Карта вызова 263: Преэклампсия при беременности 29 недель

Жалобы. Пульсирующая головную боль в височных областях, «мелькание мушек» перед глазами, распирающую боль в эпигастральной области, отёки в области живота, верхних и нижних конечностей.

Анамнез. Со слов больной, в течение 2 недель отмечает нарастающие отёки в области нижних и верхних конечностей, в течение последней недели появились отёки на животе. Сегодня в течение дня отмечает пульсирующую головную боль височных областях, тошноту, «мелькание мушек» перед глазами, распирающую боль в эпигастрии. Гинекологический анамнез:. Mensis с 12 лет, по 5-6 дней, через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 20.10.20. Акушерский анамнез: настоящая беременность I по счету. Первое шевеление – 19 недель.

Объективно. АД=180/100 мм, (привычное АД=120/80 мм), ЧСС=75, ЧДД=16 в мин. Анасарка. Живот увеличен, овоидной формы, безболезненный, мягкий.

Status localis. Акушерский статус: Матка соответствует – 29 недели беременности. ВСДМ - 30 см. ОЖ – 90 см. Матка в нормотонусе. Воды целы, схваток нет. Выделений из половых путей нет. Положение плода продольное, предлежит головка. Головка плода свободно баллотирует над входом в малый таз. Сердцебиение плода – 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Вес 70 кг.

Ds. Преэклампсия при беременности 29 недель. О14.1

Помощь.  Катетеризация вены справа (G 18). Sol. Magnesii Sulfatis 4000 mg (16 ml) + Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 10 ml в/венно медленно в течение 10-15 минут. Sol. Magnesii Sulfatis 5000 mg + Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 250 ml внутривенно капельно. Tab Nifedipini 10 mg внутрь. Ингаляция кислорода 50 % - 8 л/мин. 

Состояние тяжёлое, АД 140/85 мм.рт.ст., ЧСС – 78 в мин., ЧДД – 16 в мин, SpO2 – 98 %. Принято решение о медэвакуации больной в стационар. Состояние пациентки при транспортировке и по прибытии в стационар – стабильное, средней тяжести, АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС – 78 в мин., ЧДД – 16 в мин, SpO2 – 97 %. 

Карты вызова 215, 216: Преэклампсия (2 карты)

1. Жалобы. Головная боль в затылочной области, общая слабость в течение дня.

Анамнез: со слов больной в течение дня беспокоит головная боль давящего характера. Состоит на учете по беременности, обследована. С 30 недель отмечает отеки, большую прибавку в весе. Лечение амбулаторное. Последняя менструация 15.02.15г. Родов - 2: 2006г., 2013г., срочные, самопроизвольные, без осложнений. Абортов - 2: 2002г., 2007г., до 12 недель, без осложнений. Выкидыш-1 в 2011г. на сроке 10 нед., без осложнений. Гинекологические заболевания: внематочная беременность в 2012г. (операция: правосторонняя тубэктомия). Хронические заболевания: хрон. пиелонефрит, последнее обострение 2 года назад. Травм не было. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно: Состояние ср.тяжести. Сознание: ясное. Отеки пальцев рук, нижних конечностей. T 36,6 С. ЧДД 18 в мин. Пульс 82 в мин., ритмичный, ЧСС 82. АД 170/100, привычное - 120/80 мм, максимальное - 170/100 мм рт.ст. Живот форма овоидный; мягкий, безболезненный во всех отделах. Поведение спокойное. Контакт: адекватна, ориентирована.

Status localis. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Высота стояния дна матки посередине между пупком и мечевидным отростком (соответствует сроку 32 недели). Матка в нормальном тонусе, безболезненная во всех отделах. Шевеление плода ощущает. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 140 в мин. Выделения из половых путей слизистые.

DS. Беременность 32 недели. Преэклампсия. O14.9

Помощь. Положение лежа на боку. Катетеризация периферической вены.

Sol. Magnesii sulfatis 25%-16 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-24 ml в/в медленно (в двух шприцах). После терапии состояние средней тяжести. Отмечает улучшение самочувствия, голова не болит, зрение ясное. АД 150/100 мм.рт.ст., ЧСС 80 в мин., ЧДД 18 в мин.

Медэвакуация. Транспортировку перенесла удовлетворительно. При транспортировке продолжалась инфузионная магнезиальная терапия, оксигенотерапия 50% кислорода 10 л в мин. Состояние средней тяжести. АД 145/95 мм рт.ст. ЧСС 82 в мин. Голова не болит, зрение ясное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин.

Передана в состоянии средней тяжести. АД 145/95 мм рт.ст. ЧСС 82 в мин. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин.

2. Жалобы. Выраженные отёки живота, нижних и верхних конечностей, повышение АД до 150/100 в течение 2 суток. Головной боли нет, зрение не нарушено.

Анамнез. Сегодня женщина обратилась с указанными выше жалобами в ЖК. Осмотрена акушером-гинекологом, проведён анализ мочи (белок 0, 132 г/л) Диагноз: Гестоз средней степени тяжести. Беременность 30-31 неделя. Бригада СМП вызвана для транспортировки беременной в стационар. В ЖК медикаментозная терапия не проводилась. В менструация с 12 лет,установилась сразу по 3-4 дня,через 28-29 дней, болезненная,обильная. Последняя менструация 09 сентября 2020 года. Беременность первая, протекала с токсикозом первой половины беременности в 4-5 недель(амбулаторное лечение), гестозом с 30 недель. Хронические заболевания отрицает.

Объективно. Состояние средней тяжести. ЧД 20 в минуту, ЧСС 80 в мин, пульс ритмичный, ЧСС АД 150/90 мм, привычное АД 110/70 мм.Мочеиспускание урежено до 3 раз в сутки, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный.

Status localis. Высота стояния дна матки 30 см. Матка не возбудима. Положение плода продольное. Предлежит головка плода, свободно баллотирует над входом в малый таз. Сердцебиение плода выслушивается, ясное, ритмичное 148 ударов в минуту. Выделения из половых путей - бели. Выраженые отёки передней брюшной стенки, обеих нижних конечностей. Примерный вес 70 кг.

Ds. Гестоз средней степени тяжести (преэклампсия) при беременности 30 недель. О14.9

Помощь. C целью предупреждения возникновения судорожного синдрома введено: 00:00 ч. Sol. Relanii 10 mg + Sol.Natrii Chloridi 0,9%-10 ml. Ф-р..ФИО, Ф-р..ФИО. Sol. Magnii Sulfatis 25%-10.0 в/в + Sol. Natrii Chloridi 0.9%-10.0 в/в. Состояние средней степени тяжести АД 130/90 ЧСС78 ЧДД 18. Ингаляция 50% кислорода через аппарат АнпСП-01 80 л (МОД=1,4 х масса тела/10 + 2/мин). При сдаче в стационар головной боли нет, зрение ясное, АД 130/90 ЧСС78 ЧДД 18, с/б плода ясное , ритмичное 146 в мин.

560. Артериальная гипертензия у беременных и родильниц, преэклампсия - Hypertensio arterialis gravidarum et puerperarum, praeeclampsia

О10.9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период (хроническая артериальная гипертензия), неуточненная ("Ds. Артериальная гипертензия ... ст. Беременность в сроке ... недель")

O13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии ("Ds. Артериальная гипертензия беременной в сроке ... недель").

О14.9 Преэклампсия неуточненная ("Ds. Преэклампсия беременной в сроке ... недель")

Преэклампсия средней степени тяжести (АД > 140/90 мм рт ст)

Преэклампсия тяжелой степени тяжести (АД > 160/110 мм рт ст)

Срок беременности более 20 недель. Триада Цангемейстера (повышение  АД, отёки, протеинурия), патологическая  прибавка  массы  тела (более 400  г/нед). Симптомы гипертонической энцефалопатии (головная боль, головокружение, нарушение зрения, "мелькание мушек перед глазами", тошнота, рвота, сонливость или эйфория, возбуждение), боли  в  эпигастральной  области.

ПОМОЩЬ Пульсоксиметрия, мониторинг АД

Умеренная АГ (АД ˃140/90 мм рт. ст., но не более 160/110 мм) без субъективной симптоматики (неврологические (церебральные) симптомы: головная боль, нарушение зрения; диспептические расстройства: тошнота, рвота, боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте):

Нифедипин 10 мг внутрь (сублингвальный прием противопоказан).

Тактика Актив в ЖК (при ранее существовавшей АГ). Госпитализация на носилках. При отказе - актив в ЖК (при АГ, вызванной беременностью).

------------

Умеренная АГ (АД ˃140/90 мм рт. ст., но не более 160/110 мм) с субъективной симптоматикой и тяжелая (АД ˃160/110 мм рт. ст.) (вне зависимости от симптоматики):

Нифедипин 10 мг внутрь (сублингвальный прием противопоказан).

Сульфат магния 4000 мг (16 мл) в/в медленно (в течение 10-15 минут).

Затем 1000 мг (4 мл) со скоростью 4 мл/час через инфузомат или в разведении 250 мл Натрия хлорида в/в капельно 18-20 кап в мин. (продолжать инфузию до нормализации АД в случае отказа от медэвакуации).

Не рекомендуется снижать АД < 100/80 мм рт.ст. из-за риска нарушения плацентарной перфузии. . Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД: САД 130–150 мм рт.ст., ДАД 80–95 мм рт.ст. 

------------

При отеке легких:

Изосорбида динитрат 10 мг + р-р Натрия хлорида 0,9%-250 мл внутривенно капельно. Или Нитроглицерин 10 мг + р-р Натрия хлорида 0,9%-250 мл внутривенно капельно (начальная дозировка - 5 мкг в минуту, увеличивая дозу каждые 3-5 минут до максимальной - 100 мкг в минуту). 

------------

При резистентной артериальной гипертензии:

Урапидил 25 мг (5 мл) + р-р Натрия хлорида 0,9%-10 мл внутривенно в течение 5 минут в/в вводится половина полученного раствора (12,5 мг препарата)

или

Эналаприлат 1,25 мг в/в. Если достигнуто снижение АД на 15-25% от исходной величины, то введение Урапидила прекращается, не допускать резкого снижения АД!

Если через 5-7 мин. после введения препарата не отмечается снижения АД на 15-25%

от исходной величины, то вводится вторая половина раствора.

Тактика

Медицинская эвакуация в больницу при умеренной и тяжелой гипертензии. Транспортировка на носилках. При отказе от медицинской эвакуации – актив на «103» через 2 часа. При повторном отказе – рекомендовать обратиться в ЖК.

См. также Гестозы (АГ в сочетании с отеками, судорогами).

18.07.24

534. Образец оформления карты вызова у больных с гестозами

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

- появление (усиление) отеков верхних, нижних конечностей

- повышение артериального давления

-головная боль, чувство тяжести в затылочной области

- нарушение сна (бессонница или сонливость)

- боли в эпигастрии и правом подреберье

- тошнота, рвота

- нарушение зрения (ослабление зрения, “пелена или туман перед глазами”,

  мелькание мушек).

В анамнезе должно быть отражено:

- с какого (в течение какого) времени ухудшение самочувствия;

- динамика симптомов, послуживших причиной вызова СМП;

- наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний, перенесенные травмы, операции;

- наблюдается ли беременная  (и с какого срока) в женской консультации;

В акушерско-гинекологическом анамнезе должно быть указано:

- дата последней менструации;

- предыдущие беременности: 

- число абортов, выкидышей,  в каком году, на каком сроке прерваны беременности, были ли осложнения; 

- количество предыдущих родов: в каком году, срочные (преждевременные), самопроизвольные (оперативные), особенности течения и осложнения во время беременности, в родах и послеродовом периоде.

- наличие (отсутствие) гинекологических заболеваний

Аллергологический анамнез.

Эпидемиологический анамнез.

В объективных данных:

- описать локализацию отеков: конечности; лицо; передняя брюшная стенка,

- указать высоту стояния дна матки, тонус матки (нормальный, повышен); 

- положение плода (продольное, поперечное, косое) – определяется на сроке свыше 25 недель; предлежащая часть (головка, тазовый конец),  отношение ее ко входу в малый таз (определяется с помощью приемов Леопольда);

- сердцебиение плода (ясное, ритмичное, приглушено, глухое, отсутствует);

- характер выделений из половых путей: слизистые, сукровичные, кровяные (обильные, умеренные, скудные).

Инструментальные исследования и терапия проводятся в соответствии с "Алгоритмами".

После терапии указать эффект, включая динамику жалоб, тяжесть состояния, показатели гемодинамики, ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.

Пример:

"Преэклампсия. Беременность 32 недели".

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы  на головную боль в затылочной области в течение дня, общую слабость.

Анамнез: со слов больной в течение дня беспокоит головная боль давящего характера. Состоит на учете по беременности, обследована. С 30 недель отмечает отеки, большую прибавку в весе. Лечение амбулаторное.  Последняя  менструация 15.02.15г.  Родов - 2: 2006г., 2013г., срочные, самопроизвольные, без осложнений. Абортов - 2: 2002г., 2007г., до 12 недель, без осложнений. Выкидыш-1 в 2011г. на сроке 10 нед., без осложнений. Гинекологические заболевания: внематочная беременность  в 2012г. (операция: правосторонняя тубэктомия). Хронические заболевания: хрон. пиелонефрит, последнее обострение 2 года назад.  Травм не было. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно: состояние ср.тяжести. Сознание: ясное,

Положение активное.  Кожные покровы: Сухие, обычной окраски. 

Отеки пальцев рук, нижних конечностей.     t°C  36,6^о С.  ЧДД 18 в мин.

Пульс  82  в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное ,ЧСС 82

АД 170/100,  привычное 120/80, максимальное  170/100 мм рт.ст., 

Тоны сердца звучные.

Язык влажный, чистый.

Живот форма   овоидный;  мягкий, безболезненный во всех отделах

Рвота:  нет.      Стул  оформленный, регулярный

Поведение спокойное.  Контакт:  адекватна, ориентирована

Мочеполовая система мочеиспускание свободное, безболезненное, моча желтая.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

Status localis. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Высота стояния дна матки  посередине между пупком и мечевидным отростком (соответствует сроку 32 недели). Матка в нормальном тонусе, безболезненная во всех отделах.  Шевеление плода ощущает. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 140  в мин. Выделения из половых путей слизистые.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

  После терапии состояние средней тяжести. Отмечает улучшение самочувствия, голова не болит, зрение ясное. АД150/100 мм.рт.ст. ,ЧСС 80 в мин., ЧДД 18 в мин.

В соответствии с алгоритмами раздел акушерство и гинекология код диагноза О14 графа тактика, принято решение о госпитализации. Транспортировку  в род. дом перенесла удовлетворительно. При транспортировке продолжалась инфузионная магнезиальная терапия, оксигенотерапия 50% кислорода 10 л в мин. Состояние средней тяжести.  АД 145/95 мм рт.ст. ЧСС 82 в мин. Голова не болит, зрение ясное. С/биение плода ясное, ритмичное,  140 уд. в мин.

Передана в  состоянии средней тяжести. АД 145/95 мм рт.ст. ЧСС 82 в мин. Сердцебиение плода ясное, ритмичное,  140 уд. в мин.