желтушность кожных покровов. В связи с перечисленными жалобами - вызвал СМП. До СМП ЛС не принимал. В анамнезе: цирроз печени. В ЛПУ наблюдается. Наличие других хронических заболеваний отрицает.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание 15 баллов по ШКГ. ЧД 18 в мин. ЧСС 80 в мин. АД 120/80 мм (привычное АД 120/80 мм), температура 36,6 С. Печень увеличена +4 см. Стул оформленный, коричневый, 1 раз в день.

Status localis. При осмотре - кожные покровы иктеричные. Ладони гиперемированы, пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол». Живот равномерно увеличен в размере за счёт свободной жидкости, кожа натянута. На передней поверхности живота хорошо видна сеть расширенных подкожных сосудов – «голова медузы, пупочное кольцо расширено. В положении лёжа живот уплощается, боковые отделы выступают. Отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах, перемещающиеся при изменении положении тела. Положительный симптом флюктуации. При аускультации – шум плеска. На нижних конечностях до нижней трети обеих бёдер визуализируются выраженные отёки. Видимых телесных повреждений не обнаружено.

Ds. Цирроз печени. Напряженный асцит К 74.6

Оказанная помощь.

Sol. Metoclopramidi 10 mg внутримышечно.

Sol. Furosemidi 40 mg внутримышечно. Состояние средней тяжести, тошноты нет, больной выделил около 400 мл светло-жёлтой мочи без примеси, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС – 78 в мин., ЧДД – 16 в мин.

Медэвакуация больного в стационар. Состояние больного при транспортировке и по прибытии в стационар – стабильное, средней тяжести, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС – 75 в мин., ЧДД – 16 в мин.

218. Цирроз печени, асцит - Cirrhosis hepatis, ascites

K74.6 Цирроз печени

В анамнезе обычно вирусный гепатит, злоупотребление алкоголем.

Общая слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота; потеря веса, истощение. Сосудистые звездочки на коже, (суб-) иктеричность кожи, гиперемия ладоней, пальцы в виде "барабанных палочек", ногти в виде "часовых стекол". Расширенные вены на коже живота. Печень увеличена, плотная, безболезненная при пальпации. Носовые кровотечения и кровотечения из расширенных вен пищевода.

Отечно-асцитический синдром (отек мягких тканей нижних конечностей, передней брюшной стенки, живот симметрично увеличен, глубокой пальпации недоступен, сосудистый рисунок в околопупочной области ярко выражен, положительный симптом "волны"), выпячивание пупка.

Печеночная энцефалопатия (бессоница, сонливость днем; печеночный запах изо рта; неадекватность поведения: раздражительность, агрессивность,  эйфория, апатия, тоска, дезориентация, бред, галлюцинации; угнетение сознания: ступор, сопор, кома).

ПОМОЩЬ

При рвоте: Метоклопрамид 10 мг в/м

При напряженном асците: Фуросемид 40 мг в/м

При желудочно-кишечном кровотечении: Катетеризация вены или в/к доступ – NaCl 0,9% – 500 мл в/в капельно – Транексамовая кислота 750 мг (15 мл) в/в. Терлипрессин 1 мг (1 мл) в/в.

При SpO2 ≤ 93 %: Ингаляция кислорода.

При шоке, гипотонии: См. Геморрагический шок.

При олигоанурии: почечная недостаточность

При острой печеночной энцефалопатии и желтухе: Катетеризация вены. 

Декстроза (Глюкоза) 5%-500 мл или Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.

При коме: кома неясного генеза

Тактика При неосложненном течении - рекомендация обратиться в поликлинику

Госпитализация показана при осложнениях: 

1) напряженном асците (отечно-асцитический синдром); 

2) остром желудочно-кишечном кровотечении (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода); 

3) при прогрессировании печеночной энцефалопатии (угнетение сознания до сопора и комы; галлюцинации, возбуждение, бред - необходима консультация психиатра); 

4) при развитии почечной недостаточности (олигурия или анурия, угнетение сознания);

5) при развитии спонтанного бактериального перитонита.

При отказе от госпитализации: актив в ЛПУ - актив в поликлинику.

---

Цирроз печени R74.6

Жалобы. Слабость, желтушность кожных покровов.

Анамнез. Ухудшение самочувствия с «дата», когда появилась слабость. Вскоре пожелтели кожные покровы. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...

Объективно. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы сухие желтушность 

Органы пищеварения. Печень +5 см из под края реберной дуги.

Локальный статус. Живот обычной формы, не увеличен. Без болезненный при пальпации. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Желтушность кожный покровов и склер глаз

---

Карта вызова

К92.2 Желудочно кишечное кровотечение. Цирроз печени. Ненапряженный асцит. Печеночная энцефалопатия.

Жалобы. Не предъявляет из-за тяжести состояния.

Анамнез. Со слов матери, ухудшение состояния в течение 2 месяцев, когда появились и начали нарастать жалобы на общую слабость, сонливость, увеличение живота в объеме, желтушность склер. Обследуется в поликлинике по месту жительства. В последнюю неделю отмечает снижение активности, вялость. 20.10 ночью началась многократная рвота с кровью черного цвета, перестал вступать в продуктивный контакт, вызвана СМП. Аллергия на лекарства – пенициллиновый ряд антибиотиков – отек Квинке. Болен циррозом печени (неизвестной этиологии).

Объективно. Сопор. ШКГ 11 баллов. ОГ – 4, НРО – 2, НДО – 5. Пассивное положение лежа на спине. Кожа сухая, желтушность склер. Пастозность голеней и стоп. ЧСС 118 в мин. АД 90/60 мм. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен за счет ненапряженного асцита, мягкий во всех отделах. Печень +5 см от правого края реберной дуги. Стул, со слов матери, до 5 раз в сутки, кашицеобразный, цвет не известен. Контакт затруднен. Нечленораздельные звуки в ответ на боль. При ректальном исследовании следы кала черного цвета. Примерный вес 85 кг.

АД = 90/60 мм рт ст.; ЧСС = 120 уд в мин.; ЧД = 20 в мин.; SpO2 = 97 %; темп. = 36,0 С.

Оказанная помощь. Установлен ПВК. Sol. Tranexami 750 мг + Sol. Natrii chloridi 0,9%-15 ml в/в; Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в; ингаляция кислородно-воздушной смесью аппаратом КРИ-1 10 л/мин. После проведенной терапии состояние тяжелое. ШКГ 11 баллов. АД = 120/80 мм рт ст.; ЧСС = 100 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 98 %.

Медэвакуация на на носилках. Во время и после транспортировки состояние тяжелое. ШКГ 11 баллов. АД = 120/80 мм рт ст.; ЧСС = 100 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 98 %.