Карта вызова 194: Колото-резаная рана бедра, геморрагический шок, ЭМД, асистолия

Мужчина 45 лет. Прибытие бригады 23:58.

Жалобы: Не предъявляет.

Анамнез: Со слов сожительницы, сегодня около получаса назад мужчина получил удар ножом в среднюю треть правого бедра. Из раны фонтаном изливалась кровь, был наложен импровизированный жгут, вызвана СМП. Прибыв на место, бригада СМП не смогла войти в квартиру, так как дверь была заперта, а сожительница не могла найти ключи. Дверь была вскрыта сотрудниками МЧС. Мужчина сегодня употреблял алкоголь. Хронических заболеваний, со слов сожительницы, у мужчины нет. Аллергологический анамнез - нет данных. Обстоятельства травмы сожительница умалчивает. На месте сотрудники полиции.

Объективно: Мужчина лежит на спине на диване. Покрывало пропитано кровью, рядом с диваном на полу лужа крови. Состояние крайне тяжелое. Сознание 4 балла по шк. Глазго (E1, V2, M1). Зрачки широкие, фотореакция сохранена. Кожа бледная, влажная. Дыхание выслуживается, ЧД 8 в минуту, тоны сердца глухие, пульс на сонной артерии не определяется, АД не определяется. В средней трети правого бедра с медиальной стороны зияет рана с ровными краями, длиной примерно 3 см, дно раны - мышечная ткань, кровотечения нет. Через две минуты самостоятельного дыхания нет, зрачки широкие D=S, без фотореакции. Тоны сердца не выслушиваются, пульс на сонной артерии не определяется.

Диагноз: Колото-резаная рана правого бедра, геморрагический шок 3 степени, агональное состояние. Клиническая смерть (00:00). Реанимация. Констатация смерти (00:30).

Оказанная помощь:

00:00 Больной перемещен на пол. Вызов реанимационной бригады (бригада в данный момент находится на другом вызове).

00:00 ЗСМ с частотой 100 в минуту; прием Сафара; санация дыхательных путей; установка орофарингеального воздуховода; ИВЛ дыхательным мешком.

00:00 ЭКГ: идеовентрикулярный ритм с ЧСС 25 в минуту, электро-механическая диссоциация.

00:00 ЗСМ:ИВЛ - 30:2 в течение 5 минут. Попытки катетеризации кубитальных вен и наружной яремной вены (три попытки) - безуспешны.

00:00 Попытка интубации трахеи - безуспешна.

00:01 Пункция бугристости большеберцовой кости с помощью внутрикостного пистолета.

00:01 Sol.Adrenalini 0,1% - 1 ml внутрикостно; инфузия Sol. Polyglucini 400 ml внутрикостно струйно.

00:05 Оценка ритма: асистолия.

00:05 Sol. Adrenalini 0,1% - 1 ml внутрикостно;

00:05 ЗСМ:ИВЛ - 30:2 в течение 5 минут.

Далее повторение циклов: регистрация ЭКГ - введение Адреналина - ЗМС, ИВЛ (4-5 минут)

...

00:30 По ЭКГ - асистолия. Реанимационные мероприятия признаны неэффективными, в связи с появлением абсолютных признаков смерти (симптом Белоглазова). Констатирована биологическая смерть (00:30).

Карта вызова 191: ИБС. ОКС с подъемом ST. Клиническая смерть. Реанимация.

Женщина 67 лет. 

Жалобы на сильные боли жгучего характера в левой половине грудной клетки (ВАШ 10 баллов) с иррадиацией в левую руку; слабость, потливость, чувство нехватки воздуха. 

Анамнез. Плохо в течение недели. К врачу не обращалась. Боли при небольшой физической нагрузке и в покое, купируются нитроглицериномо. Сегодня ночью боли усилились, самостоятельно приняла нитроглицерин в виде спрея три дозы, на время боли уменьшились, но появилась потливость и головокружение.

В анамнезе сахарный диабет 2 типа на таблетках, гипертоническая болезнь, привычное АД 200/100 мм. ИБС, ожирение 3 степени. Аллергии на лекарства нет. 

 АД 130/80 мм, ЧСС 85 в мин., ЧД 20 в мин., сатурация 93%. 

ЭКГ. Ритм синусовый, резкое отклонение ЭОС вправо (синдром QIII SI), неполная блокада правой ножки п. Гиса, элевация ST в грудных отведениях.

Ds. ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом ST.

Бригадой СМП осуществлен венозный доступ, введено: Sol. Morphini 10 мг/мл дробно в/в, Sol. Heparini 4000 ЕД в/в. Внутрь: Tab. Acidi acetylsalicylici 0,25 мг, Tab. "Brilinta" 180 мг. 

Состояние ухудшилось. АД 80/40, ЧСС 120, ЧД 30, сатурация 75%. Подключена система с физраствором и допамином, начата инфузия со скоростью 7 мкг/кг/мин (850 мкг*мин). Вскоре произошла потеря сознания, клиническая смерть. Начаты реанимационные мероприятия (компрессии грудной клетки + ИВЛ с подключением кислорода), в течение которых вводился Адреналин.

Карта вызова, протокол реанимационных мероприятий 173. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Клиническая смерть. Реанимация. Констатация смерти.

Жалобы не предъявляет, продуктивному контакту не доступна в связи с терминальным состоянием. Со слов дочери, мать почувствовала себя плохо около двух часов назад, была сильная слабость, подумала, что резко снизился уровень глюкозы в крови, но глюкометрию сделать не смогла, дочь вызвала СМП. Непосредственно перед прибытием бригады СМП мать потеряла сознание и перестала дышать.

Около двух суток назад нарушился ритм - приступ мерцательной аритмии. Вызывали СМП, был введен в/в метопролол, приступ не купировался. Болеет сахарным диабетом 2 типа, инсулиннезависимым, гипертонической болезнью, ИБС с пароксизмами фибрилляции предсердий.

Аллергологический анамнез не отягощен. 

Общее состояние: терминальное. Сознание: кома, ШКГ 3. Кожные покровы: сухие, теплые на ощупь, бледно-серые, с мраморностью. Лимфоузлы: не увеличены. Сыпь: нет. Слизистые оболочки: бледно-серые. Поведение: не контактна. Речь: отсутствует. Зрачки: широкие, D=S, фотореакции нет. Нистагм: нет данных. Менингеальные симптомы: нет. Очаговые симптомы: нет данных.

Носовое дыхание: отсутствует. Отделяемое из носовых ходов: нет. Зев: нет данных . Миндалины: нет данных. ЧДД: 0. Одышка: нет. Перкуторный звук: нет данных. Аускультативное дыхание: отсутствует. Хрипы: нет. Шум трения плевры: нет. Кашель, мокрота: нет данных. 

Сердечные сокращения: отсутствуют.  Тоны сердца: не выслущиваются. Шум: нет. Пульс: не определяется. Дефицит пульса: нет данных. Шум трения перикарда: нет. Привычное АД: не известно. Максимальное АД: не известно. АД: не определяется. 

Язык: сухой, обложен желтоватым налетом. Живот: округлый, мягкий; болезненность нет данных. Положительные симптомы...: нет данных. Печень: не пальпируется. Печеночная тупость: сохранена. Селезенка: не пальпируется. Диспепсия: тошнота, рвота - нет данных. Стул: нет данных. 

Почки: не пальпируются. Мочеиспускание: нет данных. Симптом поколачивания: нет данных. Диурез: нет данных. Месячные: нет данных. 

Дополнительные данные, локальный статус: лежит поперек кровати на правом боку.

Температура: примерно 36,0. Сатурация: не определяется. ЧСС: 0. 

ЭКГ: 12.07. Идеовентрикулярный ритм. ЭКГ после терапии: 12.47 асистолия.

Диагноз. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Клиническая смерть. Реанимация. Констатация смерти (12.49). Код МКБ: i46.1.

Информированное добровольное согласие: Из-за тяжести состояния больной решение об оказании помощи принято мною самостоятельно. (Врач/ фельдшер Сидоров). 

Оказанная помощь. Установлена картина клинической смерти в 12.00.

Эффект оказания медицинской помощи: ухудшение.

ПРОТОКОЛ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

К карте вызова N 123 от 01.02.2020 11 ч 50 мин. (Время доезда 12:00).

ФИО Иванова Лидия Ивановна, 1934 г.р. Бригада в составе фельдшера Сидорова В. В. и Петрова С. А. 

Клиническая смерть констатирована в 12 часов 00 минут: остановка сердечной деятельности и дыхания, отсутствует реакция на внешние раздражители, не пальпируется пульс на сонный артериях,  нет дыхательных движений.

► Незамедлительно в 12 часов 00 минут начата сердечно-легочная реанимация после придания реанимационного положения (на полу, на твердой ровной поверхности, в салоне санитарного транспорта):

► Компрессии грудной клетки (КГК) с частотой 100-120 в минуту.

► Санация ВДП, восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ мешком Амбу через воздуховод в соотношении 30:2 в синхронном режиме с КГК.

► Подключение монитора дефибриллятора / электрокардиографа.

► Контроль оценки ритма по монитору: асистолия / мелковолновая фибрилляция желудочков / электромеханическая диссоциация.

► Во время СЛР установлена ларингеальная трубка / ларингеальная маска / интубационная трубка, предварительно смазанная Катаджелем. Далее: ИВЛ с частотой 10 в минуту, дыхательных объёмом 400-600 мл (6-7 мл/кг) 100% О2 в асинхронном режиме с НМС. (Проведена / не проведена).

► Во время СЛР осуществлен доступ для введения препаратов: внутривенный (в центральную / периферический вену) / внутрикостный доступ.

► Фармакологическое обеспечение реанимации.

(Каждые пять минут повторяется цикл: введение адреналина - СЛР - контроль).

Время  каждые  5 мин	Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1%-1 ml + Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в струйно	Сердечно-легочная реанимация	Контроль (время через 2 мин)	По монитору ДФР/ на ЭКГ
12:05	Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1%-1 ml+ Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в струйно	КГК+ИВЛ или (НМС+ИВЛ)	12:07	Идеовентрику-лярный ритм
12:10	Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1%-1 ml+ Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в струйно	КГК+ИВЛ	12:12	Идеовентрику-лярный ритм
12:15	Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1%-1 ml+ Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в струйно	КГК+ИВЛ	12:17	Асистолия
12:20	Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1%-1 ml+ Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в струйно	КГК+ИВЛ	12:22	Асистолия
12:25	Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1%-1 ml+ Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в струйно	КГК+ИВЛ	12:27	Асистолия
12:30	Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1%-1 ml+ Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в струйно	КГК+ИВЛ	12:32	Асистолия
12:35	-	КГК+ИВЛ	12: 47	Асистолия

*КГК = компрессии грудной клетки. НМС = непрямой массаж сердца

Сердечно-легочная реанимация проводилась в течение 47 минут, прекращена в связи с неэффективностью применения полного комплекса мероприятий, направленного на поддержание жизни.

Констатирована биологическая смерть Ивановой Л. И. 1934 г. р. в 12 часов 49 минут.

Кожные покровы бледно-серого цвета, пятна гипостаза на коже низлежащих частей туловища и конечностей (есть / нет). Зрачки широкие, отсутствует реакция на свет, корнеальные рефлексы не вызываются. Симптом Белоглазова (положительный / отрицательный), на ЭКГ - асистолия.

Протокол установления смерти оставлен дочери.

Врач ___

Фельдшер: Сидоров В. В.  Фельдшер: Петров С. А.

Карта вызова 1: Фибрилляция желудочков

Мужчина 60 лет.

Жалобы: Не предъявляет.

Анамнез: Со слов окружающих, примерно 5-6 минут назад мужчина внезапно упал в аптеке без сознания, посинел, захрапел. Сразу же была вызвана СМП, одним из очевидцев до приезда СМП проводился закрытый массаж сердца. Анамнез не известен. Аллергологический анамнез не известен.

Объективно: Состояние крайне тяжелое. Сознание 3 балла по шкале Глазго. Кожа бледная с мраморным оттенком, влажная, дыхание не выслушивается (дыхание самостоятельное, ЧД = 3-4 в минуту), пульс на крупных артериях не определяется. Зрачки широкие, без фотореакции, анизокории нет. Абсолютные признаки смерти не выявляются.

Диагноз: Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Фибрилляция желудочков. Реанимационные мероприятия. Постреанимационный период (00 час. 30 мин.).

Вариант: Констатация смерти (00 час.30 мин.)

Оказанная помощь:

1) 00 час. 00 минут вызов на себя реанимационной бригады, начало ЗМС с частотой 100 в мин., прием Сафара; санация дыхательных путей, воздуховод. ИВЛ дыхательным мешком со 100% кислородом.

2) 00 час. 00 мин. кардиомониторинг: крупноволновая фибрилляция желудочков.

3) 00 час. 00 мин. Дефибрилляция 360 Дж монофазным аппаратом (200 Дж бифазным аппаратом); ЗМС:ИВЛ - 30:2 в течение 2 минут.

4) 00 час. 00 мин. По жизненным показаниям под прямой ларингоскопией с первой (второй, но не более трех) попытки интубация трахеи изогнутым (прямым) клинком ЭТТ №8.

При аускультации в трех точках дыхание проводится в оба легких. Герметизация манжетой. Фиксация трубки. При аускультативном контроле в пяти точках дыхание проводится в оба легких. Санация трахеи аспиратором (при необходимости с указанием объема и характера аспирата).

Вариант: (Попытка интубации безуспешна).

5) 00 час 01 мин. ИВЛ через ЭТТ - аппаратом: О₂ = 100%, дыхательный объем = 6-7 мл/кг, ЧД = 10 в мин

Вариант: ИВЛ мешком Амбу с подачей 100% О₂ от ингалятора.

6) 00 час. 01 мин. ЗМС с частотой 100 в минуту, независимо от ИВЛ (без интубации - ЗМС:ИВЛ - 30:2).

7) 00 час. 02 мин. Оценка сердечного ритма: продолжается фибрилляция желудочков.

8) 00 час. 02 мин. Дефибрилляция 360 Дж монофазным аппаратом (200 Дж бифазным аппаратом). ЗМС:ИВЛ - 30:2. в течение 2 минут.

9) 00 час. 04 мин. Катетеризация кубитальной вены периферическим в/в катетером на игле, размером G18 с (или другой размер) подключением раствора; без прерывания ЗМС.

10) 00 час. 04 мин. Оценка  ритма: продолжается ФЖ.

11) 00 час. 04 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации - ЗМС:ИВЛ - 30:2) в течение 2 минут.

12) 00 час. 04 мин. Sol. Adrenalini 0,1% - 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% - 20 ml в/в быстро.

13) 00 час. 04 мин. Sol. Amiodaroni 5% - 6 ml или Sol. Lidocaini 2% - 6 ml (доза 1,5 мг/кг) в/в болюсом

14) 00 час. 06 мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.

15) 00 час. 06 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации - ЗМС:ИВЛ - 30:2) в течение 2 минут.

16) 00 час. 08 мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.

17) 00 час. 08 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации - ЗМС:ИВЛ - 30:2) в течение 2 минут.

18) 00 час. 08 мин. Sol. Adrenalini 0,1% - 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% - 20 ml в/в быстро.

19) 00 час. 10 мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.

20) 00 час. 10 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации - ЗМС:ИВЛ - 30:2) в течение 2 минут.

21) 00 час. 10 мин. Sol. Magnesii sulfatis 25% - 10 ml (2,5 г), Sol. Natrii chloridi 0,9% - 20 ml в/в.

22) 00 час. 12 мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.

23) 00 час. 12 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации - ЗМС:ИВЛ - 30:2) в течение 2 минут.

24) 00 час. 14 мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.

25) 00 час. 14 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации - ЗМС:ИВЛ - 30:2) в течение 2 минут.

26) 00 час. 14 мин. Sol. Adrenalini 0,1% - 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% - 20 ml в/в быстро.

Далее 00 час. 16 мин. повторение пунктов 22 - 26).

00 час. -- мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.

00 час. -- мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации - ЗМС:ИВЛ - 30:2) в течение 2 мин.

00 час. -- мин. На ЭКГ - асистолия (дальнейшие действия по алгоритму "Асистолия")

Вариант: на ЭКГ синусовый ритм с ЧСС = ... в минуту, частота спонтанного дыхания = ... в минуту, АД = ... рт ст., пульс на сонной артерии четко определим - ... в мин.

Продолжены постреанимационные мероприятия.

Передан бригаде реанимации в ... час. ... мин.

(По материалам Национального руководства по СМП "Геотар-Медиа" 2015 г.)

-----------------------------

Аббревиатуры: АД - артериальное давление; Дж - Джоуль; ЗМС - закрытый массаж сердца; ИВЛ - искусственная вентиляция легких; ФЖ - фибрилляция желудочков;  ЧД - частота дыхания; ЧСС - частота сердечных сокращений; ЭМД - электромеханическая диссоциация; ЭТТ - эндотрахеальная трубка; G18 - размер катетера 18 гейдж.