Шкала моторного дефицита Лос Анджелес (LAMS)

Асимметрия лица: нет - 0; есть - 1.

Удержание рук: норма - 0; опускается вниз - 1; быстро падает - 2.

Сжимание в кисти: сила не снижена - 0; снижение силы - 1; нет движений в кисти - 2.

Полученные баллы суммируются. При угнетении сознания до сопора и комы баллы по LAMS не начисляются. 

Одышка при ЗНО

Причины

1.    Непосредственное действие опухоли (обструкция дыхательных путей, ателектаз, поражение паренхимы легких, поражение диафрагмального нерва, опухолевый лимфангит, либо синдром верхней полой вены).

2.    Непрямое воздействие опухоли (пневмония, анемия, плевральный выпот, ТЭЛА, пневмоторакс). Возможно также присоединение кардиальной патологии (застойная сердечная недостаточность, перикардит либо выпот в полости перикарда). Локализация опухоли в брюшной полости также может быть причиной одышки – в случае значительного объема асцитической жидкости либо гепатомегалии (за счет высокого стояния диафрагмы). Генерализованная мышечная слабость, обусловленная кахексией, также может усиливать одышку.

3.    Побочные эффекты лечения (пульмониты и фиброз легких) могут быть следствием как лучевой, так и химиотерапии. Химиотерапия антрациклинами может быть причиной застойной сердечной недостаточности. Состояние после пульмонэктомии или резекции легкого.

4.    Психологические причины. Одышка – субъективный симптом, и страх, депрессия, астенизация могут значительно усиливать симптоматику.

В плане обследования необходимы: физикальное исследование, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови, в ряде случаев – эхокардиография, исследование функции внешнего дыхания и др. Выраженность одышки может быть определена при помощи визуальной аналогово шкалы (аналогично выраженности болевого синдрома).

Лечение

Нефармакологические воздействия включают использование переносных вентиляторов, поддержание более прохладной температуры в помещении. При клинических показаниях рекомендуется также искусственная вентиляция легких и кислородная терапия при гипоксии.

Фармакологические воздействия включают опиаты и бензодиазепины, скополамин, атропин, гиосциамин и гликопирролат – все это средства для уменьшения избыточных выделений, связанных с одышкой. Скополамин можно назначать подкожно или наклейками; врач должен иметь в виду, что действие скополамина в наклейках наступает примерно через 12 часов, что не подходит для пациентов с надвигающейся смертью. Бензодиазепины могут назначаться при приступах страха смерти, их можно применять для лечения одышки, когда все другие варианты не дали результата; однако следует отметить, что положительный эффект бензодиазепинов на дыхание пациентов с распространенным раком невелик. По мере уменьшения предполагаемой продолжительности жизни снижается роль искусственной вентиляции легких и увеличивается роль опиатов, бензодиазепинов, гликопирролата и скополамина.

Собственно симптоматическое лечение включает в себя ингаляции кислорода, лекарственное лечение и консультирование пациента и родственников (в первую очередь по вопросам ухода и немедикаментозных мероприятий).

Ингаляции кислорода позволяют добиться выраженного эффекта у пациентов с гипоксемией, осуществляются через назальный катетер (объем кислорода 2-6 литров в минуту, либо при помощи маски до достижения сатурации более 90%.

Лекарственное лечение

Опиоиды. Отмечается, что морфий и его производные позволяют добиться выраженного симптоматического эффекта у пациентов с распространенным раком, при этом в большинстве случаев удается избежать угнетения дыхания. Начальная доза морфина – 5-10 мг внутрь или 2,5-5 мг подкожно каждые 4 часа с дополнительными введениями при приступах усиления одышки. В случаях, когда одышка возникает у пациента, уже принимающего опиоиды по поводу болевого синдрома, рекомендуется увеличение дозы на 50%.

Бензодиазепины. Эффективны в случаях, когда одышка сопровождается (или провоцируется) приступами страха. Следует учитывать возникновение «порочного круга» - страх усиливает одышку, одышка, в свою очередь, усиливает страх. Лоразепам – 0,5-1 мг перорально каждые 4 часа при необходимости). Диазепам, 2,5-5 мг до трех раз в день. В терминальном состоянии может быть необходима более высокая доза. 

Кортикостероиды. Эффективны при одышке у большинства пациентов с онкологической патологией, однако необходимо помнить о негативном влиянии кортикостероидов на мышечную силу, включая силу диафрагмальной мускулатуры – речь идет о пациентах с кахексией и мышечной слабостью. Рекомендуется дексаметазон, 8-12 мг один раз в день (при парентеральном назначении требуется увеличение дозы) или преднизолон – 40-60 мг/сут внутрь.

При повышенной секреции: скополамин, 0,4 мг подкожно каждые 4 часа при необходимости; накладки по 1,5 мг, 1-6 накладок каждые 3 дня; 1% раствор атропина 1-2 капли под язык каждые 4 часа при необходимости.

Рекомендации для пациента и его родственников.

В случаях, когда усиление одышки вызвано физической нагрузкой (например, прием ванны) целесообразно введение морфина за 30-40 минут до процедуры, либо использование кислородного пособия. Пациенту рекомендуется двигаться медленно и аккуратно, чтобы избежать усиления одышки.

Пациенту рекомендуется найти наиболее удобное положение (обычно сидячее). Следует открыть окна, чтобы обеспечить циркуляцию воздуха, использовать вентилятор, либо обмахивать пациента веером.

Если пациент подвержен приступам тревоги или паники с усилением одышки, следует объяснить, что одышка уменьшится, если дышать медленно. Показать, как можно замедлить дыхание, если на выдохе вытянуть губы в трубочку, как при свисте.

Целесообразно научить пациента диафрагмальному дыханию: одну руку нужно положить на грудь, а другую – на верхнюю часть живота, чтобы он ощущал движение вдыхаемого и выдыхаемого воздуха.

Требования к внешнему виду медицинского персонала

В медицине и здравоохранении действуют строгие Санитарные Правила и Нормы. Халатное и попустительское отношение к общей организации медицинских процессов чревато негативными последствиями для человеческих жизней и здоровья больших масс людей.

Базовым нормативным документом, регламентирующим требования к внешнему виду медицинского работника является СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" (с изменениями на 10 июня 2016 года) СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность";

Медицинский персонал постоянно контактирует с пациентами в каждом лечебном учреждении, он является эталоном чистоты и аккуратности. Внешний вид врача и среднего медперсонала должен быть идеальным. Еще Гиппократ особое значение отводил внешнему виду врача – он считал, что от манеры поведения и внешности врача во многом  зависит процесс исцеления пациента. Недопустимо, чтобы из-за внешнего вида страдал престиж профессии медработника.

Медицинская одежда  должна быть всегда чистой и отглаженной, соответствующей нормам (СанПиН) и  принятым в том или ином лечебном учреждении стандартам.

За пределы ЛПУ в спецодежде выходить запрещено.

Обувь ни в коем случае не должна создавать шума, а также должна быть практичной, удобной и легкообрабатываемой (в.т.ч. быть пригодной для дезинфекции).

В косметике и парфюмерии нужно соблюдать умеренность и скромность. Не позволительно, чтобы от медработника исходили какие-либо отталкивающие запахи – табака, еды, пота и т.д. Гигиена тела также должна быть на высоком уровне.

Особое внимание нужно уделять рукам, во-первых, чтобы не быть переносчиком каких-либо инфекционных агентов, во-вторых, дабы не оттолкнуть своей неопрятностью пациента. Ногти, даже вопреки всем модным тенденциям, должны быть короткими и ухоженными, без лака. СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность"; Раздел 12

Украшения (кольца, браслеты и др.) запрещены медицинским работникам к ношению в  рабочее время.

 

Десять правил общения с пациентом. Памятка для медработника.

1. Помните: для пациента каждый сотрудник – лицо медицинской организации. Создавайте позитивный имидж. Не говорите с пациентом о недостатках мед. организации, не рассказывайте об ошибках и неудачах.

2. Относитесь к пациенту так, как хотите, чтобы относились к вам. Выстраивайте общение в позитивном ключе, проявляйте уважение. Общайтесь дружелюбно, вежливо и уверенно. К взрослым посетителям обращайтесь на «вы».

3. Будьте внимательны к проблемам пациента. Старайтесь предугадать потребности, связанные с состоянием здоровья, давайте советы, как облегчить симптомы заболевания.

4. Обращайтесь: к нетерпеливым – терпеливо, стеснительным – заботливо, раздражительным – предупредительно, грубым – вежливо.

5. Если в работе с пациентом возникла проблема или накладка по вине другого сотрудника или подразделения, не комментируйте и никого не обвиняйте. Предложите конструктивное решение.

6. Не торопите пациента, не говорите, что у вас мало времени, не ссылайтесь на занятость и не заявляйте, что вашего внимания ожидают другие пациенты.

7. Начинайте общение с согласия: «Да, я вас понимаю», а не отрицания: «Нет, мы не можем». Избегайте ответа «нет». Лучше используйте формулировки «Да, но…» или «Согласен, хотя…».

8. Применяйте фразы: «Мы готовы вам помочь», «Я могу вас понять», «Жаль, что у вас сложилось такое впечатление…», «Мы можем предложить вам…», «Извините, это…», «К сожалению, …», «Мы ценим ваше время», «Мы не упустили что-то важное для вас?».

9. Не переносите на пациента свое плохое настроение, недовольство личной жизнью, социальной или профессиональной деятельностью.

10. Не принимайте обидные слова и агрессию на свой счет. Воспринимайте гнев как болезнь, помогите пациенту справиться со стрессом, Не поддавайтесь на провокации. Нейтрализуйте напряженную ситуацию с помощью доброго слова, уместного юмора. Если ничего не помогает, возьмите тайм-аут.

Пароксизм фибрилляции предсердий < 48 часов. Восстановление ритма во время обслуживания вызова.

 Вызов к мужчине 70 лет. Жалобы на перебои в сердце. Плохо в течение 2 суток, примерно 30 часов. Вчера принимал сотагексал 40 мг, сегодня утром около 2 часов назад принял 80 мг сотагексала.  В анамнезе приступы мерцательной аритмии, сахарный диабет второго типа.

АД 160/90, ЧСС 90-110, ритм неправильный. ЭКГ.



Ds. ИБС. Пароксизм фибрилляции предсердий (< 48 часов).
Предложена транспортировка в стационар. Пациент начинает собираться в больницу, но замечает, что ритм восстановился.
Транспортировка в стационар отменена, назначен актив участкового врача.



Безрезультатный вызов 2

 Вызов с поводом: "мать не может попасть в квартиру, дверь которой изнутри заперта на щеколду, в квартире должны быть дети".

Со слов матери, которая встречает на улице "скорую помощь", сотрудников полиции и службу спасения, она вернулась с работы чуть позже того момента, когда муж должен уйти на рабочую смену, но не могла попасть в квартиру, где, по должны находиться двое детей: мальчики 17 и 11 лет.

Сотрудниками службы спасения вскрыта дверь, в квартире находится мальчик 11 лет, со слов которого, он крепко спал и не слышал, как мать стучала в дверь... Жалобы подросток не предъявляет, состояние удовлетворительное.

Острая интоксикация психоактивными веществами. Хроническая зависимость от алкоголя.

 Мужчина 64 года. Повод к вызову "парализовало".

Многоквартирный дом в небольшом поселке, расположенном за городом. 

Квартира заперта. Никто не открывает. Соседский подросток говорит, что здесь никто сейчас не живет. Приезжают из Москвы на лето. Звоним по указанному номеру телефона.

Приходит женщина, говорит, что заперла дверь на ключ. Мужчина там, внутри. (Она местный житель и за ним присматривает).

Внутри тошнотворный запах. Была мысль, что в квартире труп. На полу фекалии коричневого цвета полужидкие. На диване лежит полуголый мужчина, ноги все в фекалиях. Дышит.

На подергивание за плечо открывает глаза, ничего не говорит. В ответ на болевое раздражение при надавливании на грудину отталкивает рукой источник боли, открывает глаза, начинает что-то бессвязно говорить. Запаха алкоголя изо рта нет.

Мужчина с женой-москвичкой в разводе, проживает в квартире один. Со слов, "пьет почти всю жизнь". Последний раз выпивал позавчера. Запои продолжаются от нескольких недель до месяца.

На столе лежат блистры с несколькими отсутствующими таблетками карбамазепина и феназепама. Выясняется, что таблетки назначал нарколог в один из визитов, когда выводил мужчину из запоя.

Пациент отвечает на вопросы, ориентирован в месте, собственной личности, не может назвать точную дату, называет год. Очаговых неврологических признаков нет. (Зрачки одинаковые, нормальные, реакция на свет есть, девиации языка нет, сила в конечностях одинаковая, достаточная). Мужчина даже самостоятельно встает, передвигается мелкими шажками, Ходит неуверенно, пошатывается, говорит несвязно, жуткая дизартрия, ведет себя как пьяный. ЧСС 90 в мин. АД 110/70 мм. ЭКГ в норме. В легких дыхание везикулярное, ЧД 18 в мин. Живот мягкий, небольшая болезненность в эпигастрии.  

Ds. Острая интоксикация психоактивными веществами. Хроническая алкогольная интоксикация.

От предложенной госпитализации для исключения ОНМК отказался. Взята расписка. Актив участковому врачу.

Варикозная болезнь. Хроническая венозная недостаточность.

Этиология.

1. Наследственный фактор. 2. Ожирение. 3. Образ жизни. 4. Дисгормональные состояния (эстрогены, прогестерон и их аналоги снижают тонус венозной стенки). 5. Беременность (увеличеие ОЦК, сдавление забрюшинных вен беременной маткой, повышение внутрибрюшного давления во время родов).

Патогенез. Недостаточный отток крови от нижних конечностей, сердечная недостаточность.

Симптомы.

Отсутствие жалоб или жалобы на боли, тяжесть, утомляемость, ощущение отечности, наличие отеков к концу дня, зуд, жжение, мурашки, ночные судороги.

Объективно: Телеангиоэктазии и/или варикозное расширение внутрикожных (ретикулярных) вен (ретикулярный варикоз). Наличие варикозного расширения поверхностных вен (варикозные узлы) (> 3 мм в диаметре). Отечность конечности. Пигментация кожи коричневого или багрового цвета. Наличие экземы. Липодерматосклероз и белая атрофия. Наличие трофической язвы: открытая без отделяемого или с обильным серозным или гнойным отделяемым; зажившая трофическая язва.

ПОМОЩЬ:
Не требует лечения на догоспитальном этапе.

При наличии трофической язвы с мокнутием и обильным отделяемым, наличии некрозов и гнойном отделяемом: обработка раны 0,05% р-ром Хлоргексидина, асептическая повязка.

При температуре выше 38 С: Метамизол натрия 1000 мг в/м.

Тактика. Лечение амбулаторно. 

Медэвакуация: наличие некрозов, гнойного отделяемого из трофической язвы с повышением температуры тела.


Диагностика

Функциональные пробы (1. Проба Броди-Троянова-Тренделленбурга. 2. Проба Иванова. 3. Проба Дельбе-Пертеса. 4. Проба Мэйо-Пратта. 2. Пробы Шейниса. 3. Проба Фегана.). 

Инструментальные методы исследования: 1) Ультразвуковая допплерография 2) УЗАС с цветным картированием кровотока 3) Флебосцинтиграфия 4)Окклюзионная плетизмография 5) Прямая флеботонометрия 6) Рентгеноконтрастная флебография. 

Лечение

Хирургическое и консервативное (компрессионная и медикаментозная терапия).

Препараты:  

1. Флебопротекторы и венотоники (детралекс, антистакс, флебодиа 600, венарус, анавенол, эскузан, троксевазин). 

2. Тромбоцитарные дезагреганты (трентал, тиклид, плавикс).

3. Антигистаминные средства.

4. Местные кортикостероиды. 

5. НПВС.

6. Системные энзимы.

Местное применение лекарственных средств 

1. Венотоники: троксевазин-гель, эссавен-гель, мисвенгал, концентрин (эсцин), венорутон-гель. 

2. Противовоспалительные препараты: диклофенак-гель, индометацин, альгезал, репарил-гель.

3. Антикоагулянты: гепариновая мазь, гепароид, лиотон. 

4. Комбинированные препараты: индовазин. 

5. Препараты с гормональным компонентом: тридерм, флуцинар, целестодерм.

Карта вызова: Острый инфаркт миокарда. АВ-блокада 2 ст. Острая пневмония.

Мужчина 59 лет.

Жалобы. Боль давящего характера в нижней трети грудины и в эпигастрии без иррадиации, связаны с дыханием, усиливаются на вдохе. Боль характеризует по ВАШ в 6 баллов.

Анамнез. Боли появились более суток назад, вначале были нестерпимыми, принимал самостоятельно обезболивающие (Миг, Кеторол). Подобные боли впервые. Сегодня боли уменьшились. Жена вызвала скорую помощь вопреки желанию мужа, поскольку при измерении АД пульс был слишком редкий (40 в минуту).

Инсулиннезависимый сахарный диабет 2 типа в течение трех лет. Периодически повышается АД, гипотензивные средства постоянно не принимает. В ноябре прошлого года перенес пневмонию, коронавирус не выявлен. Через месяц после перенесенной пневмонии выявлен тромбоз глубоких вен правой нижней конечности, принимает по этому поводу в течение трех месяцев Продакса.

Объективно. АД = 130/90 мм (привычное АД = 130/80 мм); ЧСС = 52; пульс = 52; ЧД = 28; Сатурация = 91%; Температура = 37,7 С.

Нервная система. Сознание ясное. Менингеальных и очаговых неврологических симптомов нет.

Дыхательная система. Одышка смешанного характера. Влажные хрипы в задне-нижних сегментах с обеих сторон, больше справа. Хрипы на расстоянии не слышны.

Сердечно сосудистая система. Тоны приглушены, ритм правильный. Шумов и акцентов нет.

ЖКТ. Живот симметричный, округлый, мягкий при пальпации, небольшая болезненность в эпигастрии.

Мочеполовая система. Мочеиспускание свободное, безболезненное, достаточное количество мочи.

ЭКГ. Синусовый ритм, АВ-блокада 2 степени. Элевация сегмента ST и патологический зубец q во II, III, aVF; снижение сегмента ST в грудных отведениях.




Диагноз. Острый инфаркт миокарда нижней локализации. АВ-блокада 2 степени. Острая двусторонняя внебольничная пневмония?

Помощь. Sol. Nitrospray 1 ml sub linguam. Кубитальный катетер. Sol. Phentanyli 0,05%- 2 ml дробно in venam. Sol. Heparini 4000 in venam. Tab Acidi acetylsalicylici 300 mg per os. Tab. Brilinta 150 mg per os. Ингаляция кислорода.

Транспортировка на носилках. 

Диарея

Острая диарея - до 2-3 недель. Хроническая диарея - 3 недели и более.

1. Секреторная диарея. Выделение натрия и воды в просвет кишки. Причины: бактериальные токсины, вирусы, слабительные (сенна, касторовое масло, ревень, крушина), простейшие; различные вещества (жирные кислоты, секретин, вазоактивный пептид, простогландины, серотонин, кальцитонин). Безболезненная, обильная водянистая диарея без примесей. При нарушении всасывания желчных кислот или плохой сократительной функции желчного пузыря фекалии обычно приобретают ярко-желтую или зеленую окраску.

2. Гиперосмолярная диарея. Развивается при увеличении осмотического давления химуса. Непереносимость лактозы, синдром нарушенного всасывания, солевые слабительные, антациды, сорбитол. Стул обильный с содержанием большого количества остатков непереваренной пищи.

3. Гиперекссудативная диарея. Сброс электролитов и воды в просвет кишки через поврежденную слизистую, сопутствует экссудации белка в просвет кишки. Болезнь Крона, НЯК, туберкулез кишечника, злокачественные образования, нарушение кровоснабжения кишечника. Жидкий стул с примесью крови и гноя.

4. Гипер- и гипокинетическая диарея. Увеличение или замедление транзита кишечного содержимого. Неврогенная диарея, синдром раздраженного кишечника. Стул жидкий или кашицеобразный, необильный.

ЛЕКАРСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ДИАРЕЮ: 1. Слабительные, антациды, содержащие соли магния (маалокс, алмагель, коалгель и др.); 2. Антибиотики: линкосамиды (клиндамицин, линкомицин), ампициллин, цефалоспорины, доксициклин и др.; 3. Антиаритмические средства: хинидин, пропранолол; 4. Сульфаниламиды; 5. Дигиталис; 6. Лекарства, содержащие соли калия; 7. Искусственный сахар: сорбитол, маннитол; 8. Хенодеоксихолевая кислота; 9. Холестирамин; 10. Антикоагулянты.

ПЕРВИЧНАЯ СИНДРОМАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Тошнота и рвота. Рвота может быть однократной, повторной, многократной (рвота «полным ртом»), съеденной пищей, с примесью желчи, крови (алой или кофейной гущей). Предшествует ли рвоте тошнота, и если рвота приносит облегчение, то больше данных за гастрический генез. (Однако, при холере рвота возникает без тошноты.)

Диарея. Частота стула. Наличие ложных позывов, тенезм. Предшествуют ли боли акту дефекации. Объем испражнений (скудные или обильные). Характеристика стула (цвет, запах, консистенция, наличие примесей).

Острый гастроэнтерит характеризуется водянистой диареей, многократной рвотой, болями над пупком, боли при пальпации в эпигастрии и в пупочной области. В зависимости от количества испражнений и рвоты – выраженность обезвоживания.

Острый энтерит – ноющие боли по всему животу без преимущественной локализации. Урчание. Стул жидкий, каловый, 5–10 раз в сутки, обильный, зловонный, пенистый.

Инфекционные болезни: 1. Пищевые токсикоинфекции (Staphylococcus aureus, Clostridium perfringes, Baccilus cereus). 2. Вирусные диареи (Ротавирусы, вирус Норфолк). 3. Сальмонеллёз. 4. Холера.

Неинфекционные болезни: 1. Острый аппендицит; 2. Желчекаменная болезнь; 3. Острый коронарный синдром; 4. Острый панкреатит; 5. Лактазная недостаточность; 6. Отравлением грибами, солями тяжелых металлов, растительными ядами, ядовитыми моллюсками и рыбой, ядохимикатами, лекарствами; 7. Хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью; 8. Хронический алкоголизм с витаминной недостаточностью (пеллагра); 9. Целиакия (глютеновая энтеропатия).

Острый колит – спастические боли (схваткообразные), предшествуют акту дефекации, локализуются в подвздошных областях. Стул скудный, более 10 раз в сутки, с примесью слизи и крови. Ложные позывы, тенезмы.

Инфекционные болезни: 1. Острый шигеллез. 2. Амебная дизентерия. 3. Балантидиаз. 4. Кампилобактериоз. 5. Сальмонеллез. 6. Иерсиниоз.

Неинфекционные болезни: 1. Неспецифический язвенный колит (НЯК). 2. Болезнь Крона. 3. Рак прямой кишки. 4. Острый тромбоз брыжеечных сосудов. 5. Туберкулезный илеотифлит.

 

Ситуационная задача по неврологии 8 (головокружение)

Женщина 33 лет обратилась к врачу с жалобами на приступы головокружения, длящиеся около часа; перед кризом беспокоит шум в ухе, а после приступа отмечается преходящая тугоухость. При расспросе выяснилось, что подобные состояния были и раньше, но с течением времени острота слуха снизилась. 

1. В диагностический поиск должны быть включены все заболевания, кроме: а) опухоли мосто-мозжечкового угла; б) синдрома Меньера; в) мигрени г) врожденного сифилиса; д) инфекционного лабиринтита. 

2. Провокационными пробами на головокружение являются все, кроме: а) пробы Вальсальвы; б) пробы Нилена-Барани; в) пробы с нитроглицерином; г) ортостатической пробы; д) гипервентиляции в течение 3 минут. 

3. Для купирования приступа могут быть полезны: а) трамал; б) препараты альфа-липоевой кислоты; в) препараты L-ДОФА; г) скополамин; д) финлепсин.

ОТВЕТЫ

1. Все перечисленные заболевания способны вызывать головокружение, шум в голове или ушах. Только при мигрени практически не встречается снижения слуха. Правильный ответ В.

2. Проба Вальсальвы, усиливает головокружение, обусловленное краниовертебральными аномалиями (например, синдромом Арнольда-Киари) или перилимфатической фистулой, а также вызывает предобморочное состояние у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Пробу Нилена-Барани используют для диагностики позиционного головокружения. Пробу с гипервентиляцией используют для исключения аффективных расстройств как причины головокружения. Ортостатическая проба предназначена для уточнения роли дисбаланса вегетативной нервной системы в возникновении головокружения. В перечень провокационных проб не входит только проба с нитроглицерином. Правильный ответ В.

3. При приступе головокружения обычно используются вестибулолитики. Препараты трамал и финлепсин способны усилить головокружение. Правильный ответ Г.


Ситуационная задача по неврологии 7 (дрожание рук, головы)

Женщина 70 лет обратилась к врачу с жалобами на дрожание рук в покое, периодическое дрожание головы. При опросе пациентки выяснилось, что дрожание беспокоит ее уже 2 года, но усиления симптоматики не отмечается. Такое же дрожание рук и головы было у ее матери. Больная медикаментозного лечения не получала. Неврологический осмотр не выявил повышения мышечного тонуса и гипомимии, не было сальности кожных покровов, брадикинезии, а также указаний на поражение пирамидного тракта.

1. По-видимому, пациентка страдает: а) болезнью Паркинсона; б) эссенциальным тремором; в) прогрессирующим надъядерным параличом; г) психогенным тремором; д) ортостатическим тремором.

2. Постуральным тремором называется: а) дрожание, возникающее в какой-либо части тела, когда мышцы не находятся в состоянии произвольной активации; б) дрожание, амплитуда которого возрастает по мере приближения к конечной цели движения; в) тремор при произвольном сокращении мышц, направленном на поддержание определенной статической позиции как противодействие силе земного притяжения; г) высокочастотное дрожание ног, которое возникает только в положении стоя и исчезает, когда больной сидит, лежит или ходит; д) тремор, при котором отвлечение внимания больного приводит к уменьшению амплитуды дрожания.

3. В лечении тремора у этой больной эффективными окажутся: а) дофамин-содержащие препараты; б) М-холиноблокаторы; в) ноотропы; г) гормоны щитовидной железы; д) бета-адреноблокаторы.

ОТВЕТЫ

1. Для болезни Паркинсона характерны брадикинезия, брадилалия, паркинсоническая походка и ряд других феноменов. При прогрессирующем надъядерном параличе регистрируется парез взора вверх, двусторонний тремор покоя не встречается. Ортостатический тремор характеризуется дрожанием ног в положении стоя и исчезает, когда больной сидит, лежит или ходит. Правильный ответ Б.

2. Правильный ответ В.

3. М-холиноблокаторы и препараты L-ДОФА используются в лечении болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма. Ноотропы в терапии эссенциального тремора не эффективны. Назначение гормонов щитовидной железы может только усилить тремор. Одним из средств лечения эссенциального тремора являются бета-адреноблокаторы. Механизм их действия на ЭТ не известен. Правильный ответ Д. 

Ситуационная задача по неврологии 6 (длительные головные боли)

Женщина 47 лет обратилась к врачу с жалобами на головные боли, которые беспокоят ее в течение последних 3 месяцев. При дальнейшем расспросе выяснилось, что боли имеют давящий, стягивающий характер, интенсивность боли незначительная, возникновение боли не связано с физической нагрузкой. Кроме того, боль никогда не сопровождалась тошнотой или рвотой. 1. По-видимому, женщина страдает: а) мигренью; б) невралгией тройничного нерва; в) гипертонической болезнью; г) головной болью напряжения; д) синдромом внутричерепной гипертензии; 2. В лечении приступа боли первое место занимают: а) нестероидные противовоспалительные препараты; б) финлепсин; в) суматриптан; г) кофетамин; д) ингибиторы АПФ. 3. Головные боли такого типа чаще встречаются: а) у мужчин; б) у женщин; в) с одинаковой частотой и у мужчин, и у женщин.

ОТВЕТЫ

1. Описанная симптоматика соответствует клинике головной боли напряжения. Для невралгии тройничного нерва характерны пароксизмы боли другой локализации, длящиеся до 1-2 минут. Дебют мигрени приходится на молодой возраст, а сами боли возникают стереотипно в одной половине головы и носят обычно пульсирующий характер. Для синдрома внутричерепной гипертензии типичны распирающие головные боли, часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Правильный ответ Г.

2. Финлепсин используется при невралгии тройничного нерва, суматриптан и кофетамин необходимы в терапии мигрени. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора полезны при гипертонической болезни. В лечении приступа головной боли напряжения первое место занимают нестероидные противовоспалительные средства. Правильный ответ А.

3. Головная боль напряжения встречается у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. Предполагают, что связано с влиянием гормональных колебаний на генез ГБН. Правильный ответ Б.


Ситуационная задача по неврологии 5 (двоение в глазах, шаткая походка)

 Мужчина 27 лет обратился с жалобами на двоение в глазах, шаткость походки, слабость в ногах. Неврологическое обследование выявило горизонтальный нистагм, дисдиадохокинез, интенционное дрожание левой руки, атактическую походку и правостороннюю гемигиперрефлексию.

1. Необходимо исключить все, кроме: а) тромбоза пещеристого синуса; б) менингомиелита; в) абсцесса мозга; г) рассеянного склероза; д) платибазии.

2. Наиболее частым симптомом при этом заболевании является: а) гемианопсия; б) глухота; в) интенционный тремор и спастический парез; г) симптом Кернига; 9 д) титубация.

3. Для подтверждения диагноза применяется все, кроме: а) исследования глазного дна; б) МРТ; в) иммунологического исследования ликвора; г) прицельной рентгенографии турецкого седла; д) регистрации вызванных потенциалов.

ОТВЕТЫ

1. Все заболевания за исключением тромбоза пещеристого синуса могут имитировать симптоматику рассеянного склероза. Тромбоз пещеристого синуса манифестирует внезапно с интенсивной головной боли, высокой лихорадки, гомолатерального птоза, хемоза и лицевой боли. Правильный ответ А.

2. Наиболее частый симптом при этом заболевании, а речь идет о рассеянном склерозе, спастический парез и интенционный тремор. Гемианопсия и глухота при рассеянном склерозе встречаются редко, а титубация (дрожание рук, головы и туловища в покое) выявляется в тяжелых случаях. Симптом Кернига для рассеянного склероза не характерен. Правильный ответ В.

3. Для диагностики РС используют иммунологическое исследование ликвора (определяется повышение содержания IgG), метод регистрации биоэлектрической активности мозга в ответ на определенную стимуляцию (при РС отмечается увеличение латентности и изменение формы пиковых кривых, указывающих на повреждение соответствующей системы проводников). Наиболее информативным методом для выявления очагов демиелинизации является МРТ. Прицельная рентгенография турецкого седла для диагностики РС малопригодна. Правильный ответ Г.

Ситуационные задачи по неврологии 4 (судороги)

У 35-летнего мужчины после стресса случился генерализованный эпилептический припадок впервые в жизни. Год назад он перенес тяжелую черепно-мозговую травму (потеря сознания 2 часа, ретроградная амнезия 1 час), лечился в специализированном нейрохирургическом отделении.

1. У больного, вероятнее всего, имеется: а) идиопатическая локально обусловленная эпилепсия; б) височная эпилепсия; в) кожевниковский синдром; г) криптогенная локально обусловленная эпилепсия; д) генерализованная симптоматическая эпилепсия.

2. Вероятность развития припадков после ЧМТ составляет: а) 30%; б) 40%; в) 2-3%; г) 10%; д) 20%.
 
3. Симптоматическая эпилепсия после травмы чаще всего развивается в течение: а) первых часов после травмы; б) первых дней после травмы; в) 2 лет после травмы; г) 7 лет после травмы; д) 20 лет после травмы.

ОТВЕТЫ

1. Первые припадки при идиопатической эпилепсии возникают в возрасте 18-25 лет. Типичны указания на наличие эпиприпадков у родственников. Височная эпилепсия проявляется парциальными припадками в сочетании с вегетативными и/или психическими феноменами. Кожевниковский синдром характеризуется хорошо локализуемыми моторными парциальными эпиприпадками. Если причину эпилепсии выявить не удается, то она считается криптогенной. Правильный ответ Д.

2. Вероятность развития припадков после ЧМТ составляет 10%. 
Правильный ответ Г

3. Развитие припадков в первые часы или дни после травмы не всегда является предиктором развития симптоматической эпилепсии, в большинстве случаев она развивается в течение 2 лет после травмы. 
Правильный ответ В.

Ситуационная задача по неврологии 3 (судорожный припадок)

50-летний мужчина обратился к врачу с жалобами на приступ потери сознания, сопровождавшийся судорогами в конечностях. Со слов жены ее муж злоупотреблял алкоголем, но последний прием спиртного был 2 дня назад. Сам больной припадка не помнит, знает о нем со слов знакомых.

1. Наиболее вероятной причиной развившегося припадка является: а) истерия; б) гипокальциемия; в) никтурический обморок; г) лобная эпилепсия; д) припадок, развившийся вследствие токсического состояния.

2. Для исключения церебрального процесса (опухоли мозга, абсцесса) наиболее информативным исследованием является: а) общий анализ крови; б) исследование глазного дна; в) эхоэнцефалография; г) доплерография сосудов головного мозга; д) МРТ.

3. Курация такого пациента требует немедленного назначения: а) бензонал в суточной дозе 0,3 г; б) финлепсин в суточной дозе 2 г; в) назначение антиконвульсантов не требуется; г) цианокобаламина в суточной дозе 1000 гамм; д) нейролептиков.

ОТВЕТЫ

1.  Нередко припадки развиваются у больных алкоголизмом при внезапном прекращении приема алкоголя;90% таких припадков отмечается в первые 7- 48 часов абстиненции. Как правило, наблюдаются генерализованные тонико-клонические судороги. Чаще возникает серия из 2-6 припадков, после чего припадки обычно не возобновляются. Правильный ответ Д .

2. В современной неврологической практике наиболее актуальными методами нейровизуализации являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Методом выбора для исследования задней черепной ямки, ствола мозга, очагов демиелинизации ишемического и воспалительного происхождения, краниальных нервов и прилегающих к ним сосудов является МРТ. Эффективность КТ и МРТ в выявлении опухолей полушарий головного мозга одинакова. В целом МРТ имеет неоспоримые преимущества перед КТ; исключением служат только острая черепно-мозговая травма и кровоизлияния в полости черепа. Все другие перечисленные методы являются вспомогательными. Правильный ответ Д.

3. Возникновение припадков на фоне абстинентного синдрома обычно не требует назначения антиконвульсантов. Применение цианокобаламина не является правильной терапевтической тактикой, так как у алкоголиков энцефалопатия Вернике развивается на фоне недостаточности пиридоксина. Использование нейролептиков при отсутствии психотической симптоматики не показано из-за возможного риска снижения судорожного порога. Правильный ответ В.

Ситуационная задача по неврологии 2 (боль в пояснице, онемение пальца)

Мужчина в возрасте 42 лет обратился с жалобами на боли в пояснице с иррадиацией в правую ногу до 1 пальца стопы. Подобные жалобы были и ранее, но применение пироксикама быстро приводило к редукции боли. При неврологическом осмотре определяется снижение силы разгибателя большого пальца правой стопы, снижение болевой чувствительности большого пальца правой стопы. Пациент не мог стоять и ходить на пятках. В анализах крови и мочи без патологии.

1. Наиболее вероятной причиной является: а) облитерирующий эндартериит; б) тромбофлебит вен нижних конечностей; в) компрессия корешка L2; г) бруцеллезное поражение позвоночника; д) ничего из перечисленного.

2. Больному показано хирургическое лечение. а) правильно; б) не правильно.

3. Абсолютным показанием к хирургическому лечению является: а) молодой возраст пациента; б) частые обострения; в) отсутствие эффекта от использования анальгетиков и миорелаксантов в течение месяца; г) симптомы выпадения (отсутствие ахиллового рефлекса и болевой чувствительности в соответствующих дерматомах); д) ничего из перечисленного.

 ОТВЕТЫ

1. Неврологический осмотр свидетельствует о клинике компрессии корешка L5. При бруцеллезном поражении позвоночника обнаруживаются воспалительные изменения в картине крови. Патология артерий и вен сопровождается усилением боли при стоянии и ходьбе, для нее не характерна клиника изолированного поражения спинномозгового корешка. Правильный ответ Д.

2. Правильный ответ Б.

3. Абсолютным показанием к хирургическому лечению является острое сдавление конского хвоста или спинного мозга (нарушения сфинктеров, двусторонняя боль и парезы, особенно у больных с нестабильностью ПДС), абсолютным показанием является не вправляемая грыжа при полном ликвородинамическом блоке. Молодой возраст пациентов, отсутствие эффекта от анальгетиков и наличие симптомов выпадения не являются абсолютными показаниями для хирургического лечения. Правильный ответ Д.


Ситуационная задача в неврологии 1 (боль в пояснице)

У мужчины 56 лет появились жалобы на боли в пояснице. При неврологическом осмотре обнаружены анталгическая поза, гомологичный сколиоз, локальная болезненность при пальпации паравертебральных точек, напряжение длинных мышц спины, слабо выраженный симптом Ласега. Состояние было расценено как вертеброгенный болевой синдром на фоне поясничного остеохондроза. Применение нестероидных противовоспалительных средств и блокад с использованием анестетиков и стероидов было неэффективным. 

1. В первую очередь необходимо исключить: а) почечную колику; б) нефроптоз; в) болезнь Бехтерева; г) метастатическое поражение позвоночника; д) интрамедуллярную опухоль спинного мозга.

2. Динамическое исследование анализа крови обнаружило рост СОЭ до 45 мм в час. При выполнении КТ позвоночника обнаружены метастазы на уровне первого и второго поясничного позвонков. Первичная опухоль, скорее всего, локализована: а) в головном мозге; б) в печени; в) в желудке; г) в предстательной железе; д) в почке.

3. Больному показано проведение: а) радикальной хирургической операции; б) курса мануальной терапии; в) симптоматическое лечение; г) введение папаина в межпозвоночный диск.

ОТВЕТЫ

1. При почечной колике, помимо характерных симптомов (беспокойное поведение, иррадиация боли в наружные половые органы, дизурии) и типичного анамнеза, отмечается положительный симптом Пастернацкого и изменения в моче. Для нефроптоза характерна боль в животе, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Определяются положительный симптом Пастернацкого и изменения в моче. Болезнь Бехтерева обычно дебютирует в молодом возрасте, терапия гормонами и нестероидными противовоспалительными средствами бывает эффективна. Для интрамедуллярных опухолей типичны двигательные нарушения, чувствительные присоединяются гораздо позднее. Правильный ответ Г.

2. Чаще всего у мужчин метастазы в позвоночник дают опухоли предстательной железы. Правильный ответ Г.

3. При метастазах в позвоночник радикальной операции быть не может. Мануальная терапия противопоказана. Введение папаина в межпозвоночный диск бесполезно. Правильный ответ В.


Боль в ухе или ушах у детей

У грудных детей признаки боли в ухе или ушах: беспричинный плач, беспокойное поведение, нарушение сна, а также реакция при надавливании на козелок уха.

Рекомендации. Применение сосудосуживающих капель в нос не более 3 дней, которые снимают отёк в области евстахиевой трубы.

Системные НПВС: Парацетамол - до 60 мг/кг в сутки, разовая доза - 10-15 мг на килограмм на приём, в таблетках по 200, 500 мг, сироп 2,4 % раствор (5 мл /120 мг.), в суппозиториях по 60 мг до 3 раз (3 - 9 мес), до 4 раз/сут (9 мес - 2 г). Ибупрофен - до 30 мг/кг в сутки, разовая доза - 8-10 мг/кг на приём, детям с 12 лет - в таблетках, капсулах (по 200 мг), с 3 месяцев - суспензии, с 2 лет - в каплях для приема внутрь.

Местные топические препараты с выраженным обезболивающим действием: лидокаин + феназон в каплях во флаконах с капельницей по 15 мл, в тёплом виде 4 капли на турунду - в наружный слуховой проход 2-3 раза в сутки. Сухое тепло на ухо -  вата или шерстяной платок. Категорически запрещены согревающие компрессы и применение грелок.

Артериальная гипертония у детей

Гипертонический криз

Внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким повышением артериального давления. Гипертонические кризы чаще всего возникают при симптоматических артериальных гипертензиях (гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани, реноваскулярная патология, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы и др.). 

Клиника. Резкая головная боль. Головокружение. Нарушение зрения: пелена перед глазами, мелькание мушек. Тошнота, рвота, озноб. Бледность или гиперемия лица. Ощущение страха.

Основная цель: контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Вследствие опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется быстро снижать АД. Обычно снижение АД до нормального уровня осуществляется поэтапно:  в первые 6-12 часов  - на одну треть планируемого снижения, в течение первых суток - ещё на 1/3, в течение последующих 2-4 дней - полная нормализация АД. 

ПОМОЩЬ 

Нифедипин по 0,25 мг/кг субл. или внутрь. (Действие развивается на 6-й минуте, достигает максимума к 60-90-й минуте.)

Верапамил внутрь 40 мг, при неэффективности в/в медленно 0,1-0,2 мг/кг.

Фуросемид в/в 1 мг/кг.

Диазепам внутрь по 5 мг, в/м 0,5% - 1-2 мл.

Дозы гипотензивных препаратов.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Каптоприл с 6 лет - по 0,3-0,5 мг/кг в сутки в 2-3 приема.

Эналаприл с 6 лет - по 0,08 мг/кг в сутки в 1 прием. Максимальная доза - 40 мг/сут.

Фозиноприл с 6 лет - по 0,1 мг/кг в сутки в 1 прием. Максимальная доза - 40 мг/сут.

Лизиноприл с 6 лет - по 0,07 мг/кг в сутки в 1 прием. Максимальная доза - 40 мг/сут.

Рамиприл с 6 лет - по 2,5 мг/кг в сутки в 1 прием. Максимальная доза - 20 мг/сут.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов

Лозартан с 18 лет - по 0,75 мг/кг в сутки в 1 прием. Максимальная доза - 100 мг/сут.

Ирбесартан с 18 лет - по 75-150 мг/кг в сутки в 1 прием. Максимальная доза - 300 мг/сут.

Кандесартан с 18 лет - по 4 мг/кг в сутки в 1 прием. Максимальная доза - 32 мг/сут.

Бета-адреноблокаторы

Пропранолол с 12 лет - по 1 мг/кг в сутки в 2-3 приема. Максимальная доза - 640 мг/сут.

Метопролол с 18 лет - по 1-2 мг/кг в сутки в 2 приема. Максимальная доза - 200 мг/сут.

Атенолол с 18 лет - по 0,5-1 мг/кг в сутки в 1-2 приема. Максимальная доза - 100 мг/сут.

Бисопролол + гидрохлортиазид с 18 лет - по 2,5-6,5 мг/кг в сутки в 1 прием. Максимальная доза - 10,0-6,25 мг/сут.

Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов

Амлодипин с 6 лет - по 0,06 мг/кг в сутки в 1 прием. Максимальная доза - 10 мг/сут.

Фелодипин с 6 лет - по 2,5 мг в сутки в 1 приема. Максимальная доза - 10 мг/сут.

Нифедипин замедленного высвобождения с 6 лет - по 0,25-0,5 мг/кг в сутки в 1-2 приема. Максимальная доза - 120 мг/сут.

Тиазидные диуретики

Гидрохлортиазид с 3 лет - по 0,5-1 мг/кг в сутки в 1 прием. Максимальная доза - 50 мг/сут.

Хлорталидон с 18 лет - по 0,3 мг/кг один раз в сутки. Максимальная доза 50 мг/сут.

Индапамид замедленного высвобождения. С 18 лет по 1,5 мг суд в один приём максимальная доза 1,5 мг в сутки.

Хлорталидон с 18 лет - по 0,3 мг/кг в сутки в 1 прием. Максимальная доза - 50 мг/сут.

Индапамид замедленного высвобождения с 12 лет - по 1 мг/кг в сутки в 2-3 приема. Максимальная доза - 640 мг/сут.