Карта вызова 382: ОРВИ, острый бронхит (1 год)

Ребенок 1 год.

Жалобы. Со слов отца: наличие у ребенка хрипов при дыхании, редкий влажный кашель, насморк, повышенная температура тела.

Анамнез. Ребенок болен в течение 4 суток. С первого дня лихорадка, насморк, кашель. С третьего дня хрипы при дыхании, влажный кашель, характер мокроты не известен (ребенок сглатывает мокроту). Осмотрен врачом-педиатром, назначено лечение по поводу ОРВИ и острого бронхита: лазолван, амоксиклав. СМП вызвана с целью консультации и осмотра ребенка.

Ребенок от первой беременности, которая протекала с угрозой прерывания. Роды на 42 неделе: Кесарево сечение по причине внутриутробной гипоксии плода. По Апгар 6 баллов. Прививки сделаны по календарю. За пределы РФ в течение 3 лет не выезжал, укусов насекомых и контактов с больными не было.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Температура 38,6 С. Ринорея, носовое дыхание затруднено. Зев гиперемирован. ЧД 34 в минуту, жесткое дыхание, с обеих сторон единичные сухие хрипы, влажных хрипов нет. ЧСС 130 в минуту, АД 90/55 мм.

Живот, стул, мочеиспускание - без особенностей. Нервная система - без особенностей. Сатурация 98%.

Ds. Острая респираторная инфекция. Острый бронхит. J20.9

Оказанная помощь. До СМП самостоятельно сделана ингаляция с раствором Лазолвана. 

СМП: Физические методы охлаждения.

Sol. Analgini 50%-0,1 ml в/м

Sol. Chloropyramini 2%-0,1 ml в/м.

После терапии состояние средней тяжести. Температура 37,7 С. ЧД 32 в мин, ЧСС 122 в минуту, АД 90/55 мм.

621. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) - Infectio coronaviralis nova

U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован

U07.2 COVID-19, вирус не идентифицирован

Острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, вызванное РНК-геномным  вирусом рода Betacoronavirus семейства Coronaviridae.

Резервуар и источник инфекции: больной человек или животное (заболевание является антропо-зоонозным).

Механизм передачи: воздушно-капельный (выделение вируса при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой, контактный и фекально-оральный (точных данных нет на текущий момент).

Пути и факторы передачи: воздух, пищевые продукты, предметы обихода, животные.

Инкубационный период: от 2 до 14 суток, чаще 2-7 суток (точных данных нет на текущий момент).

Период заразности: весь инкубационный период, в том числе при отсутствии симптомов.

Восприимчивость и иммунитет: восприимчивость к возбудителю высокая у всех возрастных групп населения.

Определение случая, подозрительного на COVID-19

При клинике ОРВИ, бронхита или пневмонии, особенно тяжелого течения, в сочетании с характерным эпидемиологическим анамнезом:

- посещение за последние 14 дней до первых симптомов заболевания эпидемически неблагоприятных по коронавирусу стран и регионов;

- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находившимися под наблюдением в связи с подозрением на инфекцию COVID-19, которые в последующем заболели;

- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз коронавирусной инфекции.

Клиническая картина: повышение температуры тела в 90% случаев; ощущение сдавленности в грудной клетке в 20% случаев; одышка в 55% случаев; миалгии и утомляемость в 44% случаев; выделение мокроты в 28% случаев. Аносмия и дисгевзия.

Также установлено, что среди первых симптомов COVID-19 могут быть головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться в отсутствии лихорадки.

Оценка тяжести состояния (протокол NEWS) 

ВЗРОСЛЫЕ

Легкое течение     

Т тела < 38 °C, ЧДД менее 22 в минуту, сатурация более 95%. Клиническая картина ОРВИ. При лучевой диагностике пневмония не выявляется. С-реактивный белок в норме.

Среднетяжелое течение

Т тела > 38 °C. ЧДД  22-30мин, SpO2 93-95%. Одышка, чувство нехватки воздуха. Усиление имевшегося кашля. Боль и дискомфорт в грудной клетке при дыхании. Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения (объем поражения минимальный или средний; КТ 1‑2).  СРБ сыворотки крови > 10 мг/л.

При поражении легких менее 25% хрипы, крепитация могут не выслушиваться.

Тяжелое течение 

Одышка, чувство нехватки воздуха, усиление имевшегося кашля, ЧДД > 30/мин. SpO2 ≤ 93%. PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст. Снижение уровня сознания, ажитация. Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час). Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения (объем поражения значительный или субтотальный; КТ 3‑4). Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л. qSOFA > 2 балла.

Крайне тяжелое течение 

ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких). Септический шок. Полиорганная недостаточность. Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени (объем поражения значительный или субтотальный; КТ 4) или картина ОРДС (острого респираторного дистресс-синдрома), ДВС-синдром, тромбозы, тромбоэмболии.

Цитокиновый шторм (гипервоспалительный синдром). Острая и опасная реакция иммунной системы на патогенный фактор. При этом резко активизируются Т-лимфоциты и естественные киллеры с высвобождением воспалительных цитокинов. Это вызывает развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и полиорганной недостаточности. Клиника: высокая лихорадка, неэффективность жаропонижающих средств, нарастающая головная боль, боль в пояснице и мышцах, тошнота, рвота, диарея, тахикардия, снижение АД, нарушение сознания. Нарастает острая дыхательная недостаточность, развивается ДВС-синдром. ОРДС развивается в среднем на восьмой день от начала заболевания.

Лабораторная диагностика цитокинового шторма: лейкопения, выраженнаялимфопения, уровень интерлейкина-6 более 40 пг/мл⁵ , уровень С-реактивного белка более 75 мг/л, уровень ферритина на 50% и выше от нормы.

Положительный иммунохроматографический (ИХА) экспресс-тест.

ПОМОЩЬ: 

Пульсоксиметрия. Оценка по шкале NEWS.

При температуре выше > 38,0 С: Парацетамол 500 мг.

При сатурации ≤ 93%: Ингаляция кислорода, пронационное положение тела (на животе) или на боку.

При признаках цитокинового шторма: Гепарин натрия 5000 ME (1 мл) в/в или Эноксапарин натрия 40 мг подкожно. 

Дексаметазон 20 мг (5 мл) в/в.

Натрия хлорид 0,9%-250 мл в/в капельно

При ДН III-IV ст., некардиогенном отеке легких (ОРДС): См. Дыхательная недостаточность

Инфекционно-токсический шок: ИТШ

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу: при температуре тела ≥ 38°С ≥ 3 суток подряд и отсутствии эффекта от проводимой амбулаторной терапии; при SpO2 ≤ 93%, при оценке по шкале NEWS ≥ 5 баллов; при КТ-картине поражения легких (КТ 2-4) при наличии данных КТ исследования у пациентов не имеющих факторов риска*; при КТ-картине поражения легких (КТ 1 - 4) при наличии данных КТ исследования у пациентов, имеющих факторы риска*; при осложнённом течении заболевания (развитии дыхательной недостаточности III-IV степени, инфекционно-токсического шока). 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендовать обратиться в поликлинику. 3. Рекомендовать обратиться в поликлинику в клинических ситуациях не указанных в п. 1

*Перечень лиц, отнесенных к группам риска:

1) беременные на любом сроке беременности и в послеродовый период;

2) лица с хроническими заболеваниями легких (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.);

3) лица с хроническими заболеваниями сердечно- сосудистой системы (пороки сердца, ГБ, ИБС с признаками сердечной недостаточности и др.);

4) лица с нарушениями обмена веществ (сахарный диабет, ожирение 2–3 степени и др.);

5) лица с хронической болезнью почек;

6) лица с хроническими заболеваниями печени;

7) лица, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромускульные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию);

8) лица с гемоглобинопатиями;

9) лица с первичными и вторичными иммунодефицитами (ВИЧ- инфекция, прием иммуносупрессорных медикаментов и т.п.);

10) лица со злокачественными новообразованиями;

11) лица в возрасте 65 лет и старше.

Протокол оценки тяжести состояния больного с подозрением на COVID-19 (NEWS

ЧД в мин.: 8 и менее - 3; 9-11 - 1; 12-20 - 0; 21-24 - 2; более 25 - 3.

Сатурация, %: 91 и менее - 3; 92-93 - 2; 94-95 - 1; 96 и более - 0.

Необходимость оксигенотерапии: да - 1; нет - 0.

Температура тела в градусах по Цельсию: менее 35,0 - 3; 35,1-36,0 - 1; 36,1-38,0 - 0; 38,1-39,0 - 1; более 39,0 - 2.

Систолическое АД, мм: 90 и менее - 3; 91-100 - 2; 101-110 - 1; 111-219 - 0; 220 и более - 3.

ЧСС в мин.: 40 и менее - 3; 41-50 - 1; 51-90 - 0; 91-110 - 1; 111-130 - 2; более 130 - 3.

Сознание по ШКГ: 15 (ясное) - 0; менее 15 (угнетено) – 1

Сумма баллов. 

Низкий балл (1 - 4) требует оценки состояния пациента для его маршрутизации.

Средний балл (5 - 6 или один из параметров в 3 балла): требует консультации врача ОРИТ для оценки витальных функций и решения вопроса маршрутизации пациента.

Высокий балл (более 7): требует маршрутизации больного в ОРИТ.

17.09.26

Данные мероприятия были актуальны во время эпидемии:

Контактный по COVID без симптомов: 

Передача сведений в поликлинику через ЕМИАС для взятия мазков. Рекомендовать вызвать врача при появлении симптомов.

Заболевшие: 

1. Амбулаторное лечение. Лица вне группы риска с легким течением. Подписание информированного добровольного согласия на самоизоляцию и амбулаторное лечение. Актив в ЛПУ.

2. Транспортировка на КТ (компьютерную томографию легких) при наличии одного из признаков: температура выше 37 более 3 дней, однократное повышение температуры выше 38, сатурация менее 95%, ЧДД более 22 в мин. 

После КТ. У лиц вне группы  риска: 1) Отсутствие изменений в легких или КТ1 -  подписание информированного добровольного согласия на самоизоляцию и амбулаторное лечение (назначение лечения и выдача препаратов). 

(! В случае отсутствия показаний для госпитализации больные доставляются домой для амбулаторного лечения силами санитарного транспорта ЛПУ, где проводилась КТ.)

2) Наличие КТ 2 и более - медэвакуация. Лица из группы риска: Медэвакуация при любой степени поражения.

3. Медэвакуация без предварительного выполнения КТ лиц из группы риска при наличии не менее 1 симптома: кашель, слабость, боль в горле, сатурация ниже 95%, ЧДД более 22, температура выше 37 С.

4. Медэвакуация без предварительного выполнения КТ лиц вне группы риска при наличии не менее 2 симптомов: температура тела 38 и выше, ЧДД более 22 в мин., сатурация менее 95%, нарушение сознания, АД менее 90 мм рт ст, 25% и более поражения легких на КТ.

= = = = = = = = =

Эти мероприятия были актуальны во время эпидемии:

Медицинский персонал, оказывающий помощь пациентам с коронавирусной инфекцией COVID-19 и при подозрении на эту инфекцию, а также водители специализированного медицинского автотранспорта, должны быть обеспечены средствами индивидуальной защиты (шапочки, противочумные или хирургические халаты, респираторы (типа NIOSH-certified N95, EU FFP2 или аналогичные).

Медицинский персонал при контакте с больным подозрительным на наличие данной инфекции не должен прикасаться к глазам, носу, рту руками, в том числе в перчатках. Должна проводиться гигиеническая обработка рук с применением кожных спиртовых антисептиков до контакта с пациентом, перед проведением любой процедуры, после контакта с биоматериалами пациента и предметами  в его окружении.

Инструкция по соблюдению мер инфекционной безопасности специализированных выездных бригад СМП

1. Работники специализированной бригады (включая водителя), выполняющие вызов к больному с подозрением на коронавирусную инфекцию, перед выездом надевают средства индивидуальной защиты, которые меняются после каждого очередного больного.

2. В процессе медэвакуации пациента воздух в салоне автомобиля дезинфицируется с помощью бактерицидного облучателя или другого устройства для обеззараживания воздуха и (или) поверхностей. В случае загрязнения салона автомобиля биологическим материалом от пациента места загрязнения незамедлительно подвергаются обеззараживанию.

3. После осуществления медэвакуации работники спец. бригады СМП должны продезинфицировать обувь и средства индивидуальной защиты в отведенном для этого месте.

4. Автомобиль СМП (все поверхности в салоне, в том числе поверхности медицинских изделий), подвергаются дезинфекции на территории больницы силами дезинфекторов (при отсутствии таковых - водителем и медработниками бригады) на специальной площадке, оборудованной стоком и ямой. После экспозиции дезинфицирующий раствор смывают водой, протирают сухой ветошью, проветривают салон автомобиля до исчезновения запаха дезинфектанта.

5. Средства индивидуальной защиты, уборочную ветошь собирают в пакеты для отходов класса В и помещают в специальные контейнеры на территории больницы.

6. После возвращения бригады на подстанцию воздух в салоне автомобиля подвергается обеззараживанию бактерицидными облучателями в течение 20 минут.  Работники бригады СМП обрабатывают открытые участки тела кожным антисептиком.

307. Хроническая обструктивная болезнь легких - Morbus pulmonum obstructivus chronicus

J44.8 ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких). 

ХОБЛ - заболевание, характеризующееся ограничением воздушного потока с развитием частично необратимой бронхиальной обструкции, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких  на действие патогенных частиц или газов.

При ХОБЛ эмфизема легких развивается как осложнение хронического обструктивного бронхита.

Упоминание о ХОБЛ в анамнезе. Начало болезни в возрасте старше 35-40 лет. Курение табака. 

Кашель со слизистой мокротой (чаще по утрам). При обострении хр. обструктивного бронхита - мокрота гнойного характера + лихорадка. Одышка при физической нагрузке, затем в покое, сложно произносить полные предложения. 

Бочкообразная грудная клетка. Коробочный перкуторный звук и ослабление везикулярного дыхания (при эмфиземе). Бронхообструкция: одышка, удлиненный вдох, дистанционные ("музыкальные") хрипы, свистящее дыхание, сухие разнотембровые хрипы (только на выдохе или на вдохе и  выдохе) - при обострении. Влажные крупнопузырчатые хрипы. Втяжение  уступчивых мест грудной клетки. Бронхообструкция малообратима или необратима. 

При тяжелых обострениях ХОБЛ может развиваться утомление и слабость дыхательных мышц, это приводит к развитию парадоксального дыхания: на вдохе живот втягивается внутрь, а грудная клетка движется кнаружи. На ЭКГ - признаки легочного сердца.

Основные характеристики фенотипов

Бронхитическая форма ("синие одутловатики") Кашель больше выражен, чем одышка. Обструкция бронхов. Диффузный цианоз. Кашель с гиперсекрецией мокроты. Развитие легочного сердца в среднем и пожилом возрасте. Повышено содержание гемоглобина, повышена вязкость крови. Кахексия не характерна. Признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности и застойной сердечной недостаточности.

Эмфизематозная форма ("розовые пыхтельщики") Одышка более выражена, чем кашель. Обструкция бронхов. Коробочный звук при перкуссии легких. Цвет кожи - розово-серый. Кашель малопродуктивный. Декомпенсация в пожилом возрасте. Полицитемия и повышенная вязкость крови не характерны. Часто имеется кахексия, снижение веса тела. Преобладание дыхательной недостаточности.

В клинической практике редко встречаются эти фенотипы в чистом виде, чаще - со смешанным (сочетанным) фенотипом. Выделяют также фенотипы ХОБЛ + БА и "пациент с частыми обострениями".

Выделяют основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение.

Обострение ХОБЛ - это ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами, возникающее внезапно или постепенно и продолжающееся не менее 2-3 дней, требующее изменения схемы лечения.

Выделяют два типа обострения: 

1) инфекционный: появление или усиление одышки, увеличение объема выделяемой мокроты, усиление гнойности мокроты, воспалительный синдром (лихорадка, лейкоцитоз, увеличение уровня СРБ);

2) неинфекционный: нарастание одышки, приступов удушья, внелегочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия). 

Дополнительные признаки оботрения: симптомы инфекции ВДП, сохраняющиеся в течение последних 5 дней; лихорадка без других видимых причин; нарастание свистящих хрипов над легочными полями; усиление кашля и увеличение ЧД и ЧСС.

Классификация тяжести ХОБЛ

Стадии	Характеристика
0 группа риска	• Нормальная спирометрия • Наличие клинических симптомов (кашель и мокрота).
I: легкое течение ХОБЛ	При исследовании ФВД выявляют начальные обструктивные нарушения: ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, но ОФВ1 ещё в норме, т.е. >80% от должной величины. Отсутствие или наличие симптомов (кашель с выделением мокроты).
II: ХОБЛ средней тяжести течения	Периодически наблюдаются обострения заболевания. Дополнительно к кашлю с отделением мокроты присоединяется одышка при нагрузке. ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, 50%< ОФВ1 <80% должной величины.
III: тяжелое течение ХОБЛ	Частые обострения, одышка при небольшой нагрузке и в покое. ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, 30%; ОФВ1<50% должной. Кашель с выделением мокроты. Снижение качества жизни пациентов.
IV: крайне тяжелое течение ХОБЛ	Частые обострения, представляющие угрозу для жизни. Одышка в покое. Имеется опасность развития ХЛС с его декомпенсацией. ОФВ1/ФЖЕЛ<70%. ОФВ1<30% должной величины при наличии хронической дыхательной недостаточности. При определении газов артериальной крови выявляют гипоксемию (РаO2 < 60 мм рт.ст.) и гиперкапнию (РаСO2 > 45 мм рт.ст.).

Примечание: ОФВ₁ - объем форсированного выдоха за 1 с, ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких.

Осложнения: острая или хроническая дыхательная недостаточность, лёгочная гипертензия, лёгочное сердце, вторичная полицитемия, сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум.

Формулировка диагноза (за основу взяты рекомендации Всероссийского научного общества пульмонологов):

1. ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, стадия IV, крайне тяжелое течение, обострение, хронический гнойный бронхит, обострение. Хроническое декомпенсированное легочное сердце, Н III, ДН III.

2. ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, стадия III, хронический гнойный бронхит, ремиссия. ДН III, Н II.

Шаблон описания карты вызова

Хроническая обструктивная болезнь легких  J44.8

Жалобы. Шумное, затрудненное дыхание, одышка экспираторного характера, приступообразный кашель со скудной мокротой.

Анамнез. Ухудшение самочувствия с ... часов, когда появилась одышка, приступообразный кашель. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ... 

Объективно. Состояние средней степени тяжести.

Органы дыхания. ЧД учащено, одышка экспираторная. Аускультативно жесткое над всеми отделами. Хрипы сухие свистящие (жужжащие, гудящие) по всем легочным полям. Перкуторный звук коробочный над всеми отделами. Кашель влажный. Мокрота слизистая, светлая скудная. 

Локальный статус. Дополнение к осмотру: акроцианоз.

Примеры диагнозов СМП

Ds. ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит, обострение средней степени тяжести. ДН 2 степени.

Ds. ХОБЛ, тяжелого течения. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН 3 ст.

ПОМОЩЬ: 

1) Пульсоксиметрия 2) ЭКГ

При бронхообструкции: Ипратропия бромид + Фенотерол (Беродуал) 2 мл (40 капель) в 3 мл физраствора через небулайзер или Сальбутамол 2,5 мг в разведении Натрия хлорида 0,9%-3 мл.

Будесонид (Пульмикорт) 0,5-1 мг добавить через 5 минуты после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер. 

При недостаточном эффекте от ингаляции: Преднизолон 90 мг или Дексаметазон 8 мг (2 мл) в/в.

Максимальная суммарная доза Беродуала при дробном введении – 4 мл (80 капель). Сальбутамола - 10 мг (10 мл)

При сохранении ДН II-IV ст.: Ингаляция кислорода. Повторная пульсоксиметрия. 

При сохранении SpO2 ≤ 90% на фоне ингаляции кислорода максимальным потоком: Масочная вентиляция (НИВЛ/СРАР*) с ПДКВ 5–10 см вод.ст.

(НИВЛ/СРАР противопоказаны при пневмотораксе, инородном теле дыхательных путей, слабости дыхательных мышц, поражениях дыхательного центра, поражениях периферических нервов, при ЧД > 35 или < 10 в мин, артериальной гипотонии (САД < 90 мм рт.ст.), нарушении сознания).

Капнометрия-капнография (для бригад АиР). Целевые значения EtCO2 35–45 мм рт.ст.

При SpO2 ≤ 80% на фоне масочной вентиляции (НИВЛ/СРАР) или при противопоказаниях к НИВЛ/СРАР: 

Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства.

ИВЛ/ВВЛ (ДО 6–8 мл/кг идеальной массы тела, ПДКВ 5–10 см вод. ст.)

Капнометрия-капнография (для бригад АиР). Целевые значения EtCO2 35–45 мм рт.ст.

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу при отсутствии эффекта от проведённой терапии и сохранении SpO2 ≤ 90%. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендовать обратиться в поликлинику. 3. Рекомендовать обратиться в поликлинику в клинических ситуациях не указанных в п. 1

_______________

*CPAP (сипап) - constant positive airway pressure

Принципы лечения обострений ХОБЛ

При легком обострении необходимо увеличить объем лечения, которое пациент может выполнить самостоятельно. 

При обострении средней тяжести показано назначение антибиотиков и/или глюкокортикоидов и необходима консультация врача. 

При тяжелом обострении требуется госпитализация.

Показания к госпитализации.

1. Значительно увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления дыхательных мышц).

2. Высокий риск и тяжелые сопутствующие заболевания (пневмония, аритмия, сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная и/или печеночная недостаточность).

3. Снижение сатурации ниже 90% (или на 4% от исходной).

4. Невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии.

Показания к антибактериальной терапии на амбулаторном этапе

Обострение ХОБЛ при усилении одышки, увеличении объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков.

Уровень СРБ 10 мг/л и более.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Препараты для лечения ХОБЛ

Короткодействующие β₂-агонисты (КДБА)

Начало действия в течение 5 минут, продолжительность - 3-6 часов

Сальбутамол (дозированный аэрозольный ингалятор - ДАИ) 200 мкг

Фенотерол (ДАИ) 100-200 мкг (Беротек, а также в составе Беродуал, Ипратерол, Респирафен Эйр)

Длительно действующие β₂-агонисты (ДДБА)

Начало действия через 5 минут, продолжительность 12 часов:

Формотерол (дозированный порошковый ингалятор - ДПИ) 4,5 мкг; ДПИ 9 мкг; ДАИ и порошковый ингалятор 12 мкг (Форадил, Оксис, а также в составе Фостер)

Начало действия через 5 минут, продолжительность 24 часа:

Вилантерол 22 мкг (входит в состав препаратов Релвар Эллипта, Треледжи Эллипта, Аноро Эллипта)

Индакатерол (порошковый ингалятор 150 мкг) (Онбрез Бризхалер) Ингаляции через рот с помощью специального устройства "Бризхалера"

Олодатерол (Респимат) 5 мкг (входит в состав Спиолто Респимат)

Начало действия через 20-30 минут, продолжительность 12 часов:

Салметерол (ДАИ 25 мкг) (Серевент, а также в составе Серетид, Сальмекорт, Респиро)

Короткодействующие антихолинергики (КДАХ)

Начало действия через 30 минут, продолжительность 4-6 часов:

Ипратропия бромид (ДАИ 40 мкг) (Атровент, а также входит в состав Беродуал, Респирафен Эйр, Ипратерол)

Длительно действущие антихолинергики (ДДАХ)

Начало действия через 5 минут, продолжительность 24 часа:

Гликопиррония бромид (порошковый ингалятор 50 мкг) (Сибри Бризхалер, Респинекс, а также в составе Ультибро, Респихейл)

Начало действия через 30 минут, продолжительность 12 часов:

Аклидиния бромид (порошковый ингалятор 322 мкг) (Бретарис Дженуэйр, в составе Дуаклир Дженуэйр)

Начало действия через 30 минут, продолжительность 24 часа:

Тиотропия бромид (порошковый ингалятор 18 мгк) (Спирива Респимат)

Умеклидиния бромид  (порошковый ингалятор 55 мкг) (входит в состав Инкруз Эллипта, Аноро Эллипта)

Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК)

Беклометазон (ДАИ 50,100, 250 мкг) 

Будесонид (ДАИ, ДПИ 100, 200 мкг) (Пульмикорт, Турбохалер)

Мометазон (ДПИ 200, 400 мкг) (Асманекс Твисхейлер, в составе Зенхейл, Энерзейр Бризхалер)

Флутиказон (ДАИ 50, 125, 250 мкг) (Фликсотид)

Флутиказона фуроат 184 мкг (в составе Релвар Эллипта)

Циклесонид (ДАИ 40,80,160 мкг) (Асмалиб Эйр, Альвеско, Цесонид)

Фиксированные комбинации ДДАХ / ДДБА

Гликопиррония бромид / Индакатерол (порошковый ингалятор 50 + 110 мкг) (Респихейл, Ультибро Бризхалер)

Тиотропия бромид / Олодатерол (Респимат 2,5 + 2,5 мкг) (Спиолто Респимат)

Умеклидиния бромид / Вилантерол (ДПИ 62,5 + 25 мкг) (Аноро Эллипта, Треледжи Эллипта)

Аклидиния бромид / Формотерол (ДПИ 340 + 11,8 мкг) (Дуаклир Дженуэйр)

Фиксированные комбинации ИГК / ДДБА

Бекламетазон / Формотерол (экстрамелкодисперсный ДАИ 12 + 200 мкг) (Фостер)

Будесонид / Формотерол (ДПИ 4,5 + 160 мкг; 9 + 320 мкг) (Симбикорт)

Флутиказон / Салметерол (ДПИ и ДАИ 250 + 50 мкг; ДПИ 500 + 50 мкг) (Серетид, Респиро)

Флутиказона фуроат / Вилантерол (ДПИ 100 + 25 мкг) (Релвар Эллипта, Треледжи Эллипта)

Мометазон / Формотерол (ДАИ 10 + 200 мкг; 10 + 400 мкг) (Зенхейл, Дулера)

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4:

Рофлумиласт (таблетки по 500 мкг)

Другие:

Теофиллин (таблетки 100-600 мкг)

-----

ЭКГ при хроническом легочном сердце:

225. Острый бронхит, острый бронхиолит - Bronchitis acuta, bronchiolitis acuta

J40 Бронхит, неуточненный как острый или хронический 

(Ds. Острый бронхит - у лиц старше 15 лет)

В большинстве случаев причиной острого бронхита является вирусная инфекция (только в 1-10% случаев - бактериальная микрофлора). Атипичные бактерии (mycoplasma pneumoniae, chlamydophila pneumoniae) встречаются редко. При кашле, длящемся не менее 2 недель, в 10% случаев выявляется палочка коклюша (bordetella pertussis).

Обычно вирусный бронхит длится не более 5 дней, может перейти в вирусно-бактериальный бронхит, требующий назначения антибиотиков. Восстановительный период (сохраняющийся кашель) может затягиваться на несколько недель.

Жалобы и анамнез

Кашель (основной симптом) сухой, надсадный, затем с небольшим количеством слизистой, гнойной мокроты. 

При осмотре выявляются признаки инфекции верхних дыхательных путей: ринит, заложенность носа, гиперемия глотки. Могут наблюдаться признаки бронхиальной обструкции: удлиненный выдох, свистящее дыхание во время форсированного выдоха в положении лежа или сухие хрипы. При выраженной бронхообструкции: втяжение уступчивых мест грудной клетки - яремной ямки, межреберных промежутков, одышка.

При кашле необходимо дифференцировать от таких заболеваний, как пневмония, бронхиальная астма, обострение ХОБЛ или декомпенсация ХСН.

Дети

J20.9 Острый бронхит неуточненный (Ds. Острый бронхит - у лиц моложе 15 лет)

Обструктивный бронхит. Внезапное появление и нарастание симптомов дыхательной недостаточности на фоне острой респираторной инфекции или имеющейся у ребенка аллергической реакции.

Возможно наличие аналогичных приступов затрудненного дыхания в анамнезе.
Повышение температуры тела, ринорея, сухой кашель, свистящее дыхание, наличие дистанционных шумов при дыхании, множество сухих свистящих и жужжащих хрипов при аускультации над всей дыхательной поверхностью легких, дыхательная недостаточность.
Для бронхиолита (J21) помимо выше описанных симптомов характерно наличие выраженной дыхательной недостаточности (тахипноэ, втяжение уступчивых мест, раздувание крыльев носа) и крепитирующих хрипов; может развиться апноэ.

Остаточный кашель

После бронхита у ребёнка может сохраняться остаточный кашель, который обычно длится от 2 до 4 недель. В некоторых случаях, особенно после обструктивного бронхита, этот срок может растянуться до полутора месяцев.

Почему кашель долго не проходит?

Это связано с тем, что во время болезни повреждаются реснички эпителия, которые помогают очищать дыхательные пути. После выздоровления слизистая оболочка бронхов остаётся раздражённой и гиперчувствительной. Кроме того, организму нужно время, чтобы окончательно вывести остатки мокроты, которая после болезни часто бывает более вязкой.

Остаточный кашель обычно постепенно ослабевает, а не усиливается. Ребёнок чувствует себя хорошо: нет температуры, выраженной слабости, насморка. Дыхание спокойное, без хрипов. Кашель может быть сухим или с небольшим количеством мокроты, иногда чередуется. Часто кашель обостряется ночью или под утро из-за горизонтального положения, когда отток мокроты затруднён.

ПОМОЩЬ

Взрослые 

1) Пульсоксиметрия 2) ЭКГ
При температуре более 38 С:

Парацетамол 500 мг внутрь или Кетопрофен 100 мг в/в или в/м (с 18 лет)

При явлениях бронхообструкции:
Ипратропия бромид + Фенотерол 2 мл через небулайзер в разведении Натрия хлорида 3 мл + Будесонид через 5 минут после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер в дозе 0,5-1 мг

При недостаточном эффекте:
Повторить аналогичную ингаляцию через 15-20 минут

Максимальная суммарная доза Ипратропия бромида + Фенотерол при дробном введении - 4 мл (80 капель)

При недостаточном эффекте от ингаляции: Преднизолон 90 мг в/в

Тактика
1) Актив в поликлинику 2) Медэвакуация при лихорадке более 5 суток 3) При отказе от медэвакуации - актив в поликлинику

Дети

• Пульсоксиметрия

При SpO2 ≤ 94%: Оксигенотерапия FiO2 0.5

При температуре тела ≥ 38,5°С:

• Физические методы охлаждения детям до 12 лет

Парацетамол 15 мг/кг внутрь или суппозитории ректально

Детям с отягощенным преморбидным фоном и/или судорожным синдромом в анамнезе, детям до 3 месяцев жизни - жаропонижающие препараты назначают при температуре тела ≥ 38°С.

Физические методы охлаждения противопоказаны при бледной гипертермии!

С явлениями бронхообструкции: Применение небулайзера:

Ипратропия бромид + фенотерол - до 6 лет - 1 капля/кг массы тела (не более 10 капель); с 6 лет - до 20 капель или 

Сальбутамол 2,5 мг (2,5 мл) (с 2-х лет) в разведении Натрия хлорида 0,9% до 3 мл

При недостаточном эффекте:

Будесонид 0,5-1 мг (1-2 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9%-2 мл через небулайзер.

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу:

- при эксикозе;

- дети до 3 лет;

- при слабости, не проходящей на фоне снижения температуры тела;

- при некупирующемся приступе бронхообструкции (сохранении ДН и/или SpO2 ≤ 94%). 2. При отказе от медицинской эвакуации - актив в поликлинику. 3. Актив в поликлинику в клинических ситуациях, не указанных в п. 1

J21.9 Бронхиолит (у детей до 2 лет)

• Пульсоксиметрия

• Оксигенотерапия при SpO2 ≤ 94% - FiO2 0.5

Ипратропия бромид + фенотерол до 6 лет - 1 капля/кг массы тела (не более 10 капель) с 6 лет - до 20 капель или 

Сальбутамол 2,5 мг (2,5 мл) (с 2-х лет) в разведении Натрия хлорида 0,9% до 3 мл

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. 2. При отказе от медицинской эвакуации - актив в поликлинику.

24.09.26

Лечение амбулаторно

Рутинное назначение антибактериальной терапии при неосложненном остром бронхите не рекомендовано.

При незначительном кашле, который не создает дискомфорта днем и в ночное время - отсутствие терапии.

Пациентам с выраженными симптомами назначают симптоматическую терапию, направленную на подавление кашля или купирование бронхоспазма, а также жаропонижающие.

Лекарства, применяемые для лечения бронхита

АЦЦ лонг -  муколитик - 1 пакетик (600 мг) 1 раз в день 5-7 дней.

Амброксол

Раствор для приема внутрь. 

Взрослые и дети старше 12 лет: в первые 2–3 дня — по 4 мл 3 раза в сутки (90 мг амброксола в сутки), затем — по 4 мл 2 раза в сутки (60 мг амброксола в сутки).

Дети от 6 до 12 лет: по 2 мл 2–3 раза в сутки (30 или 45 мг амброксола в сутки).

Дети от 2 до 6 лет: по 1 мл 3 раза в день (22,5 мг амброксола в сутки).

Дети до 2 лет: по 1 мл 2 раза в день (15 мг амброксола в сутки). Раствор принимают после еды в разбавленном виде с чаем, фруктовыми соками, молоком или водой.

Раствор для ингаляций: 

Взрослые и дети старше 6 лет: 1–2 раза в день по 2–3 мл раствора (15–45 мг амброксола).

Дети до 6 лет: 1–2 раза в день по 2 мл раствора (15 мг или 30 мг амброксола).

Ингаляционный Сальбутамол 

При необходимости - 100-200 мкг каждые 4-6 часов; 2,5 мг с помощью небулайзера каждые 4-6 часов.

Амоксициллин + Клавулановая кислота (Амоксиклав) 

Детям: 20-40 мг/кг/сутки в 2-3 приема. До 1 года - по 62,5 мг; до 7 лет по 125 мг; 7-14 лет - по 250 мг на прием между приемами пищи. В течение 7-10 дней.

Взрослым: 0,5 г внутрь каждые 8 часов, или 0,875 внутрь каждые 12 часов, или 2 грамма внутрь каждые 12 часов (таблетки с модифицированным высвобождением).

(Флемоклав солютаб) 5-7,5 мг/кг/сутки. Таблетка 125/31,25: дети до 1 года - 1/2 таблетки, дети 1-4 лет - 1 таблетка 3 раза в сутки. Дети 4-10 лет таблетка 250/62,5 - 2 раза в день, дети 10-12 лет - 3 раза в день. Таблетка 500/125 - старше 12 лет 3 раза в сутки.

Амоксициллин + Сульбактам

Взрослые: 0,5 г внутрь каждые 8 часов или 0,875 каждые 12 часов.

Цефиксим (Супракс, Панцеф) Детям до 12 лет в виде суспензии 8 мг/кг 1 раз в сутки или 4 мг/кг два раза в сутки. Старше 12 лет при массе тела более 50 кг - 400 мг 1 раз в сутки после приема пищи. В течение 10 дней.

Азитромицин (Азитрокс, Сумамед, Хемомицин) Детям от 6 мес до 2 лет из расчета 10 мг/кг 1 раз в сутки. Детям до 3 лет - в виде суспензии, старше 3 лет - в таблетках по 250 мг, старше 12 лет при массе тела более 45 кг - 500 мг 1 раз в сутки до или после приема пищи. В течение 3-5 дней.

Взрослые: 0,5 г внутрь каждые 24 часа (трехдневный курс); 0,5 в первый день, затем по 0,25 г каждые 24 часа (пятидневный курс).