Карта вызова 263: Преэклампсия при беременности 29 недель

Жалобы. Пульсирующая головную боль в височных областях, «мелькание мушек» перед глазами, распирающую боль в эпигастральной области, отёки в области живота, верхних и нижних конечностей.

Анамнез. Со слов больной, в течение 2 недель отмечает нарастающие отёки в области нижних и верхних конечностей, в течение последней недели появились отёки на животе. Сегодня в течение дня отмечает пульсирующую головную боль височных областях, тошноту, «мелькание мушек» перед глазами, распирающую боль в эпигастрии. Гинекологический анамнез:. Mensis с 12 лет, по 5-6 дней, через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 20.10.20. Акушерский анамнез: настоящая беременность I по счету. Первое шевеление – 19 недель.

Объективно. АД=180/100 мм, (привычное АД=120/80 мм), ЧСС=75, ЧДД=16 в мин. Анасарка. Живот увеличен, овоидной формы, безболезненный, мягкий.

Status localis. Акушерский статус: Матка соответствует – 29 недели беременности. ВСДМ - 30 см. ОЖ – 90 см. Матка в нормотонусе. Воды целы, схваток нет. Выделений из половых путей нет. Положение плода продольное, предлежит головка. Головка плода свободно баллотирует над входом в малый таз. Сердцебиение плода – 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Вес 70 кг.

Ds. Преэклампсия при беременности 29 недель. О14.1

Помощь.  Катетеризация вены справа (G 18). Sol. Magnesii Sulfatis 4000 mg (16 ml) + Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 10 ml в/венно медленно в течение 10-15 минут. Sol. Magnesii Sulfatis 5000 mg + Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 250 ml внутривенно капельно. Tab Nifedipini 10 mg внутрь. Ингаляция кислорода 50 % - 8 л/мин. 

Состояние тяжёлое, АД 140/85 мм.рт.ст., ЧСС – 78 в мин., ЧДД – 16 в мин, SpO2 – 98 %. Принято решение о медэвакуации больной в стационар. Состояние пациентки при транспортировке и по прибытии в стационар – стабильное, средней тяжести, АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС – 78 в мин., ЧДД – 16 в мин, SpO2 – 97 %. 

Карты вызова 215, 216: Преэклампсия (2 карты)

1. Жалобы. Головная боль в затылочной области, общая слабость в течение дня.

Анамнез: со слов больной в течение дня беспокоит головная боль давящего характера. Состоит на учете по беременности, обследована. С 30 недель отмечает отеки, большую прибавку в весе. Лечение амбулаторное. Последняя менструация 15.02.15г. Родов - 2: 2006г., 2013г., срочные, самопроизвольные, без осложнений. Абортов - 2: 2002г., 2007г., до 12 недель, без осложнений. Выкидыш-1 в 2011г. на сроке 10 нед., без осложнений. Гинекологические заболевания: внематочная беременность в 2012г. (операция: правосторонняя тубэктомия). Хронические заболевания: хрон. пиелонефрит, последнее обострение 2 года назад. Травм не было. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно: Состояние ср.тяжести. Сознание: ясное. Отеки пальцев рук, нижних конечностей. T 36,6 С. ЧДД 18 в мин. Пульс 82 в мин., ритмичный, ЧСС 82. АД 170/100, привычное - 120/80 мм, максимальное - 170/100 мм рт.ст. Живот форма овоидный; мягкий, безболезненный во всех отделах. Поведение спокойное. Контакт: адекватна, ориентирована.

Status localis. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Высота стояния дна матки посередине между пупком и мечевидным отростком (соответствует сроку 32 недели). Матка в нормальном тонусе, безболезненная во всех отделах. Шевеление плода ощущает. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 140 в мин. Выделения из половых путей слизистые.

DS. Беременность 32 недели. Преэклампсия. O14.9

Помощь. Положение лежа на боку. Катетеризация периферической вены.

Sol. Magnesii sulfatis 25%-16 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-24 ml в/в медленно (в двух шприцах). После терапии состояние средней тяжести. Отмечает улучшение самочувствия, голова не болит, зрение ясное. АД 150/100 мм.рт.ст., ЧСС 80 в мин., ЧДД 18 в мин.

Медэвакуация. Транспортировку перенесла удовлетворительно. При транспортировке продолжалась инфузионная магнезиальная терапия, оксигенотерапия 50% кислорода 10 л в мин. Состояние средней тяжести. АД 145/95 мм рт.ст. ЧСС 82 в мин. Голова не болит, зрение ясное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин.

Передана в состоянии средней тяжести. АД 145/95 мм рт.ст. ЧСС 82 в мин. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин.

2. Жалобы. Выраженные отёки живота, нижних и верхних конечностей, повышение АД до 150/100 в течение 2 суток. Головной боли нет, зрение не нарушено.

Анамнез. Сегодня женщина обратилась с указанными выше жалобами в ЖК. Осмотрена акушером-гинекологом, проведён анализ мочи (белок 0, 132 г/л) Диагноз: Гестоз средней степени тяжести. Беременность 30-31 неделя. Бригада СМП вызвана для транспортировки беременной в стационар. В ЖК медикаментозная терапия не проводилась. В менструация с 12 лет,установилась сразу по 3-4 дня,через 28-29 дней, болезненная,обильная. Последняя менструация 09 сентября 2020 года. Беременность первая, протекала с токсикозом первой половины беременности в 4-5 недель(амбулаторное лечение), гестозом с 30 недель. Хронические заболевания отрицает.

Объективно. Состояние средней тяжести. ЧД 20 в минуту, ЧСС 80 в мин, пульс ритмичный, ЧСС АД 150/90 мм, привычное АД 110/70 мм.Мочеиспускание урежено до 3 раз в сутки, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный.

Status localis. Высота стояния дна матки 30 см. Матка не возбудима. Положение плода продольное. Предлежит головка плода, свободно баллотирует над входом в малый таз. Сердцебиение плода выслушивается, ясное, ритмичное 148 ударов в минуту. Выделения из половых путей - бели. Выраженые отёки передней брюшной стенки, обеих нижних конечностей. Примерный вес 70 кг.

Ds. Гестоз средней степени тяжести (преэклампсия) при беременности 30 недель. О14.9

Помощь. C целью предупреждения возникновения судорожного синдрома введено: 00:00 ч. Sol. Relanii 10 mg + Sol.Natrii Chloridi 0,9%-10 ml. Ф-р..ФИО, Ф-р..ФИО. Sol. Magnii Sulfatis 25%-10.0 в/в + Sol. Natrii Chloridi 0.9%-10.0 в/в. Состояние средней степени тяжести АД 130/90 ЧСС78 ЧДД 18. Ингаляция 50% кислорода через аппарат АнпСП-01 80 л (МОД=1,4 х масса тела/10 + 2/мин). При сдаче в стационар головной боли нет, зрение ясное, АД 130/90 ЧСС78 ЧДД 18, с/б плода ясное , ритмичное 146 в мин.

534. Образец оформления карты вызова у больных с гестозами

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

- появление (усиление) отеков верхних, нижних конечностей

- повышение артериального давления

-головная боль, чувство тяжести в затылочной области

- нарушение сна (бессонница или сонливость)

- боли в эпигастрии и правом подреберье

- тошнота, рвота

- нарушение зрения (ослабление зрения, “пелена или туман перед глазами”,

  мелькание мушек).

В анамнезе должно быть отражено:

- с какого (в течение какого) времени ухудшение самочувствия;

- динамика симптомов, послуживших причиной вызова СМП;

- наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний, перенесенные травмы, операции;

- наблюдается ли беременная  (и с какого срока) в женской консультации;

В акушерско-гинекологическом анамнезе должно быть указано:

- дата последней менструации;

- предыдущие беременности: 

- число абортов, выкидышей,  в каком году, на каком сроке прерваны беременности, были ли осложнения; 

- количество предыдущих родов: в каком году, срочные (преждевременные), самопроизвольные (оперативные), особенности течения и осложнения во время беременности, в родах и послеродовом периоде.

- наличие (отсутствие) гинекологических заболеваний

Аллергологический анамнез.

Эпидемиологический анамнез.

В объективных данных:

- описать локализацию отеков: конечности; лицо; передняя брюшная стенка,

- указать высоту стояния дна матки, тонус матки (нормальный, повышен); 

- положение плода (продольное, поперечное, косое) – определяется на сроке свыше 25 недель; предлежащая часть (головка, тазовый конец),  отношение ее ко входу в малый таз (определяется с помощью приемов Леопольда);

- сердцебиение плода (ясное, ритмичное, приглушено, глухое, отсутствует);

- характер выделений из половых путей: слизистые, сукровичные, кровяные (обильные, умеренные, скудные).

Инструментальные исследования и терапия проводятся в соответствии с "Алгоритмами".

После терапии указать эффект, включая динамику жалоб, тяжесть состояния, показатели гемодинамики, ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.

Пример:

"Преэклампсия. Беременность 32 недели".

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы  на головную боль в затылочной области в течение дня, общую слабость.

Анамнез: со слов больной в течение дня беспокоит головная боль давящего характера. Состоит на учете по беременности, обследована. С 30 недель отмечает отеки, большую прибавку в весе. Лечение амбулаторное.  Последняя  менструация 15.02.15г.  Родов - 2: 2006г., 2013г., срочные, самопроизвольные, без осложнений. Абортов - 2: 2002г., 2007г., до 12 недель, без осложнений. Выкидыш-1 в 2011г. на сроке 10 нед., без осложнений. Гинекологические заболевания: внематочная беременность  в 2012г. (операция: правосторонняя тубэктомия). Хронические заболевания: хрон. пиелонефрит, последнее обострение 2 года назад.  Травм не было. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно: состояние ср.тяжести. Сознание: ясное,

Положение активное.  Кожные покровы: Сухие, обычной окраски. 

Отеки пальцев рук, нижних конечностей.     t°C  36,6^о С.  ЧДД 18 в мин.

Пульс  82  в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное ,ЧСС 82

АД 170/100,  привычное 120/80, максимальное  170/100 мм рт.ст., 

Тоны сердца звучные.

Язык влажный, чистый.

Живот форма   овоидный;  мягкий, безболезненный во всех отделах

Рвота:  нет.      Стул  оформленный, регулярный

Поведение спокойное.  Контакт:  адекватна, ориентирована

Мочеполовая система мочеиспускание свободное, безболезненное, моча желтая.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

Status localis. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Высота стояния дна матки  посередине между пупком и мечевидным отростком (соответствует сроку 32 недели). Матка в нормальном тонусе, безболезненная во всех отделах.  Шевеление плода ощущает. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 140  в мин. Выделения из половых путей слизистые.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

  После терапии состояние средней тяжести. Отмечает улучшение самочувствия, голова не болит, зрение ясное. АД150/100 мм.рт.ст. ,ЧСС 80 в мин., ЧДД 18 в мин.

В соответствии с алгоритмами раздел акушерство и гинекология код диагноза О14 графа тактика, принято решение о госпитализации. Транспортировку  в род. дом перенесла удовлетворительно. При транспортировке продолжалась инфузионная магнезиальная терапия, оксигенотерапия 50% кислорода 10 л в мин. Состояние средней тяжести.  АД 145/95 мм рт.ст. ЧСС 82 в мин. Голова не болит, зрение ясное. С/биение плода ясное, ритмичное,  140 уд. в мин.

Передана в  состоянии средней тяжести. АД 145/95 мм рт.ст. ЧСС 82 в мин. Сердцебиение плода ясное, ритмичное,  140 уд. в мин.

126. Отеки и протеинурия при беременности, преэклампсия, эклампсия - Oedema et proteinuria gravidarum, praeeclampsia, eclampsia

O12.2 Вызванные беременностью отеки с протеинурией без гипертензии ("Ds. Беременность в сроке ... недель. Отеки.")

ПОМОЩЬ: Не требует лечения на догоспитальном этапе.

Тактика Рекомендация обратиться в женскую консультацию.

----------

О14.9 Преэклампсия неуточненная ("Ds. Преэклампсия беременной в сроке ... недель")

Преэклампсия средней степени тяжести (АД > 140/90 мм рт ст)

Преэклампсия тяжелой степени тяжести (АД > 160/110 мм рт ст)

Срок беременности более 20 недель. Триада Цангемейстера (повышение  АД, отёки, протеинурия), патологическая  прибавка  массы  тела (более 400  г/нед). Симптомы гипертонической энцефалопатии (головная боль, головокружение, нарушение зрения, "мелькание мушек перед глазами", тошнота, рвота, сонливость или эйфория, возбуждение), боли  в  эпигастральной  области.

О15.0 Эклампсия во время беременности. ("Ds. Эклампсия беременной в сроке... недель".)
О15.1 Эклампсия в родах. 
О15.2 Эклампсия в послеродовом периоде.
Приступ эклампсии  развивается после преэклампсии у беременных, рожениц и родильниц (в течение 7 суток после родов), продолжается 1,5—2 мин и характеризуется последовательной сменой следующих периодов. 

■  Предсудорожный  период:  фибриллярные  подёргивания мышц  шеи,  верхних  конечностей;  веки  закрываются,  глаза «закатываются» —  видны  только  белки  глаз; потеря  сознания; продолжительность — 30 с.

■  Период  тонических  судорог  заключается  в  общем  судорожном  статусе,  напоминающем  состояние  опистотонуса:   тело   вытягивается,   напрягается,   голова запрокидывается (тоническая судорога), дыхание прекращается,  пульс едва  ощутим,  общий  цианоз;  продолжительность — 30—40 с.

■  Период  клонических  судорог —  судорожные сокращения  всех  групп  мышц  туловища,  конечностей,  которые  к  концу  этого  периода (30-40  с)  ослабевают  и  прекращаются.  
Восстанавливается  хриплое  судорожное  дыхание, тахипноэ, изо рта отделяется пена, нередко окрашенная  кровью  за  счёт  прикусывания  языка  и  слизистых  оболочек  губ  во  время  приступфа. 
■  Период  разрешения  приступа —  полное  прекращение судорог,  иногда  восстанавливается  сознание,  но  чаще отмечается  переход  в  коматозное  состояние  или  в  следующий судорожный приступ.

Дифференциальная диагностика с ЧМТ, эпилепсией и ОНМК.

Осложнение гестоза: HELLP-синдром (гемолиз, тромбоцитопения; рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, боли в животе, головная боль, отеки, повышение АД, кома...)

ПОМОЩЬ Катетеризация вены или внутрикостный доступ. Глюкометрия. ЭКГ. Пульсоксиметрия.

Нифедипин 10 мг внутрь (сублингвальный прием противопоказан)

Сульфат магния 4000 мг (16 мл) в/в медленно (в течение 10-15 минут).

Затем 5000 мг со скоростью 4 мл/час через инфузомат или в разведении 250 мл Натрия хлорида в/в капельно 18-20 кап в мин. (продолжать инфузию до нормализации АД в случае отказа от медэвакуации).

При сатурации менее 94%: Ингаляция кислорода.

При повторяющихся судорогах и неэффективности Магния сульфата:

Диазепам 10-20 мг в/в или Тиопентал натрия 450-500 мг в/в (для бригад АиР)

Интубация трахеи

При необходимости: Атропин 0,5-1 мг в/в (при брадикардии).

Суксаметония хлорид 1-1,5 мг/кг или 

Пипекурония бромид 4 мг в/в (при необходимости более чем 30-минутной релаксации при ИВЛ)

Санация верхних дыхательных путей. ИВЛ/ВВЛ.

При развитии отека легких:

Нитроглицерин или Изосорбида динитрат (Изокет) в/в капельно.

При коме или быстро прогрессирующем угнетении сознания:

Перед интубацией:
Атропин 0,5 - 1 мг в/в (по показаниям).
Вводная анестезия комбинацией препаратов (производится при уровне сознания > 4 балов по шкале комы ГЛАЗГО):
Мидазолам 5 мг в/венно (для бригад АиР) и Фентанил 0,05-0,1 мг в/в
или - Диазепам 10 мг в/венно и Фентанил 0,05-0,1 мг в/в.
Мидазолам 5 мг в/в (для бригад АиР) или Диазепам 10 мг в/в.

Санация верхних дыхательных путей. Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ/ВВЛ.

Тактика

Медэвакуация на носилках. При отказе – актив на «103» через 2 часа. При повторном отказе – актив в ОНМП и ЖК.

При некупирующихся судорогах для фельдшерской и врачебной бригады – вызов бригады АиР (при их наличии на территории обслуживания) или врачебной бригады. При отказе от госпитализации: – актив на «103» через 2 часа. При повторном отказе - актив в ОНМП и ЖК.

18.07.24

Беременность 30 недель. Преэкламсия средней тяжести О14.0

Жалобы. Головная боль давящего характера, преимущественно в затылочной области, без иррадиации, шум в голове.

Анамнез. Со слов пациентки, в течение 4 дней, стала отмечать появление в покое давящей головной боли. Самостоятельно обратилась в женскую консультацию. Осмотрена гинекологом, поставлен диагноз «преэклампсия средней степени тяжести». Вызвана СМП для мед эвакуации.

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... 

Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, установились сразу через 28 дней, по 5 дней, регулярные, безболезненные, необильные. Последняя менструация ... (срок гестации 30 недель). Две беременности. Состоит на учете в женской консультации с 6 недель беременности. Последний осмотр гинеколога ... : без патологии. Плод один, головное предлежание. Самостоятельные роды в ... году.

Объективно: Состояние средней степени тяжести.

Органы кровообращения. АД повышено.

Органы пищеварения. Живот овоидной формы. 

Локальный статус. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, высота стояния дна матки соответствует сроку беременности. Тонус матки повышен, матка возбудима. Плод один, положение плода продольное, предлежащая часть головка, над входом в малый таз. Шевеление плода активные. ЧСС плода 140 в мин, ясные, ритмичные. На момент осмотра выделений из половых путей нет. Молочные железы симметричны, при пальпации мягко-эластичной консистенции, область ореол не изменена, выделения из сосков отсутствуют.