234. Остеомиелит - Osteomyelitis

М86.9 Остеомиелит неуточненный (исключение: одонтогенный) 

Жалобы на распирающие боли в пораженном сегменте конечности;  наличие первичного гнойного очага; вынужденное положение конечности, мышечная контрактура, нарушение функции; усиление болей в месте локализации остеомиелита, выявляемое при «тишайшей» перкуссии и пальпации; повышение местной температуры; усиление болей при нагрузке по оси конечности.
Общие проявления инфекции в виде синдрома системной воспалительной реакции (хотя бы два из четырех следующих признаков): а) температура тела выше 38 градусов или ниже 36 градусов; б) ЧСС более 90 в минуту; в) ЧД более 20 в минуту; г) число лейкоцитов более 12,0 х 10⁹/л или менее 4,0 х 10⁹/л либо число палочкоядерных лейкоцитов более 10%.

ПОМОЩЬ: (При установленном диагнозе и назначенном лечении в медицинском учреждении)

При наличии гнойного отделяемого, при патологическом переломе, перифокальной флегмоне: 1) Обработка ран 0,05 % раствором Хлоргексидина,

2) Асептическая повязка 3) Иммобилизация по показаниям.

При температуре тела ≥ 38°С: Метамизол натрия 1000 мг (2 мл) в/в или в/м

При боли при патологическом переломе: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в 

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу при гнойном отделяемом, патологическом переломе, перифокальной флегмоне, температуре тела ≥ 38°С. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендовать обратиться в поликлинику. 3. Рекомендовать обратиться в поликлинику в клинических ситуациях не указанных в п.1

231. Лептоспироз - Leptospirosis

A27.9 Лептоспироз

Болезнь Васильева-Вейля. Острая зоонозная инфекция. Интоксикация с высокой лихорадкой, поражение почек, печени, нервной, сосудистой и мышечной систем, геморрагический синдром с желтухой.

Выделяют желтушные и безжелтушные формы.

Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней (чаще 7-9 дней).

Жалобы. Сильный озноб.  Боли в икроножных мышцах. Боли в поясничной области, в животе (в подреберьях). Ощущение инородного тела в глазах. Уменьшение выделения мочи. Головные боли. Кровотечение из носа или рвота по типу "кофейной гущи".

Эпиданамнез. Болезнь наиболее высока в регионах с густой речной сетью, частыми паводками и обилием заливных лугов. 

Лептоспироз передаётся человеку от животных, от человека к человеку — нет. Заражение может произойти, например, при купании в водоёмах, загрязнённых мочой больных животных, во время рыбалки, хождения босиком по траве, сбора грибов, питья из открытых источников, при сельскохозяйственных работах и уходе за животными.

Объективно.

Лихорадка. Внезапная фибрильная двухволновая лихорадка. Первая волна - в течение 5-10 дней (У части больных, особенно если не назначались антибиотики, через 3-12 дней наблюдается вторая волна лихорадки, которая обычно короче первой. Очень редко наблюдается 2-3 рецидива. У некоторых больных после снижения температуры тела длительно наблюдается субфебрилитет.). 

Кожа, конъюнктивы. Сыпь. Полиморфная сыпь на коже (по типу краснухи или кори - пятна, узелки, волдыри), склонная к слиянию, образующая эритематозную экзантему. Чаще - геморрагические высыпания, петехиальная сыпь, в том числе на склерах. 

Гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер. Желтуха. Одутловатость лица, гиперемия кожи лица и верхних отделов грудной клетки (симтом "капюшона").

Гиперестезия кожи.

Носоглотка. Явления ринофарингита.

Мышцы. Внутр. органы. Болезненность икроножных мышц при пальпации. Болезненность при перкуссии в области поясницы. Увеличение печени и селезенки (4-5-й день). Кровотечения: носовые, желудочно-кишечные. Менингеальный синдром (лептоспирозный менингит).

Признаки уремии. Язвенное поражение толстой кишки, шум трения перикарда, судороги, расстройство сознания вплоть до развития уремической комы.

Легкая форма может протекать с 2-3-дневной лихорадкой (до 38-39°С), умеренными признаками общей интоксикации, но без выраженных органных поражений.

Осложнения. Септический шок. Миокардит. Острая почечная и почечно-печеночная недостаточность. Массивные кровотечения. Гемолитическая анемия. Лептоспирозный менингит.

ПОМОЩЬ:

При температуре тела ≥ 38°С и/или боли:

Метамизол натрия 1000 мг (2 мл) в/в или в/м или Парацетамол 500 мг внутрь

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендовать обратиться в поликлинику.

Дети:

При температуре тела ≥ 38,5°С и/или боли: 

Парацетамол 15 мг/кг внутрь или суппозитории ректально.

При менингите: Ингаляция кислорода

Преднизолон 3-5 мг/кг (0,1-0,16 мл/кг) в/в.

При шоке: см. Инфекционно-токсический шок.

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендовать обратиться в поликлинику.

17.09.26

91. Размозжение, травматическая ампутация - Conquassatio, amputatio traumatica

T14.7 Размозжения. Травматическая ампутация

Размозжение. Участок конечности представляет собой бесформенную окровавленную кожно-мышечную массу. При наличии ампутации среди размозженных мышц в ране -обрывки колбовидно утолщеных сосудов с тромбами в просвете.  Кровотечение из раны незначительное. Мышцы и сухожилия вырваны и беспорядочно перемешаны. В глубине этой массы раздробленные костные отломки.

Травматическая ампутация. Часть конечности отсутствует (культя конечности) на уровне (сустава, верхней, нижней трети). Кожа, мышцы и кость культи имеют ровные (неровные) края. В ране видны обрывки мышц, сухожилий; кости, сосуды.

Пример диагноза: Травматическая ампутация правой нижней конечности на уровне голени (коленного сустава / бедра).

ПОМОЩЬ:

1) Остановка кровотечения. 

Наложение жгута при артериальном кровотечении

При артериальном кровотечении накладывается жгут на конечность. 

• Остановка кровотечения

• Катетеризация вены или внутрикостный доступ

Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в

При недостаточном эффекте: Кетамин 0,5-2 мг/кг (0,01-0,04 мл/кг) в/в

Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно

• Обработка антисептиком • Асептическая повязка

• Иммобилизация (по показаниям в зависимости от локализации)

• Холод на область травмы (криопакеты)

• Пульсоксиметрия • Ингаляция кислорода

При травматическом шоке:

См. Травматический шок

Отчлененная часть тела помещается в полиэтиленовый пакет, холод на пакет, и доставляется в больницу

NB При отрывах конечностей, когда имеется открытый перелом бедренной кости, голени, плеча или предплечья с повреждением магистральных сосудов, а проксимальный и дистальный отделы конечностей соединены между собой кожно-мышечным мостиком, накладывают пневматический жгут на проксимальный отдел конечности, транспортную шину на всю конечность, по возможности устраняя деформацию, а рану рыхло тампонируют стерильными салфетками, смоченными раствором хлоргексидина. Накладывается асептическая повязка.

Ампутированная часть тела помещается в полиэтиленовый пакет, холод на пакет и доставляется в стационар

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках

2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - активный аудиоконтроль. 3. При повторном отказе - рекомендовать обратиться в поликлинику.

***

Жалобы. Ноющая боль в области II пальца правой кисти, отсутствие фаланги и ногтевой пластины, кровотечение.

Анамнез. Пациент рубил дрова, случайно лезвием топора попал по второму пальцу кисти.

Объективно. При осмотре: полная ампутация ногтевой фаланги второго пальца правой кисти. Имеется небольшое кровотечение из раны. Движения в пальце и кисти сохранены в полном объеме, нарушения чувствительности не выявляется. Других видимых повреждений не выявлено.

70. Острая окклюзия магистральных сосудов конечностей - Occlusio acuta vasorum magistralium membriorum

I74.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей

I74.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей

I74.9 Эмболия и тромбоз артерий (уточнить локализацию)

Возраст больных обычно более 50 лет. Наличие сопутствующих заболеваний: пороки сердца, нарушение ритма сердца, постинфарктная аневризма левого желудочка, злокачественные новообразования. 

Внезапная, острая, нарастающая по интенсивности боль в конечности. Холодная кожа с мраморным рисунком. Онемение и нарушение чувствительности в конечности, Наличие и объем активных движений. Отсутствие пульсации ниже окклюзии: на бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы; на плечевой, лучевой артерии.  Необратимая ишемия сопровождается контрактурой (вынужденное положение с умеренным сгибанием в крупных суставах) с потерей болевой и тактильной чувствительности. В дальнейшем развивается гангрена конечности. В анамнезе может быть ОАСНК (атеросклероз сосудов нижних конечностей)

ПОМОЩЬ:

Ацетилсалициловая кислота  250 мг разжевать, запить водой. Катетеризация вены или в/костный доступ.

NaCl 0,9%-500 мл в/в капельно 

Гепарин натрия 5000-10 000 МЕ (1-2 мл) в/в.

При SpO2 ≤ 93 %: Ингаляция кислорода.

При боли: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в.

При недостаточном эффекте: Морфин 10 мг (1 мл) в/в или Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в.

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендовать обратиться в поликлинику.

25.08.24

Tab. Acidi acetylsalicylici 0,5 внутрь

Sol. Heparini natrii 10000 ME + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в

Sol. Tramadoli 50 mg/ml-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в

Sol. Morphini 10 mg/ml-1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в

Sol. Phentanyli 50 mcg/ml-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в

Дифф. диагноз: Венозный тромбоз нижней конечности

Карты вызовов

I74.2 Окклюзия артерии верхней левой конечности

Жалобы. Умеренная постоянная ноющая боль в левой руке, ВАШ 6 баллов, онемение и чувство похолодание конечности.

Анамнез. Внезапно в покое около 30 минут назад появились боли в левой руке. Заболевание ни с чем не связывает. Лекарства до приезда СМП не принимала. Хронических заболеваний нет.

Объективно. Левая верхняя конечность мраморно-белого цвета, холодная на ощупь. Пульсация плечевой артерии в области верхней трети плеча, лучевой и локтевой артерии отсутствует. Отсутствие активных движений в локтевом и лучезапястном суставах.

АД = 140/80 мм рт ст.; ЧСС = 90 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 98 %; темп. = 36,5 С.

Оказанная помощь. Tab. Acidi acetylsalicylici 250 mg; Установка венозного катетера в правый локтевой сгиб, катетер фиксирован пластырем. Sol. “Voluveni” 6%-250 ml в/в капельно; Sol. Heparini 4000 ME + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в; Sol. Drotaverini 2%-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в; Sol. Tramadoli 50 mg/ml-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в; Ингаляция кислорода 7 л/мин (вес пациента 60 кг) аппаратом Медумат стандарт.

Эффективность. Боль полностью купирована, состояние средней тяжести. АД = 130/80 мм рт ст.; ЧСС = 85 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 99 %.

Медэвакуация. Транспортировка без отрицательной динамики. Во время транспортировки проводилась ингаляция кислорода. Состояние средней тяжести, АД = 130/80 мм рт ст.; ЧСС = 85 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 99 %.

I74.3 Окклюзия артерии нижней конечности

Жалобы. Постоянная ноющая боль средней интенсивности в правой нижней конечности, ВАШ 5 баллов, чувство онемения и похолодания конечности.

Анамнез. Внезапно около 30 минут назад в покое возникли вышеописанные жалобы. Заболевание ни с чем не связывает. Лекарства до приезда СМП не принимала. Наличие хронических заболеваний отрицает.

Объективно. Травм и повреждений кожных покровов нет. Правая нижняя конечность мраморно-белого цвета, холодная на ощупь. Пульсация на тыле стопы, медиальной лодыжке, подколенной артерии, бедренной артерии, подвздошной артерии не определяется. Нарушение опорной функции правой нижней конечности. Отсутствие активных движений в голеностопном и коленном суставах.

АД = 140/80 мм рт ст.; ЧСС = 80 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 98 %; темп. = 36,5 С.

Оказанная помощь. Tab. Acidi acetylsalicylici 250 mg; Установка венозного катетера в правый локтевой сгиб, катетер фиксирован пластырем. Sol. “Voluveni” 6%-250 ml в/в капельно; Sol. Heparini 4000 ME + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в; Sol. Drotaverini 2%-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в; Sol. Tramadoli 50 mg/ml-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в; Ингаляция кислорода 7 л/мин (вес пациента 60 кг) аппаратом Медумат стандарт.

Эффективность. Боль полностью купирована, состояние средней тяжести. АД = 130/80 мм рт ст.; ЧСС = 85 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 99 %.

Медэвакуация. Транспортировка без отрицательной динамики. Во время транспортировки проводилась ингаляция кислорода. Состояние средней тяжести, АД = 130/80 мм рт ст.; ЧСС = 85 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 99 %.

I74.3 Артериальный тромбоз нижней конечности

Жалобы. Сильная боль в правой нижней конечности, усиливающаяся при движении, ВАШ 8-9 баллов. Похолодание и онемение конечности.

Анамнез. Со слов больного, сегодня около 20 часов остро появились вышеописанные жалобы. Данное состояние впервые, ни с чем не связывает. Самостоятельно до СМП лекарства не принимал.

Объективно. При осмотре правой нижней конечности – бледность кожи, при пальпации гипотермия кожных покровов, снижение чувствительности, отсутствие пульса на подколенных артериях и тыльных артериях стоп.

АД = 140/90 мм рт ст.; ЧСС = 96 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = %; темп. = 36,6 С; глюкометрия = 5,5 ммоль/л.; SpO2 = 98%.

Оказанная помощь. Tab. Acidi acetylsalicylici 250 mg; установка ПВК. Sol. “Voluveni” 6%-250 ml в/в капельно; Sol. Heparini 4000 ME + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в; Sol. Drotaverini 2%-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в; Sol. Tramadoli 50 mg/ml-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в; Ингаляция кислорода 7 л/мин (вес пациента 60 кг) аппаратом Медумат стандарт.

Эффективность. Боль полностью купирована, состояние средней тяжести. АД = 130/80 мм рт ст.; ЧСС = 85 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 99 %.

Медэвакуация. Транспортировка без отрицательной динамики. Во время транспортировки проводилась ингаляция кислорода. АД = 130/80 мм рт ст.; ЧСС = 85 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 99 %.

I74.3 Артериальный тромбоз нижней конечности

Жалобы. Постоянная ноющая боль в правой нижней конечности, чувство онемения и похолодания конечности. ВАШ 5 баллов.

Анамнез. Со слов пациента, вышеуказанные жалобы появились сегодня утром. Вызван участковый врач, после осмотра врача поставлен диагноз «тромбоз артерий нижней конечности» и вызвана бригада для медэвакуации. В анамнезе атеросклеротическая болезнь сердца, ГБ, адгезит плеча, тромбоцитопения. Систематически лекарственную терапию не получает. Лекарственную аллергию отрицает. Эпид. анамнез. Со слов, за последние 6 мес за пределы РФ и МО не выезжал, от кори, гриппа и COVID-19 не прививался. Выписан неделю назад (23.10.21) из инфекционного отделения, где лечился по поводу вирусной пневмонии (КТ-2). Дата последнего отрицательного ПЦР 23.10.21. Последняя КТ от 22.10.21 – вирусная пневмония КТ-1. После выписки рекомендован карантин на 2 недели.

Объективно. Правая нижняя конечность мраморно-бледная, холодная на ощупь. Пальпация на тыле стопы (медиальной лодыжке, подколенной артерии не определяется. Масса пациента 60 кг.

АД = 130/80 мм рт ст.; ЧСС = 85 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 98 %; темп. = 36,7 С; глюкометрия = 7,0 ммоль/л. Пациент присутствует в регистре заболевших COVID-19 от 03.10.21. ЭС: 2466734. Статус ЭС: закрыт.

Оказанная помощь. Установка ПВК в левую кубитальную вену. Sol. Tramadoli 50 mg/ml -2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в; Tab. Acidi acetylsalicylici 250 mg; Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в капельно; Sol. Heparini 10000 ME + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в; Ингаляция кислорода 7 л/мин аппаратом КРИ-1.

Эффективность. Боль полностью купирована, состояние средней тяжести. АД = 130/80 мм рт ст.; ЧСС = 85 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 99 %.

Медэвакуация. Транспортировка без отрицательной динамики. Во время транспортировки проводилась ингаляция кислорода. АД = 130/80 мм рт ст.; ЧСС = 85 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 99 %. Машина обработана: Глав-Хлор 0,06%, время экспозиции 15 мин. Эталь-Форте 2% время экспозиции 15 мин, орошение с интервалом в 15 минут.

20. Артропатии, артрозы, артриты - Arthropathiae, arthroses, arthritides

М00-М19 Артропатии, артриты, артрозы

Артриты

Боль при активных и пассивных движениях.

Локализация: коленный сустав (наиболее часто), плечевой, лучезапястный, тазобедренный, мелкие суставы кистей и стоп; для наркоманов характерно поражение крестцово-подвздошных суставов.

Признаки местного воспаления: локальная гиперемия, отечность (на фоне приема противовоспалительных препаратов могут быть выражены незначительно).

Повышение температуры тела.

Реактивный артрит

Артрит после некоторых инфекций (мочеполовой, кишечной, носоглоточной). Несимметричный, с поражением небольшого  числа суставов, преимущественно нижних конечностей (голеностоп, коленный сустав, суставы пальцев стоп, особенно больших пальцев), поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), а также (редко) вышележащих отделов позвоночника (спондиллит), развитие артрита в течение месяца после перенесенной острой кишечной или мочеполовой инфекции.

Синдром Рейтера

Артрит, конъюнктивит, уретрит или цервицит, колит и характерные поражения кожи.

При гонококковом артрите: У 25-50% больных - моноартрит. Синдром периартрита-дерматита. Рецидивирующая полиартралгия, лихорадка, тендосиновит, дерматит (пятнисто-папулезная, везикуло-пустулезная сыпь).

ОТЕОАРТРОЗ

При боли:

Кеторолак 30 мг в/м или Кетопрофен 100 мг в/м.

Тактика Рекомендовать обратиться в поликлинику.

Артрит ... сустава М13.9

Жалобы. Умеренная болезненность в области ... сустава

Анамнез. Ухудшение самочувствия с ... , когда появилась боль в области ... сустава. Травму отрицает. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...

Объективно. Состояние удовлетворительное.

Локальный статус. Пальпаторно отмечается умеренная болезненность в области ... сустава, умеренная отечность, активные движения в конечности сохранены в полном объеме, ротационные движения в полном объеме, крепитации костных отломков не выявлено, других видимых травм и повреждений не выявлено. Пульсация сохранена на всех уровнях.

Коксартроз правого/левого тазобедренного сустава M16.9

Жалобы. Ноющие боли в области правого тазобедренного сустава, без иррадиации, резкие боли при активных движениях в суставе.

Анамнез. СМП вызвана в связи с усилением болей. Самостоятельно принимала кетонал, без значительного эффекта

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ... 

Объективно. Состояние средней степени тяжести.

Локальный статус. При осмотре область правого/левого тазобедренного сустава не изменена. При пальпации резкая болезненность. Конечность не укорочена, не ротирована. Чувствительность и пульсация сосудов сохранена.