Лихорадка — это типовой патологический процесс, характеризующийся активной задержкой тепла в организме вследствие смещения не более высокий уровень «установочной точки» центра теплорегуляции при действии пирогенных факторов.
Это защитно-приспособительная реакция, которая создаёт неблагоприятные условия для размножения патогенов и усиливает иммунный ответ.
Этапы патогенеза
1. Действие первичных пирогенов. Это чужеродные вещества, которые запускают лихорадку. Они бывают:
а) экзогенные (инфекционные): компоненты бактерий (например, липополисахариды у грамположительных бактерий и липотейхоевые кислоты у грамотрицательных бактерий), токсины стафилококков, стрептококков, вирусы, грибки.
б) экзогенные (неинфекционные) факторы:
- продукты распада некротизированных тканей (например, инфаркт миокарда);
- асептическое воспаление (при панкреатите, подагре, тромбофлебите и др. заболеваниях);
- асептическая травма тканей (после хирургических операций);
- внутренние кровоизлияния;
- гемолиз эритроцитов;
- переливания крови, введение вакцин, сывороток и других жидкостей, содержащих белок;
- иммунные комплексы, остатки системы комплемента.
Сами по себе первичные пирогены не могут напрямую изменить температуру тела — они лишь запускают процесс.
2. Образование вторичных пирогенов. Под влиянием первичных пирогенов в клетках организма (фагоцитах, эндотелиоцитах, клетках микроглии, лимфоцитах) начинают синтезироваться эндогенные пирогены. К ним относятся провоспалительные цитокины: интерлейкин-1 (ИЛ-1), интерлейкин-6 (ИЛ-6), фактор некроза опухоли (ФНО-альфа), а также некоторые интерфероны.
3. Действие вторичных пирогенов на центр терморегуляции. Эндогенные пирогены воздействуют на термочувствительные нейроны преоптической области гипоталамуса. Через активацию фермента фосфолипаза А2 происходит расщепление фосфолипидов нейрональных мембран с образованием арахидоновой кислоты. Из нее с участием циклооксигеназы (ЦОГ) образуются простагландины (PGE1 и PGE2). Эти вещества действуют на нейроны центра терморегуляции, повышают активность аденилатциклазы. Это приводит к повышенному образованию из АТФ циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который активирует протеинкиназу. Протеинкиназа фосфорилирует белки, это приводит к изменению метаболизма термочувствительных нейронов. Изменяются пороги чувствительности «холодовых» и «тепловых» нейронов к температурным влияниям и смещает «установочную точку» температуры на более высокий уровень. В результате повышения чувствительности холодовых рецепторов и снижения чувствительности тепловых рецепторов нормальная температура тела начинает восприниматься как пониженная, и включаются механизмы, направленные на её повышение. Активация симпато-адреналовой системы приводит к снижению теплоотдачи и повышению теплопродукции.
«Установочная точка» - это механизм, локализующийся в нейронах преоптической области гипоталамуса и регулирующий пределы колебания температуры «ядра» тела.
4. Перестройка механизмов терморегуляции. Гипоталамус - основной орган терморегуляции. После смещения «установочной точки» организм начинает активно достигать новой, более высокой температуры. Это происходит за счёт двух процессов.
Снижение теплоотдачи. Главные органы, регулирующие теплоотдачу - это кожа и сосуды кожи (расширение сосудов кожи, потоотделение, излучение, конвекция, кондукция) и легкие (нагревание выдыхаемого воздуха и его увлажнение: при выдохе испаряется влага, которая насыщает воздух в дыхательных путях, на испарение 1 мл воды затрачивается 2,4 кДж энергии). При лихорадке периферические сосуды сужаются (кожа и слизистые становятся бледными и холодными на ощупь), уменьшается потоотделение.
Усиление теплопродукции. Основные органы, участвующие в теплопродукции: печень и скелетные мышцы. Включается сократительный термогенез — непроизвольная мышечная дрожь (озноб). Также активируется несократительный термогенез: усиливаются окислительные процессы в тканях, может усиливаться липолиз (распад жиров) под влиянием гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Особенности терморегуляции у детей
У новорожденных теплообразование осуществляется за счет усиления окислительных процессов в бурой жировой ткани (комочки Биша), находящейся в межлопаточной области, в области средостения, аорты и крупных сосудов, в брюшной полости, за грудинов, вокруг почек и надпочечников.
У новорожденных и детей раннего возраста усилен процесс теплоотдачи вследствие большой удельной поверхности тела и недостаточно выраженной подкожной жировой клетчатки, поэтому у них теплоотдача преобладает над теплопродукцией. У детей сложнее увеличить теплопродукцию при охлаждении.
Циркадные ритмы регуляции температуры формируются к 2-3 годам.
Способность к развитию лихорадки выявляется на вторые сутки после рождения, но она выражена слабее, чем у детей старшего возраста.
Высокий риск лихорадки у недоношенных детей, родившихся при осложненных родах, у ранее проходивших антибактериальную терапию.
Изменение обмена веществ при лихорадке
Повышение температуры на 1 градус приводит к повышению потребности в кислороде на 10-13%, к учащению пульса на 8-10 ударов в минуту, к повышению АД.
Снижение температуры сопровождается снижением АД.
Повышение распада жиров и образования кетонов (гиперлипидемия, кетонемия).
Повышение расщепления белков (протеолиза) (гиперазотемия, отрицательный азотистый баланс), нарушение переваривания и усвоения белков.
Усиление гликогенолиза (расщепления гликогена) в печени.
Водно-солевой обмен. В стадию стояния температуры: изоосмолярная гипергидратация (в клетки поступает вода под действием альдостерона). В стадию снижения температуры: гиперосмолярная гипогидратация (из клетки вода выходит в межклеточную жидкость).
Стадии лихорадки. Процесс проходит три последовательные стадии:
Стадия повышения температуры (stadium incrementum). Действие симпато-адреналовой системы. Температура быстро растёт. Человек ощущает озноб, появляется гусиная кожа, кожа бледнеет и становится холодной.
Стадия стояния температуры на повышенном уровне (stadium fastigium). Повышение активности рецепторов преоптической зоны гипоталамуса и внутренних органов. Действие парасимпатической нервной системы. Теплопродукция равна теплоотдаче. Температура достигает пика и удерживается на этом уровне. Кожа краснеет, дыхание учащается, человек чувствует жар. Головная боль, жажда, сухость во рту, учащение ЧСС, спутанность сознания.
Стадия снижения температуры (stadium decrementum). Снижается количество пирогенов и простагландинов. Механизмы терморегуляции нормализуются. установочная точка гипоталамуса возвращается к норме. Организм начинает активно отдавать избыточное тепло: расширяются сосуды кожи, усиливается потоотделение. Появляется слабость, тошнота, потливость. Снижается АД, пульс становится частым с малым наполнением.
Критическое снижение температуры (в течение 1-2 часов) может привести к коллапсу.
Литическое снижение - более плавное. в течение нескольких суток.
Виды температур
Гиперпиретическая >41 С;
Высокая 39-40,9 С;
Фебрильная 38-38,9 С;
Субфебрильная 37-37,9 С.
Виды лихорадок (по варианту температурной кривой)
1) Перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка – резкий подъем температуры до 39-40 градусов и резким снижением до нормальных или субнормальных цифр, с чередованием 1-3 суток лихорадки с малыми перепадами, затем вновь резкое повышение (при малярии, остром гепатите).
2) Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка. Температура 37-39 С, с суточными колебаниями температуры более до 2 градусов и более. (при гнойной инфекции, туберкулезе, очаговой пневмонии, вирусных инфекциях, ревматоидном артрите, брюшном тифе 3 стадии).
3) Истощающая (гектическая) лихорадка. Большие суточные колебания (более 3 градусов), резкие спады и подъемы. (При сепсисе и тяжелых формах туберкулеза).
4) Волнообразная лихорадка с чередованием периодов постоянной или ремиттирующей лихорадки с периодами нормальной температуры (при хр. бруцеллезе, лимфогранулематозе).
5) Постоянная лихорадка. Температура 39-40 С, разница между утренней и вечерней температурой не более 1 градуса. При сыпном и брюшном тифе, при вирусной инфекции, а также крупозной пневмонии.
6) Возвратная лихорадка. Резкое повышение температуры до высоких цифр, лихорадка держится несколько дней, далее температура снижается до нормы, через несколько дней приступ повторяется. Может быть до 5 таких повторов. (При спирохетозах, возвратном тифе).
7) Извращенная лихорадка. Утренняя температура выше вечерней. (При туберкулезе, затяжном сепсисе).
8) Неправильная лихорадка. Суточные колебания могут быть разными, длительность не определяется, нет закономерностей. (При ревматизме, пневмонии, дизентерии, гриппе).
Биологическое значение
Защитно-приспособительное значение
1) угнетение размножения многих патогенов (бактерий, вирусов), усиление образования интерферона;
2) активация иммунных реакций: усиление фагоцитоза макрофагов и нейтрофилов, цитотоксических реакций NK-клеток, пролиферации Т- и В-лимфоцитов;
3) стимуляция синтеза белков острой фазы воспаления в печени (фибриноген, С-реактивный белок и др.);
4) способствует снижению уровня железа, цинка и меди в крови, что также тормозит рост микроорганизмов.
Патогенное значение
Ухудшение общего состояния (недомогание, жар, головная боль). Тахикардия и скачки АД, а также коллапс при резком снижении температуры. Расстройство ЦНС (бред; судороги у детей в возрасте от 5 месяцев до 5 лет). При температуре выше 40 градусов снижается фагоцитоз и активность лимфоцитов. У беременных нарушается развитие плода. Появление риска обезвоживания.
Лечение лихорадки
1) Постельный, полупостельный режим. Доступ свежего воздуха. Ребенка не укутывать.
2) Углеводистая пища, обильное питье (на 0,5-1 литр больше суточной нормы).
3) Воздействие на пирогенные факторы (некротизированная ткань, опухоль, абсцесс, применение антибиотиков, противовирусных препаратов).
4) Применение НПВС (блокада ЦОГ).
5) Применение кортикостероидов (блокада фосфолипазы А2).
6) Симптоматическое лечение.
