Псориаз (status localis)

Поражение кожи хронического воспалительного характера. Сыпь обильная, мономорфная, симметричная, локализуется на туловище, на разгибательных поверхностях конечностей (на локтях и коленях, преимущественно спереди), голеней (и спереди, и сзади).

Сыпь в виде папул и бляшек, покрытых серебристо-белыми чешуйками. Величина папул от горошины до 2-рублевой монеты. Величина бляшек с ладонь взрослого. Папулы и бляшки имеют плоскую форму, округлые и неправильные очертания, резко ограничены от окружающей здоровой кожи. Цвет папул и бляшек красно-розовый. Высыпания имеют плотную консистенцию, расположены равномерно, склонны к слиянию.

Карта вызова: ОКС с подъемом ST

 Мужчина, 71 год. Повод для вызова - низкое АД.

Жалобы. Давящая боль за грудиной, ВАШ 5 баллов, без иррадиации, общая слабость.

Анамнез. Около 40 минут назад вышел из дома, чтобы поработать в огороде, почувствовал сильную слабость, потливость, боли в груди. Наличие хронических заболеваний и аллергии на лекарства отрицает. Курит много лет.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа сухая, теплая на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс аритмичный. ЧСС 55 в минуту. АД 110/60 мм (Привычное АД не знает). ЧД 18. Сатурация 97%. Температура 36,0 С.



Ds. ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом ST. Фибрилляция предсердий неопределенной давности, брадиформа. (I21.9, I48.9)

Оказанная помощь. Tab. Acidi acetylsalicylici 0,25 внутрь; Tab. Clopidogreli 300 mg внутрь; "Nitrominti" 0,4 mg 2 дозы в полость рта. Периферический венозный катетер (ПВК) 20G установлен в правую кубитальную вену. Sol. Heparini 4000 ME + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в. В 13.30 начато введение Sol. Phentanyli 50 mcg/ml - 2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-20 ml в/в дробно с целью купирования болевого синдрома. Фельдшер Иванов И. И.  (подпись). Медэвакуация на носилках с мониторингом ЖВФ. Состояние стабильное. Болевой синдром купирован.

ЭКГ: Желудочковая бигеминия



Женщина 80 лет. Жалобы на головокружение, слабость, редкий пульс.
Медэвакуация в кардиологическое отделение.

 

Карта вызова: Гематурия

 Жалобы на общую слабость, боли внизу живота (ВАШ-3 балла), мочеиспускание с примесью крови.

Кровь в моче в течение сегодняшнего дня. До приезда СМП ничего не принимал.

В анамнезе рак предстательной железы (Т2сN0M0), рак мочевого пузыря (Т4аNхМ0), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Железодефицитная анемия. (Данные из выписки из истории болезни, имеющейся на руках у больного)

В надлобковой области при пальпации небольшая болезненность. В присутствии бригады помочился с затруднением, выделилось примерно 200 мл мочи темно-вишневого цвета с небольшим количеством кровяных сгустков.

Диагноз. ЗНО предстательной железы и мочевого пузыря. Макрогематурия.

Помощь: Sol. Etamsylati 12,5%-2 мл в/м.

(ф-р Денис К.)

Карта вызова: Преэклампсия при беременности 32 недели

Жалобы  на головную боль в затылочной области в течение дня, общую слабость.
Анамнез: со слов больной в течение дня беспокоит головная боль давящего характера. Состоит на учете по беременности, обследована. С 30 недель отмечает отеки, большую прибавку в весе. Лечение амбулаторное.  Последняя  менструация 15.02.15г.  Родов - 2: 2006г., 2013г., срочные, самопроизвольные, без осложнений. Абортов - 2: 2002г., 2007г., до 12 недель, без осложнений. Выкидыш-1 в 2011г. на сроке 10 нед., без осложнений. Гинекологические заболевания: внематочная беременность  в 2012г. (операция: правосторонняя тубэктомия). Хронические заболевания: хрон. пиелонефрит, последнее обострение 2 года назад.  Травм не было. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.
Объективно: состояние ср.тяжести. Сознание: ясное,
Положение активное.  Кожные покровы: Сухие, обычной окраски
Отеки пальцев рук, нижних конечностей.     t°C  36,6о С.  ЧДД 18 в мин.
Пульс  82  в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное ,ЧСС 82
АД 170/100,  привычное 120/80, максимальное  170/100 мм рт.ст., 
Тоны сердца звучные.
Язык влажный, чистый.
Живот форма овоидный; мягкий, безболезненный во всех отделах
Рвота: нет. Стул  оформленный, регулярный
Поведение спокойное.  Контакт:  адекватна, ориентирована
Мочеполовая система: мочеиспускание свободное, безболезненное, моча желтая.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Status localisЖивот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Высота стояния дна матки  посередине между пупком и мечевидным отростком (соответствует сроку 32 недели). Матка в нормальном тонусе, безболезненная во всех отделах.  Шевеление плода ощущает. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 140  в мин. Выделения из половых путей слизистые.
DS. Беременность 32 недели. Преэклампсия.

Помощь. 
Положение лежа на боку. Катетеризация периферической вены.
Sol. Magnesii sulfatis 25%-16 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9%-24 ml в/в медленно (в двух шприцах)

  После терапии состояние средней тяжести. Отмечает улучшение самочувствия, голова не болит, зрение ясное. АД 150/100 мм.рт.ст., ЧСС 80 в мин., ЧДД 18 в мин.
В соответствии с алгоритмами раздел акушерство и гинекология код диагноза О14 графа тактика, принято решение о госпитализации. Транспортировку  в род. дом перенесла удовлетворительно. При транспортировке продолжалась инфузионная магнезиальная терапия, оксигенотерапия 50% кислорода 10 л в мин. Состояние средней тяжести.  АД 145/95 мм рт.ст. ЧСС 82 в мин. Голова не болит, зрение ясное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное,  140 уд. в мин.
Передана в  состоянии средней тяжести. АД 145/95 мм рт.ст. ЧСС 82 в мин. Сердцебиение плода ясное, ритмичное,  140 уд. в мин.

Мезентериальный тромбоз? Ущемленная паховая грыжа с непроходимостью кишечника?

 Мужчина 50 лет. Жалуется на нерезкие боли в верхней половине живота ноющего характера опоясывающего характера, общую слабость, потливость.

Боли появились около 6-8 часов назад. Была однократная рвота. Был стул твердой консистенции около 2 часов назад. Употребление острой пищи, алкоголя накануне отрицает. До приезда СМП ничего из лекарств не принимал.

В анамнезе паховая грыжа. Артериальная гипертензия. Регулярно принимает назначенный врачом гипотензивный препарат.

Объективно. Сознание ясное, положение лежа, при попытке сесть или встать - ухудшение состояния: резкая слабость, потливость. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 19 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс достаточного наполнения. ЧСС 120 в минуту. АД 130/90 мм. (Привычное АД - 140/80 мм). Живот несколько вздут, перистальтика выслушивается, живот мягкий, болезненный по всех областях живота, особенно в эпигастрии. Симптом Воскресенского отрицательный (ощущается пульсация аорты). Симптом Мейо-Робсона отрицательный. Поколачивание в поясничной области безболезненно.

В правой паховой области визуализируется выраженное овальное выбухание примерно 12 х 8 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненное при пальпации, кашлевой толчок на грыжевое выбухание не передается. Со слов пациента, грыжевое выпячивание постоянно такое в течение уже долгого времени (более года).

Температура 35, 7 С. Сатурация 95 %.

ЭКГ: Синусовая тахикардия. ST на изолинии,  волна T положительная.

В/в катетер G20. Sol. Natrii chloridi 0,9%-200 ml в/в капельно. Транспортировка на носилках.

В последствии у пациента обнаружена острая кишечная непроходимость, вызванная ущемлением паховой грыжи.

Карта вызова. Острый холецистит? ЗНО головки поджелудочной железы (neoplasma malignum capitis pancreatis). Выпадение холецистостомического дренажа. Септический шок 2 ст.

 Мужчина 72 лет.
Жалобы на общую слабость, ознобы, выпадение дренажной трубки из холецистостомы, умеренные боли в правом подреберье, боли в пояснице.

Плохо в течение трех-четырех суток. Трубка выпала три дня назад. В течение 3-4 дней отмечается повышение температуры тела до 39-40 градусов. В течение года болен ЗНО поджелудочной железы, выявлена из-за появления механической желтухи. Сделана паллиативная операция, наложена холецистостома. С целью снижения температуры принимает парацетамол. Стул, со слов, ахоличный, разжиженный, 1-2 раза в сутки.

Состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, сухие, теплые с желтушным оттенком. АД 80/60 мм. ЧСС 122 в мин. ЧД 18 в мин. Сатурация 94 %. Живот округлый, немного увеличен, симметричный, болезненный в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи. В правом подреберье - округлое отверстие с гиперемированными краями. Из стомы выделяется жидкость зеленоватой окраски. Поколачивание в поясничной обл малоболезненно с обеих сторон. Болезненность при пальпации в проекции остистых отростков поясничных позвонков. Температура 38,5 С.

Установлен катетер в периферическую вену (G22). Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml в/в; Sol. Prednisoloni 90 mg в/в. Асептическая повязка на стому. Ингаляция кислорода во время транспортировки на носилках.
АД 90/60 мм.

ЭКГ: ОКС с подъемом ST. Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса.

 

Мужчина 57 лет, сильные ангинозные боли, ВАШ-7-8 баллов. На морфине болевой синдром полностью не купировался. АД 190/100 мм. Нитроспрей дважды, полтаблетки АСК, гепарин.

Терминальные состояния

 Предагональное состояние. Характеризуется угасанием деятельности организма, когда биохимические реакции, физические и электрические процессы настолько изменены, что не в состоянии обеспечить нормальное поддержание жизнедеятельности организма. Длительность этого периода значительно варьирует и зависит от основного патологического процесса, а также от сохранности и характера компенсаторных механизмов.

Предагональное состояние характеризуется резким снижением уровня артериального давления, сначала тахикардией и тахипноэ, затем брадикардией и брадипноэ, прогрессирующим угнетением сознания, электрической активности мозга и стволовых рефлексов. Нарастет кислородное голодание всех тканей и метаболический ацидоз. Прямым следствием ацидоза является паралич и парез артериол и венул, что приводит к нарушению микроциркуляциии, появлению в тканях высокотоксичных продуктов. Действие последних может привести к развитию необратимых изменений, чему более всего подвержены элементы мозговой ткани.

Терминальная пауза. Это состояние, продолжающееся от нескольких секунд до 3-4 минут. Терминальная пауза бывает не всегда. Клинически проявляется остановкой дыхания и преходящими периодами асистолии от 1-2 до 10-15 с, исчезают реакция зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.

Агония. Характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности организма. В этой стадии функции высших отделов мозга выключены. Регуляция физиологических функций осуществляется бульбарными центрами и носит неупорядоченный характер. На фоне резкой гипотонии (пульс определяется только на сонной, бедренной артериях) внезапная активизация стволовых образований мозга может привести к некоторому повышению артериального давления, кратковременному восстановлению синусового ритма, повышению эффективности сердечных сокращений. Типичным признаком агонии является агональное дыхание, которое может переходить в стридорозное дыхание. Легочная вентиляция при агонии не обеспечивает необходимый газообмен, нарастает гипоксемия и гипоксия. Очень часто наблюдается выраженные тонические и клонические судороги. Кратковременная агональная вспышка жизнедеятельности заканчивается угнетением всех жизненных функций организма. Наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть. Является переходным этапом между жизнью и сметрью, обратимым этапом умирания, который переживает организм в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания. Все внешние  проявления жизнедеятельности в период клинической смерти отсутствуют, но в наиболее чувствительных к гипоксии тканях еще не наступили необратимые изменения. 

Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое организм переживает в течение нескольких минут после остановки кровообращения и дыхания. В обычных условиях срок клинической смерти у человека не превышает 3-4 минут, максимум 5-6. Длительность клинической смерти зависит от вида, условий и продолжительности умирания, возраста умирающего, степени активности возбуждения во время умирания и т.д. Чем длительнее и выраженнее агония, тем короче продолжительность клинической смерти. Признаками клинической смерти являются отсутствие сознания, самостоятельного дыхания, пульсации на магистральных артериях, мидриаз (развивается в течение 1 минуты после остановки кровообращения), арефлексия (отсутствие корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет), выраженные бледность или цианоз кожных покровов.

Если своевременно не приняты эффективные меры по восстановлению кровообращения и дыхания, то вслед за клинической смертью развивается социальная смерть, когда на фоне уже нежизнеспособной коры головного мозга изменения в других органах и тканях еще обратимы. Функцию дыхания в данных ситуациях можно поддерживать только при помощи искусственной вентиляции легких. Все функциональные и объективные способы исследования подтверждают смерть мозга. Развивается стойкое вегетативное состояние, при котором пациент может находиться в отделении интенсивной терапии в течение длительного времени (несколько лет) и существовать только на уровне вегетативных функций. Диагноз "смерть мозга" устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.

Этот период промежуточной жизни завершается переходом в биологическую смерть, когда все органы и ткани оказываются нежизнеспособными и в них развиваются необратимые нарушения.

Карта вызова: Трепетание предсердий, тахиформа.

 Мужчина 88 лет.

Приступ сердцебиения в течение часа. Страдает ИБС, имеется постоянное нарушение ритма по типу мерцательной аритмии, ХСН, пастозность кожи стоп и голеней. Перенес инфаркт миокарда двадцать лет назад. За полчаса до приезда СМП принял бисопролол 5 мг. 

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 180 в мин. АД 130/100 мм. Сатурация 96%.



Ds. ИБС. Трепетание предсердий, перманентная форма, тахисистолический вариант.

Помощь. Sol. Amiodaroni 150 mg в/в медленно на 5% р-ре глюкозы. Через 30 минут - без эффекта. Медэвакуация. В процессе транспортировки вводилось капельно 150 мг амиодарона в 250 мл 5% р-ра глюкозы. Через 10 минут после начала медэвакуации ритм уредился до 80 в минуту.

Карта вызова: ОКС без подъема ST.

 Мужчина 42 года.

Жалуется на жгучую сильную боль за грудиной, ВАШ 8-9 баллов, чувство нехватки воздуха. Боль без иррадиации, волнообразная, то немного затихает, то опять усиливается, в течение 3 часов. Принимал самостоятельно капотен. Связывает появление боли с повышением АД. 

Вчера была стрессовая ситуация, похороны. Употреблял алкоголь. Страдает ГБ, ИБС, стенокардией (примерно год назад был госпитализирован в кардиологическое отделение с нестабильной стенокардией, сделана коронарография), со слов, имеется увеличение сердца. Помимо этого, страдает коксартрозом, подагрой, хроническим гастритом.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, акроцианоза нет, сухие. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс напряжен. ЧСС 90 в минуту. АД 150/120 мм. Живот мягкий и безболезненный. Пальпация грудной клетки безболезненна. Пульсоксиметрия 98%. ЭКГ:



Ds. ИБС. Острый коронарный синдром без подъема ST. Артериальная гипертензия 3 степени.

Помощь. Sol. "Nitrospray" 0,4 mg 2 дозы трансбуккально. Tab. "Brilinta" 90 mg N2 внутрь, Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,25 внутрь, внутривенный катетер установлен в левую кубитальную вену. Sol. Phentanyli 50 mcg/ml - 2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в дробно. Sol. Heparini 4000 ЕД + Sol.Natrii chloridi 0,9% - 10 ml  в/в.

После введения первой порции фентанила отмечает значительное уменьшение болей, перемещение боли в левую половину грудной клетки, уменьшение чувства нехватки воздуха, появление сильного головокружения и тошноты. После полного введения препарата боль полностью купировалась, остается головокружение и тошнота. От введения метоклопрамида отказался.

Транспортировка на носилках. Во время медэвакуации ингаляция 50% кислорода, минутный объем 12 литров, мониторирование ЧСС, ЧД, АД. Доставлен в стационар через 65 минут после первого контакта.

ЭКГ: ОКС с подъемом ST. Ранние желудочковые ЭС.

Пациент мужчина 66 лет.


 

Карта вызова: ИБС. ПИКС. ХСН 2Б III ФК

 Мужчина 56 лет. 

Жалобы на одышку инспираторного характера в течение месяца после перенесенного ОКС и стентирования полтора месяца назад. Приступы удушья в основном случаются по ночам, спит полусидя. Имеется ограничение физической нагрузки - при передвижении по дому появляется одышка. Отмечает увеличение объема ног и веса. Наблюдается участковым врачом. Получает лечение, в том числе Брилинта (в качестве побочного эффекта возможна одышка). В последние десять дней отмечает ухудшение состояния. 

Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы сухие, физиологической окраски. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 25 в минуту. ЧСС 89 в мин. АД 150/100 мм (привычное - 120/70 мм.). Печень увеличена 1-2 см. Сатурация 96%. Визуально небольшая отечность нижних конечностей. Набухание яремных вен в положении лежа.

ЭКГ: синусовый ритм, признаки постинфарктного кардиосклероза по передней стенке левого желудочка. 

Оценка по шкале Макреева: одышка при нагрузке - 1, изменение веса - 1, удушье по ночам - 2, шейные вены набухшие в положении лежа - 1, хрипов в легких нет - 0, увеличение печени до 5 см - 1, ритма галопа нет - 0, пастозность нижних конечностей - 1, АД выше 120 мм - 0. Всего 7 баллов (III ФК).

Ds. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность 2Б, III ФК.

Оказанная помощь. Sol. Furosemidi 1% - 2 ml  в/в.

Медэвакуация в терапевтическое отделение.

Карта вызова: АВ-блокада 3 степени

Мужчина 60 лет. Жалобы на общую слабость, нехватку воздуха.
Плохо в течение сегодняшнего дня, примерно 6 часов. Нарушения сознания и судорог не было.
В анамнезе гепатит С, наркотическая зависимость.
 

Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 110/80 мм. ЧСС 26 в минуту. ЧД 20. Сатурацию определить не удалось.
ЭКГ: Синусовый ритм. АВ-блокада. Идеовентрикулярный ритм.

Ds. ИБС. Атриовентрикулярная блокада 3 степени.

Пункция периферической вены технически затруднена, 3 попытки. В/в катетер установлен в наружную яремную вену. Sol. Atropini 0,1% - 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в; Sol. Euphyllini 2,4%-10 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в. После введения эуфиллина ухудшение в виде появления кратковременных болей в груди и головокружения. ЧСС 33 в минуту. Вызвана на себя врачебная бригада для медэвакуации и проведения чрезкожной электрокардиостимуляции.

Карта вызова: Постинъекционный абсцесс левого бедра

 Мужчина 70 лет. Жалобы не предъявляет из-за нарушения речи после перенесенного инсульта.

Со слов родственника, в течение недели у мужчины повышена температура тела, имеется отечность и боль в месте инъекций. Инъекции дротаверина выполняются на дому по назначению врача (якобы для уменьшения болевых ощущений в конечностях после инсульта) ежедневно длительное время родственником пациента. В 2009 году перенес инсульт, около двух лет назад после, вероятно, повторного инсульта перестал вставать. Постоянно находится в лежачем положении. От коронавируса не прививался. Получает лечение, назначенное участковым врачом. Последний раз осматривался врачом около месяца назад.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное, с нарушением речи. Обращенную речь понимает. Положение пассивное. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски. Сухие на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 26 в минуту. ЧСС 100 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 120/70. Зев не гиперемирован, розовой окраски, налетов нет. Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Стул, со слов ежедневно в подгузник. Мочеиспускание также в подгузник, моча светло-желтой окраски. Нарушение чувствительности и парез правых конечностей по центральному типу. Температура 38,5 С.

Status localis. В верхней трети левого бедра по наружной поверхности на коже имеются множественные точечные корочки (следы от инъекций). Бедро увеличено в объеме по сравнению с правым, выявляется отечность и флюктуация в месте сделанных инъекций примерно 10х10 см, болезненность при пальпации, кожа в этом месте горячая на ощупь. 

Ds. Постинъекционный абсцесс левого бедра.

Sol. Ketoroli 30 mg/ml - 1 ml внутримышечно. Транспортировка в стационар на носилках (отд. гнойной хирургии).

Карта вызова: Неустойчивая тахикардия с широкими комплексами QRS. Фибрилляция предсердий неопределенной давности.

 Мужчина 53 года. Жалобы на тяжесть в голове, озноб, тошноту, сердцебиение. 

В течение предыдущей недели употреблял алкоголь. Последний раз употреблял более 12 часов назад. Сегодня утром появились вышеуказанные симптомы. Со слов жены, утром муж лежал на улице, возле подъезда дома, очевидно после судорожного припадка, об этом сообщили соседи. Не дожидаясь приезда СМП, жена увела мужа домой. СМП повторно жена вызвала уже из дома. 

Имеется зависимость от алкоголя. Обычно запои случаются в последнее время один-два раза в месяц. На фоне абстиненции ранее случались приступы эпилепсии. Ранее отмечалось повышенное АД. К врачу не обращался. Нарушения ритма сердца не было.

Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы гиперемированы, сухие. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. ЧСС 200 в минуту. Пульс неравномерный, аритмичный, напряженный. АД 210/120 в минуту. Живот мягкий и безболезненный. Тремор рук. Очаговых неврологических симптомов нет. Температура 36,7 С. Сатурация 98%. St. localis. В лобной области слева имеется ссадина и ушиб мягких тканей.

На ЭКГ фибрилляция предсердий, неустойчивый эпизод тахикардии с широкими комплексами.

Ds. ИБС. Фибрилляция предсердий неопределенной давности с неустойчивой желудочковой тахикардией. Артериальная гипертензия 3 степени. Алкогольный абстинентный синдром. Ушиб лобной области.

Оказанная помощь. Sol. "Metocor" 1 mg/ml - 5 ml в/в; Sol. "Asparcam" 10 ml в/в; Tab. Captoprili 50 mg внутрь. Отказ от транспортировки в больницу. Актив в поликлинику.

Карта вызова: Безнадзорный

 Ребенок 3 лет.

Жалобы: На момент осмотра жалоб нет.

Анамнез:  СМП вызвали сотрудники полиции, так как ребенка забрали из неблагополучной семьи (мать была в алкогольном опьянении) для осмотра и транспортировки в ОДКБ как безнадзорного. Нет данных о наличии хронических заболеваниях, эпид. и аллергологический  анамнез не известны. 

ОБЪЕКТИВНО: 

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

ШКГ (шкала ком Глазго): 15 баллов.

Положение: активное.

Кожные покровы: сухие, физиологической окраски.

Сыпь: нет.

Зев: бледно-розовый.

Отеки: нет.

Температура: 36,6 С.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧД: 26 в мин.

Одышка, патологическое дыхание: нет.

Аускультация: везикулярное во всех отделах с двух сторон.

Хрипы: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: легочный по всем отделам с двух сторон.

Кашель: нет, мокрота: нет.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 140, ритмичный.

Наполнение: удовлетворительное.

ЧСС: 110.

Дефицит пульса: нет.

АД: 90 /60 мм.

Привычное АД: не известно.

Максимальное АД: не известно.

Тоны сердца: звучные.

Шум: нет.

Шум трения перикарда: нет.

Акцент тона: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Живот, форма, напряжение: симметричный, мягкий, доступен глубокой пальпации.

Симптомы (Щеткина и др): не выявлены.

Перистальтика: выслушивается во всех отделах.

Печень: по краю реберной дуги.

Селезенка: не увеличена.

Рвота: нет.

Стул: нет данных.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранен.

Чувствительность: не нарушена.

Речь: внятная.

Зрачки: OD=OS, обычные.

Фотореакция: живая.

Нистагм: нет.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: нет.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: уверенно, без промахивания с двух сторон.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: дизурии нет, моча соломенно-желтой окраски.

Почки: не пальпируются.

Симптом поколачивания: отрицательный.

Status localis: Видимых повреждений кожи не обнаружено.

Данные инструментальных исследований: Sp02 = 98%.

ОКАЗАННАЯ ПОМОЩЬ: В оказании СМП не нуждается. Примерный  вес пациента 12 кг.

Доставлен в ОДКБ по направлению ОВД. Транспортировка без отрицательной динамики. АД 90/60 мм, ЧСС 110 в мин, ЧД 26 в мин.

Карта вызова: Фолликулярная ангина

 

Ребенок 4 лет.

Жалобы: Со слов матери на повышение температуры тела до 39,9 градусов, насморк.

Анамнез: Ребенок болен в течение суток, когда появились слизистые выделения из носа и повышение температуры, боли в горле при глотании. Связывают заболевание с переохлаждением. Самостоятельно ничем не лечились. Ночью температура повысилась до 39,9 С, вызвали СМП. Хронические заболевания мать у ребенка отрицает. Ребенок от первой беременности, на сроке гестации 37 недель, естественные роды, без осложнений. По Апгар 9 баллов. Рост 51 см, вес 3000 гр. Привит по возрасту. Аллергологический анамнез не отягощен. За пределы РФ в течение 4 лет не выезжал. Укусов насекомых, животных не было. Контактов с больными ОРВИ, гемотрансфузий и других мед. вмешательств не было.

ОБЪЕКТИВНО: 

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

ШКГ (шкала ком Глазго): 15 баллов.

Положение: активное.

Кожные покровы: сухие, физиологической окраски.

Сыпь: нет.

Зев: гиперемирован.

Отеки: нет.

Температура: 39,9 С.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧД: 36 в мин.

Одышка, патологическое дыхание: нет.

Аускультация: пуэрильное во всех отделах с двух сторон.

Хрипы: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: легочный по всем отделам с двух сторон.

Кашель: нет, мокрота: нет.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 140, ритмичный.

Наполнение: удовлетворительное.

ЧСС: 140.

Дефицит пульса: нет.

АД: 90 /50 мм.

Привычное АД: не известно.

Максимальное АД: не известно.

Тоны сердца: звучные.

Шум: нет.

Шум трения перикарда: нет.

Акцент тона: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Живот, форма, напряжение: симметричный, мягкий, доступен глубокой пальпации.

Симптомы (Щеткина и др): не выявлены.

Перистальтика: выслушивается во всех отделах.

Печень: по краю реберной дуги.

Селезенка: не увеличена.

Рвота: нет.

Стул: оформлен, коричневый, 2 раза в сутки.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранен.

Чувствительность: не нарушена.

Речь: внятная.

Зрачки: OD=OS, обычные.

Фотореакция: живая.

Нистагм: нет.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: нет.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: уверенно, без промахивания с двух сторон.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: дизурии нет, моча соломенно-желтой окраски.

Почки: не пальпируются.

Симптом поколачивания: отрицательный.

Status localis: Из обоих носовых ходов прозрачные слизистые выделения. Небные миндалины гиперемированы, увеличены до второй степени с гнойными фолликулами.

Данные инструментальных исследований: Sp02 = 98%.

ОКАЗАННАЯ ПОМОЩЬ: Примерный вес пациента 16 кг.

Sol. Analgini 500 mg/ml – 0,4 ml в/м.

Физические методы охлаждения. После терапии состояние средней тяжести, АД 90/50 мм, ЧСС, пульс = 120 в мин. ЧДД 30, темп. 38,2.

Оставлен на месте, актив в поликлинику.