Карта вызова: Трепетание предсердий, тахиформа.

 Мужчина 88 лет.

Приступ сердцебиения в течение часа. Страдает ИБС, имеется постоянное нарушение ритма по типу мерцательной аритмии, ХСН, пастозность кожи стоп и голеней. Перенес инфаркт миокарда двадцать лет назад. За полчаса до приезда СМП принял бисопролол 5 мг. 

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 180 в мин. АД 130/100 мм. Сатурация 96%.



Ds. ИБС. Трепетание предсердий, перманентная форма, тахисистолический вариант.

Помощь. Sol. Amiodaroni 150 mg в/в медленно на 5% р-ре глюкозы. Через 30 минут - без эффекта. Медэвакуация. В процессе транспортировки вводилось капельно 150 мг амиодарона в 250 мл 5% р-ра глюкозы. Через 10 минут после начала медэвакуации ритм уредился до 80 в минуту.

Карта вызова: ОКС без подъема ST.

 Мужчина 42 года.

Жалуется на жгучую сильную боль за грудиной, ВАШ 8-9 баллов, чувство нехватки воздуха. Боль без иррадиации, волнообразная, то немного затихает, то опять усиливается, в течение 3 часов. Принимал самостоятельно капотен. Связывает появление боли с повышением АД. 

Вчера была стрессовая ситуация, похороны. Употреблял алкоголь. Страдает ГБ, ИБС, стенокардией (примерно год назад был госпитализирован в кардиологическое отделение с нестабильной стенокардией, сделана коронарография), со слов, имеется увеличение сердца. Помимо этого, страдает коксартрозом, подагрой, хроническим гастритом.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, акроцианоза нет, сухие. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс напряжен. ЧСС 90 в минуту. АД 150/120 мм. Живот мягкий и безболезненный. Пальпация грудной клетки безболезненна. Пульсоксиметрия 98%. ЭКГ:



Ds. ИБС. Острый коронарный синдром без подъема ST. Артериальная гипертензия 3 степени.

Помощь. Sol. "Nitrospray" 0,4 mg 2 дозы трансбуккально. Tab. "Brilinta" 90 mg N2 внутрь, Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,25 внутрь, внутривенный катетер установлен в левую кубитальную вену. Sol. Phentanyli 50 mcg/ml - 2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в дробно. Sol. Heparini 4000 ЕД + Sol.Natrii chloridi 0,9% - 10 ml  в/в.

После введения первой порции фентанила отмечает значительное уменьшение болей, перемещение боли в левую половину грудной клетки, уменьшение чувства нехватки воздуха, появление сильного головокружения и тошноты. После полного введения препарата боль полностью купировалась, остается головокружение и тошнота. От введения метоклопрамида отказался.

Транспортировка на носилках. Во время медэвакуации ингаляция 50% кислорода, минутный объем 12 литров, мониторирование ЧСС, ЧД, АД. Доставлен в стационар через 65 минут после первого контакта.

ЭКГ: ОКС с подъемом ST. Ранние желудочковые ЭС.

Пациент мужчина 66 лет.


 

Карта вызова: ИБС. ПИКС. ХСН 2Б III ФК

 Мужчина 56 лет. 

Жалобы на одышку инспираторного характера в течение месяца после перенесенного ОКС и стентирования полтора месяца назад. Приступы удушья в основном случаются по ночам, спит полусидя. Имеется ограничение физической нагрузки - при передвижении по дому появляется одышка. Отмечает увеличение объема ног и веса. Наблюдается участковым врачом. Получает лечение, в том числе Брилинта (в качестве побочного эффекта возможна одышка). В последние десять дней отмечает ухудшение состояния. 

Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы сухие, физиологической окраски. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 25 в минуту. ЧСС 89 в мин. АД 150/100 мм (привычное - 120/70 мм.). Печень увеличена 1-2 см. Сатурация 96%. Визуально небольшая отечность нижних конечностей. Набухание яремных вен в положении лежа.

ЭКГ: синусовый ритм, признаки постинфарктного кардиосклероза по передней стенке левого желудочка. 

Оценка по шкале Макреева: одышка при нагрузке - 1, изменение веса - 1, удушье по ночам - 2, шейные вены набухшие в положении лежа - 1, хрипов в легких нет - 0, увеличение печени до 5 см - 1, ритма галопа нет - 0, пастозность нижних конечностей - 1, АД выше 120 мм - 0. Всего 7 баллов (III ФК).

Ds. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность 2Б, III ФК.

Оказанная помощь. Sol. Furosemidi 1% - 2 ml  в/в.

Медэвакуация в терапевтическое отделение.

Карта вызова: АВ-блокада 3 степени

Мужчина 60 лет. Жалобы на общую слабость, нехватку воздуха.
Плохо в течение сегодняшнего дня, примерно 6 часов. Нарушения сознания и судорог не было.
В анамнезе гепатит С, наркотическая зависимость.
 

Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 110/80 мм. ЧСС 26 в минуту. ЧД 20. Сатурацию определить не удалось.
ЭКГ: Синусовый ритм. АВ-блокада. Идеовентрикулярный ритм.

Ds. ИБС. Атриовентрикулярная блокада 3 степени.

Пункция периферической вены технически затруднена, 3 попытки. В/в катетер установлен в наружную яремную вену. Sol. Atropini 0,1% - 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в; Sol. Euphyllini 2,4%-10 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в. После введения эуфиллина ухудшение в виде появления кратковременных болей в груди и головокружения. ЧСС 33 в минуту. Вызвана на себя врачебная бригада для медэвакуации и проведения чрезкожной электрокардиостимуляции.

Карта вызова: Постинъекционный абсцесс левого бедра

 Мужчина 70 лет. Жалобы не предъявляет из-за нарушения речи после перенесенного инсульта.

Со слов родственника, в течение недели у мужчины повышена температура тела, имеется отечность и боль в месте инъекций. Инъекции дротаверина выполняются на дому по назначению врача (якобы для уменьшения болевых ощущений в конечностях после инсульта) ежедневно длительное время родственником пациента. В 2009 году перенес инсульт, около двух лет назад после, вероятно, повторного инсульта перестал вставать. Постоянно находится в лежачем положении. От коронавируса не прививался. Получает лечение, назначенное участковым врачом. Последний раз осматривался врачом около месяца назад.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное, с нарушением речи. Обращенную речь понимает. Положение пассивное. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски. Сухие на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 26 в минуту. ЧСС 100 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 120/70. Зев не гиперемирован, розовой окраски, налетов нет. Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Стул, со слов ежедневно в подгузник. Мочеиспускание также в подгузник, моча светло-желтой окраски. Нарушение чувствительности и парез правых конечностей по центральному типу. Температура 38,5 С.

Status localis. В верхней трети левого бедра по наружной поверхности на коже имеются множественные точечные корочки (следы от инъекций). Бедро увеличено в объеме по сравнению с правым, выявляется отечность и флюктуация в месте сделанных инъекций примерно 10х10 см, болезненность при пальпации, кожа в этом месте горячая на ощупь. 

Ds. Постинъекционный абсцесс левого бедра.

Sol. Ketoroli 30 mg/ml - 1 ml внутримышечно. Транспортировка в стационар на носилках (отд. гнойной хирургии).

Карта вызова: Неустойчивая тахикардия с широкими комплексами QRS. Фибрилляция предсердий неопределенной давности.

 Мужчина 53 года. Жалобы на тяжесть в голове, озноб, тошноту, сердцебиение. 

В течение предыдущей недели употреблял алкоголь. Последний раз употреблял более 12 часов назад. Сегодня утром появились вышеуказанные симптомы. Со слов жены, утром муж лежал на улице, возле подъезда дома, очевидно после судорожного припадка, об этом сообщили соседи. Не дожидаясь приезда СМП, жена увела мужа домой. СМП повторно жена вызвала уже из дома. 

Имеется зависимость от алкоголя. Обычно запои случаются в последнее время один-два раза в месяц. На фоне абстиненции ранее случались приступы эпилепсии. Ранее отмечалось повышенное АД. К врачу не обращался. Нарушения ритма сердца не было.

Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы гиперемированы, сухие. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. ЧСС 200 в минуту. Пульс неравномерный, аритмичный, напряженный. АД 210/120 в минуту. Живот мягкий и безболезненный. Тремор рук. Очаговых неврологических симптомов нет. Температура 36,7 С. Сатурация 98%. St. localis. В лобной области слева имеется ссадина и ушиб мягких тканей.

На ЭКГ фибрилляция предсердий, неустойчивый эпизод тахикардии с широкими комплексами.

Ds. ИБС. Фибрилляция предсердий неопределенной давности с неустойчивой желудочковой тахикардией. Артериальная гипертензия 3 степени. Алкогольный абстинентный синдром. Ушиб лобной области.

Оказанная помощь. Sol. "Metocor" 1 mg/ml - 5 ml в/в; Sol. "Asparcam" 10 ml в/в; Tab. Captoprili 50 mg внутрь. Отказ от транспортировки в больницу. Актив в поликлинику.

Карта вызова: Безнадзорный

 Ребенок 3 лет.

Жалобы: На момент осмотра жалоб нет.

Анамнез:  СМП вызвали сотрудники полиции, так как ребенка забрали из неблагополучной семьи (мать была в алкогольном опьянении) для осмотра и транспортировки в ОДКБ как безнадзорного. Нет данных о наличии хронических заболеваниях, эпид. и аллергологический  анамнез не известны. 

ОБЪЕКТИВНО: 

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

ШКГ (шкала ком Глазго): 15 баллов.

Положение: активное.

Кожные покровы: сухие, физиологической окраски.

Сыпь: нет.

Зев: бледно-розовый.

Отеки: нет.

Температура: 36,6 С.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧД: 26 в мин.

Одышка, патологическое дыхание: нет.

Аускультация: везикулярное во всех отделах с двух сторон.

Хрипы: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: легочный по всем отделам с двух сторон.

Кашель: нет, мокрота: нет.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 140, ритмичный.

Наполнение: удовлетворительное.

ЧСС: 110.

Дефицит пульса: нет.

АД: 90 /60 мм.

Привычное АД: не известно.

Максимальное АД: не известно.

Тоны сердца: звучные.

Шум: нет.

Шум трения перикарда: нет.

Акцент тона: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Живот, форма, напряжение: симметричный, мягкий, доступен глубокой пальпации.

Симптомы (Щеткина и др): не выявлены.

Перистальтика: выслушивается во всех отделах.

Печень: по краю реберной дуги.

Селезенка: не увеличена.

Рвота: нет.

Стул: нет данных.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранен.

Чувствительность: не нарушена.

Речь: внятная.

Зрачки: OD=OS, обычные.

Фотореакция: живая.

Нистагм: нет.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: нет.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: уверенно, без промахивания с двух сторон.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: дизурии нет, моча соломенно-желтой окраски.

Почки: не пальпируются.

Симптом поколачивания: отрицательный.

Status localis: Видимых повреждений кожи не обнаружено.

Данные инструментальных исследований: Sp02 = 98%.

ОКАЗАННАЯ ПОМОЩЬ: В оказании СМП не нуждается. Примерный  вес пациента 12 кг.

Доставлен в ОДКБ по направлению ОВД. Транспортировка без отрицательной динамики. АД 90/60 мм, ЧСС 110 в мин, ЧД 26 в мин.

Карта вызова: Фолликулярная ангина

 

Ребенок 4 лет.

Жалобы: Со слов матери на повышение температуры тела до 39,9 градусов, насморк.

Анамнез: Ребенок болен в течение суток, когда появились слизистые выделения из носа и повышение температуры, боли в горле при глотании. Связывают заболевание с переохлаждением. Самостоятельно ничем не лечились. Ночью температура повысилась до 39,9 С, вызвали СМП. Хронические заболевания мать у ребенка отрицает. Ребенок от первой беременности, на сроке гестации 37 недель, естественные роды, без осложнений. По Апгар 9 баллов. Рост 51 см, вес 3000 гр. Привит по возрасту. Аллергологический анамнез не отягощен. За пределы РФ в течение 4 лет не выезжал. Укусов насекомых, животных не было. Контактов с больными ОРВИ, гемотрансфузий и других мед. вмешательств не было.

ОБЪЕКТИВНО: 

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

ШКГ (шкала ком Глазго): 15 баллов.

Положение: активное.

Кожные покровы: сухие, физиологической окраски.

Сыпь: нет.

Зев: гиперемирован.

Отеки: нет.

Температура: 39,9 С.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧД: 36 в мин.

Одышка, патологическое дыхание: нет.

Аускультация: пуэрильное во всех отделах с двух сторон.

Хрипы: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: легочный по всем отделам с двух сторон.

Кашель: нет, мокрота: нет.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 140, ритмичный.

Наполнение: удовлетворительное.

ЧСС: 140.

Дефицит пульса: нет.

АД: 90 /50 мм.

Привычное АД: не известно.

Максимальное АД: не известно.

Тоны сердца: звучные.

Шум: нет.

Шум трения перикарда: нет.

Акцент тона: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Живот, форма, напряжение: симметричный, мягкий, доступен глубокой пальпации.

Симптомы (Щеткина и др): не выявлены.

Перистальтика: выслушивается во всех отделах.

Печень: по краю реберной дуги.

Селезенка: не увеличена.

Рвота: нет.

Стул: оформлен, коричневый, 2 раза в сутки.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранен.

Чувствительность: не нарушена.

Речь: внятная.

Зрачки: OD=OS, обычные.

Фотореакция: живая.

Нистагм: нет.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: нет.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: уверенно, без промахивания с двух сторон.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: дизурии нет, моча соломенно-желтой окраски.

Почки: не пальпируются.

Симптом поколачивания: отрицательный.

Status localis: Из обоих носовых ходов прозрачные слизистые выделения. Небные миндалины гиперемированы, увеличены до второй степени с гнойными фолликулами.

Данные инструментальных исследований: Sp02 = 98%.

ОКАЗАННАЯ ПОМОЩЬ: Примерный вес пациента 16 кг.

Sol. Analgini 500 mg/ml – 0,4 ml в/м.

Физические методы охлаждения. После терапии состояние средней тяжести, АД 90/50 мм, ЧСС, пульс = 120 в мин. ЧДД 30, темп. 38,2.

Оставлен на месте, актив в поликлинику.

Артериальная гипертензия у детей

 

Гипертонический криз – это внезапное резкое повышение артериального давления (как правило, выше уровня, соответствующего артериальной гипертензии II степени), сопровождающееся ухудшением состояния ребенка. Гипертонические кризы могут развиться у детей и подростков с первичной артериальной гипертензией вследствие пропуска/отказа от приема антигипертензивных препаратов или на фоне острой и хронической стрессовой ситуации. У детей дошкольного и младшего школьного возраста гипертонические кризы чаще возникают при симптоматической артериальной гипертензии (острый гломерулонефрит, диффузные заболевания соединительной ткани, реноваскулярная патология, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы и др.).

 

Клиническая картина гипертонического криза неспецифична, особенно у детей младше 6 лет, и характеризуется внезапным ухудшением общего состояния, подъемом систолического и/или диастолического артериального давления, как правило, более чем на 30 мм рт.ст. превышающим значения 95-го перцентиля для соответствующего возраста, пола и длины тела.

 

Для подростков с эссенциальной артериальной гипертензией более характерны неосложненные гипертонический кризы. Они протекают по типу симпатико-адреналового пароксизма с бурной вегетативной симптоматикой. У пациента возможны головная боль, головокружение, тошнота, рвота, озноб, бледность или гиперемия лица, ощущение страха, нарушение зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек).

 

При осложненном гипертоническом кризе могут возникнуть застойная сердечная недостаточность, острое повреждение почек. В тяжелых случаях может развиться гипертоническая энцефалопатия: тяжелая гипертензия в сочетании с головной болью, нарушением психического статуса, судорогами или расстройствами зрения при наличии обратимых отклонений на магнитно-резонансной томограмме головного мозга.

 

Если пациент не имеет гипертонического анамнеза и/или находится в тяжелом состоянии, должно быть проведено минимально необходимое клинико-инструментальное обследование для выявления повреждения органов-мишеней и определения предположительной этиологии артериальной гипертензии, а также противопоказаний к немедленному снижению артериального давления (черепно-мозговые травмы, инсульт, объемные образования мозга). Необходимо помнить, что причиной гипертонического криза у подростков может быть прием наркотических и сильнодействующих веществ (кокаина, амфетамина, псевдоэфедрина и т.д.), что требует проведения соответствующих тестов.


ПОМОЩЬ

Препараты, применяемые для снижения АД:

Нифедипин – эффективный препарат для купирования неосложненного гипертонического криза. Ингибирует вход ионов кальция в клетки гладких мышц сосудистой стенки, уменьшает их способность к сокращению. Препарат применяется сублингвально или перорально в дозе 0,25 мг/кг. Эффект развивается на 6-й минуте, достигая максимума к 60–90-й минуте

Каптоприл – ингибитор АПФ короткого действия. Назначаемая перорально разовая доза составляет 0,1–0,2 мг/кг, начало действия через 10–20 мин.

Пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) назначается внутрь по 10–20 мг. Терапевтический эффект развивается через 30–45 мин, продолжительность действия 6 ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, атриовентрикулярная блокада. Противопоказания: атриовентрикулярная блокада II–III степени, синоатриальная блокада.

Седативная терапия является вспомогательным компонентом лечения неосложненного гипертонического криза, возникшего на фоне экстремальных стрессовых ситуаций. 

Диазепам применяется внутрь по 5 мг или внутримышечно в растворе по 1–2 мл. Можно также назначать ноотропный препарат седативного, противотревожного действия – γ-амино-β-фенил-масляной кислоты гидрохлорид (фенибут) 0,25 мг, валокордин 15–20 кап.

 

Леонтьева И.В., Балыкова Л.А., Кудашова А.В. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 15.09.2020

Карта вызова: Кома неясной этиологии, клиническая смерть, реанимация, без эффекта

 

Жалобы: Не предъявляет в виду тяжести состояния.

Анамнез: Со слов медицинской сестры, вызвавшей бригаду СМП, пациент пришел на работу и в 08.35 обратился за медицинской помощью: пожаловался на плохое самочувствие (слабость, тяжесть в груди, потливость). Мужчина был уложен на диван, вызвана СМП. Вскоре пациент потерял сознание. Анамнез жизни не известен. При прибытии бригады пациент находился в коме,  была снята ЭКГ (фибрилляция предсердий, полная блокада ЛНПГ), сделана глюкометрия и пульсоксиметрия (в пределах нормы). Была проведена катетеризация периферической вены, начата инфузия физ. раствора натрия хлорида 250 мл, выполнена санация ВДП, установлена ларингеальная маска. Во время установки ларингеальной маски в 09.05 произошла остановка дыхания, на ЭКГ – идеовентрикулярный ритм без пульса. Диагностирована клиническая смерть. Незамедлительно начат комплекс СЛР: КГК, ИВЛ, в/в введение адреналина. Вызвана бригада АиР на себя. В 09:13 на ЭКГ-мониторе была зафиксирована асистолия.

ОБЪЕКТИВНО: 

Общее состояние: терминальное.

Сознание: клиническая смерть.

ШКГ (шкала ком Глазго): 3 балла.

Положение: пассивное.

Кожные покровы: __.

Сыпь: __

Зев: __.

Отеки: __.

Температура: 36,5 С.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧД: 10 (ИВЛ).

Одышка, патологическое дыхание: __

Аускультация: дыхание проводится равномерно с двух сторон.

Хрипы: __.

Крепитация: __.

Шум трения плевры: __.

Перкуторный звук: __.

Кашель, мокрота: __.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: не определяется.

Наполнение: __.

ЧСС: не определяется.

Дефицит пульса: __.

АД: не определяется.

Привычное АД: __.

Максимальное АД: __.

Тоны сердца: __.

Шум: __.

Шум трения перикарда: __.

Акцент тона: __.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: __.

Живот, форма, напряжение: __

Симптомы (Щеткина и др): __.

Перистальтика: __.

Печень: __.

Селезенка: __.

Рвота: __.

Стул: __.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: __.

Контакт: __.

Чувствительность: __.

Речь: __.

Зрачки: OD=OS, широкие.

Фотореакция: отсутствует.

Нистагм: __.

Асимметрия лица: __.

Менингеальные симптомы: __.

Очаговые симптомы: __.

Координаторные пробы: __.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: __.

Почки: __.

Симптом поколачивания: __.

Status localis: __.

Данные инструментальных исследований: __.

ОКАЗАННАЯ ПОМОЩЬ: Примерный вес пациента 70 кг. По прибытию на место вызова врачебной бригадой N201 в 09:20 продолжены реанимационные мероприятия (см. протокол СЛР).

В 09:43 реанимационные мероприятия прекращены ввиду их неэффективности (стойкая асистолия в течение 30 минут). Кожные покровы бледные. Сознание, спонтанное дыхание, пульс на сонных артериях отсутствуют. Тоны сердца не выслушиваются, АД не определяется. Зрачки широкие, на свет не реагируют. Корнеальных рефлексов нет. Симптом Белоглазова положительный. Тотальная атония, арефлексия. Видимых повреждений при наружном осмотре не выявлено. ЭКГ-мониторинг – асистолия. В 09:43 констатирована биологическая смерть.