678. Обструкция желчных протоков при ЗНО

 Чаще всего причиной обструкции желчных протоков являются первичные опухоли поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, желчных протоков и печени, а также метастазы в печень и в печеночные лимфоузлы. Источники метастазов - рак желудка, рак толстой кишки, рак молочной железы, рак легкого.
Клинические проявления. Темная моча (цвет пива), обесцвеченный кал (серой окраски), повышенная температура тела, пожелтение кожи, слизистых, склер (механическая желтуха), кожный зуд, снижение массы тела. Болевой синдром для обструкции желчных путей не характерен.
Помощь. Sol. Drotaverini 2%-2 ml в/м или в/в или Sol. Platyphyllini 0,2% - 1-2 ml п/к, в/м. 

Карта вызова 362: Желтуха неясного генеза

Жалобы. Слабость ,быстрая утомляемость.

Анамнез. Данные в ЕМИАС- отсутствуют ,нарушения речи не отмечал. Ухудшение состояния в течении трех недель ,слабость, утомляемость, потеря аппетита. Две недели назад пожелтели кожные покровы и глаза. Сегодня собрался в поликлинику, но не смог дойти из за слабости. Вызвал СМП. Хронические заболевания: ИБС, ГБ 3 ст, ХИГМ, ДЭП. Эпидемиологический анамнез: в эндемических и эпизоотических очагах в течении трех лет не был, контакт с лихорадящими инфекционными больными и лицами, прибывшими из эндемических и эпизоотических очагов, отрицает. Употребление недоброкачественных продуктов питания, необработанного молока или воды, домашних колбас или консервов отрицает, место питания дома, редко на улице продуктами, купленными в магазине , на рынке . Укусы насекомыми или животными отрицает. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Жена делает инъекции внутримышечно мексидол (по назначению врача). Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Больной регулярно наблюдается поликлиникой, назначенные препараты аторвастатин, лозартан, нифидепин принимает регулярно. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

Объективно. Состояние средней степени тяжести. Сознание 15 баллов по ШКГ. Кожа сухая, желтушная, склеры иктеричные. Гиперемия зева. ЧД 17 в мин, ЧСС 88 в мин, АД 130/80 мм (привычное АД 140/80 мм).

Язык сухой, влажный, обложен: чистый. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Живот форма: Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Скопление жидкости и газов не определяется. Живот доступен глубокой пальпации, безболезненный. Положительных симптомов Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя - нет. Перистальтика: выслушивается шум перистальтики кишечника. Печень:+2 -3 см. Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют. Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют. При осмотре области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (правое подреберье) в фазе вдоха, выпячивания его не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка в положении лежа на спине не определяется. Болезненности при пальпации нет. Рвоты нет Стул: последняя дефекация сегодня утром, стул оформлен, серый. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Визуально область почек не изменена, почки не пальпируются. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное преимущественно в дневное время суток моча цвета черного чая. Симптом поколачивания: отрицателен с обеих сторон.

Глюкоза крови 8.1. мм/л.(после чая). SpO2 99%. ЭКГ – ритм синусовый ЧСС 88 в минуту. ЭОС отклонена влево, Т положительный, ST на изолинии, архивных ЭКГ нет.

Ds. Желтуха неясного генеза. R17

Оказанная помощь. Больной доставлен в инф.отделение, осмотрен в приемном отделении врачом-инфекционистом ... совместно с врачом-хирургом ..., данных за инфекционное заболевание нет, поставлен диагноз «Механическая желтуха». Медэвакуация в ГКБ ... Во время транспортировки больной ,фиксирован ремнями безопасности, состояние во время медицинской эвакуации и при сдаче больного в приемное отделение средней степени тяжести, АД – 130/80 мм.рт.ст, , ЧДД – 18 в мин, ЧСС- 88 в мин. SpO2 - 98%. Ps – 88 в мин.

Карта вызова 335: Острый холецистит. Механическая желтуха

Жалобы. Интенсивная, постоянная боль в правом подреберье, ноющего характера, с иррадиацией в правое плечо, лопатку; тошнота, двукратная рвота желудочным содержимым, желтушность кожных покровов, кожный зуд, изменение цвета мочи.

Анамнез. Со слов, жалобы возникли сегодня 5 часов назад после приёма жирной пищи. Самостоятельно из лекарств ничего не принимал. Эпиданамнез: выезды за пределы РФ, в эндемичные зоны, контакт с инфекционными больными, употребление в пищу недоброкачественной и плохо приготовленной продуктов – отрицает.

Объективно. Состояние средней тяжести. Температура 36,6 С. Кожа сухая, желтушная, склеры иктеричные. ЧСС 80 в мин. ЧД 16 в мин. АД 120/80 мм.

Язык сухой, обложен белым налетом. Живот округлый, симметричный, мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Симптомы Ортнера, Мерфи, Курвуазье положительные. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча цвета пива. Стул оформленный серой окраски.

Ds. Острый холецистит. Механическая желтуха. К81.0

Оказанная помощь. Катетеризация кубительной вены слева (G 18). 

Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 250 ml в/венно капельно. 

Sol. Drotaverini 40 mg в/м. 

Sol. Metoclopramidi 10 mg + Sol. Nartii Chloridi 0,9 % - 10 ml в/в.

Состояние средней тяжести, болевой синдром купирован, тошноты нет, АД 120/80 мм.рт.ст, ЧСС – 77 в мин., ЧДД - 16 в мин.

Медэвакуация больного в стационар. Состояние при транспортировке и по прибытии в стационар – стабильное, средней тяжести, АД 120/80 мм.рт.ст, ЧСС – 77 в мин., ЧДД - 16 в мин.

299. Механическая желтуха - Icterus obstructivus

R17 Неуточненная желтуха

Механическая (подпеченочная) желтуха - обтурация внепеченочных желчных протоков, препятствие току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку (камни, опухоль поджелудочной железы, печени, общего желчного протока, желчного пузыря, большого дуоденального сосочка, паразиты, рубцовые изменения, атрезия или гипоплазия желчных путей). Наиболее частые причины - желчнокаменная болезнь, новообразованиях гепато-панкреатодуоденальной зоны (опухоль головки поджелудочной железы и первичная гепатокарцинома),  увеличение л/узлов в воротах печени (метастазы), а также острый панкреатит.

Симптомы. Приступообразная боль в правом подреберье или верхней половине живота, иррадиирующая в области правой лопатки и плеча.

Зуд кожи возникает задолго до появления других симптомов, может быть упорным (следы расчесов на коже). 

Диспепсия (рвота, тошнота, понос), снижение аппетита, похудание. Возможно повышение температуры тела. 

Болезненность при пальпации области желчного пузыря.

При обтурации ниже впадения пузырного протока в общий желчный проток может выявляться увеличение желчного пузыря (симптом Курвуазье). Цвет мочи темный, кал - обесцвечен (серого цвета). 

Для механической желтухи характерны высокая гипербилирубинемия преимущественно за счет связанного билирубина, значительная повышенная активность щелочной фосфатазы, при длительной обтурации - повышенная активность аминотрансфераз, диспротеинемия. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, наблюдается билирубинурия. При полной обтурации желчных путей дуоденальное содержимое обесцвечено. 

ПОМОЩЬ:

Дротаверин 40 мг в/м

Тактика Медэвакуация в хирургическое отделение (предварительная консультация инфекциониста: исключение вирусного гепатита)