H65.0 Острый средний серозный отит
Otitis media serosa acuta
H66.0 Острый средний гнойный отит
Otitis media suppurativa acuta
H66.9 Средний отит неуточненный
Otitis media, non specificata
Основные возбудители. Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Haemophilus influenzae (гемофильная палочка), в 10% случаев - вирусы.
Патогенез
Нарушение проходимости слуховой трубы (на фоне назофарингита - отек), за счет нарушения оттока через слуховую трубу возникает скопление жидкости в полости среднего уха, проникновение условно-патогенной микрофлоры через слуховую трубу в среднее ухо, воспаление.
Течение заболевания
Наличие воспаления среднего уха в течение 3-12 месяцев после одного или двух курсов лечения антибиотиками - затянувшийся острый средний отит.
Наличие трех отдельных пиэзодов или более в течение 6 месяцев или четырех эпизодов и более за год - рецидивирующий острый средний отит.
Около 20-70% респираторных инфекций у детей и взрослых осложняется развитием острого среднего отита.
Жалобы. Ощущение полноты и заложенность в ухе. Шум в ухе. Гноетечение из уха. Боль в глубине уха, может быть колющая, сверлящая, пульсирующая, стреляющая, иррадиация в зубы, висок, половину головы, усиливается к ночи, при глотании, чихании, кашле. Возможны раздражительность, рвота, диарея.
В анамнезе указание на перенесенную ОРВИ.
Объективно. Температура тела 38-39 градусов. Признаки инфекционного токсикоза, выраженные в доперфоративную стадию. При ощупывании области сосцевидного отростка может отмечаться болезненность.
Снижение слуха по кондуктивному типу с небольшим ухудшением костного проведения слуха.
Катаральный синдром при вирусной этиологии: конъюнктивит, острый ринит, кашель, осиплость голоса.
У маленьких детей - нарушение сна, беспокойство, надавливание на козелок вызывает усиление боли, плач.
Отоскопия
Нормальное состояние барабанной перепонки при отоскопии:
Стадия острого катарального воспаления
Барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются.
Стадия острого гнойного воспаления
Выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки (рукоятка молоточка, короткий отросток) не видны, выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности, укорочение светового рефлекса (конуса). Длительность - от нескольких часов до 2-3 суток. За счет давления гнойного секрета, его протеолитической активности в барабанной перепонке появляется перфорация, через которую эвакуируется гной в слуховой проход.
Перфоративная стадия
После перфорации барабанной перепонки (на 2-3 день болезни) появляется гноетечение, боль стихает, улучшается общее состояние, температура тела снижается. Выделения из уха вначале серозно-кровянистые, а затем слизисто-гнойные, без запаха. Гноетечение длится от 5 до 7 дней.
Репаративная стадия
Восстановление цвета и толщины барабанной перепонки. Перфорация чаще закрывается рубцом.
Клинический анализ крови При бактериальном генезе: нейтрофильный лейкоцитоз (15-20 х 109/л), увеличение СОЭ, прокальцитонин более 2 нг/мл, СРБ более 30 мг/л.
При вирусной этиологии крайне низкая информативность маркеров воспаления: лейкоцитоза, нейтрофилеза, сдвига влево, СОЭ, СРБ, прокальцитонина.
Бактериологическое исследование При проведении парацентеза или наличии отделяемого из барабанной полости - исследование отделяемого с определением чувствительности к антибиотикам.
Примеры диагнозов
Левосторонний острый средний отит, катаральная стадия.
Правосторонний острый гнойный средний отит, постперфоративная стадия.
Двусторонний средний отит, стадия разрешения.
-----
Острый отит Н60.9
Жалобы. Боль в области правого уха средней интенсивности, снижение слуха справа.
Анамнез. Ухудшение самочувствия с ДАТА, ВРЕМЯ, когда появилась боль в области правого уха, снижение слуха справа. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.
Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...
Объективно. Состояние удовлетворительное.
Локальный статус. При осмотре видимых повреждений не обнаружено, Нажатие на козелок «правого» уха болезненно. Одностороннее снижение слуха. Выделений из слухового прохода нет.
-----
H70.0 Острый мастоидит
Mastoiditis acuta
Чаще всего является осложнением гнойного среднего отита (вторичный мастоидит), развивается чаще на 7-14 день от начала отита. Первичный развивается в результате травмы или при сепсисе (травматический, гематогенный мастоидит).
Жалобы: шум и боль в ухе, ухудшение слуха, интенсивная боль за ухом, чувство пульсации в области сосцевидного отростка, выделения из уха. Боль иррадиирует по ветвям тройничного нерва в височную и теменную область, орбиту, верхнюю челюсть. Реже при мастоидите наблюдается боль во всей половине головы.
При мастоидите обычно наблюдается обильное гноетечение из наружного слухового прохода. С другой стороны, гноетечение при мастоидите может не наблюдаться или быть незначительным. Это происходит при сохранении целостности барабанной перепонки, закрытии перфоративного отверстия в ней, нарушении оттока гноя из сосцевидного отростка в среднее ухо.
Объективно: Покраснение и отечность заушной области, сглаженность расположенной за ухом кожной складки, оттопыренность ушной раковины; при прорыве гноя в подкожную жировую клетчатку происходит формирование субпериостального абсцесса (резкая болезненность при прощупывании заушной области и флюктуация).
ПОМОЩЬ:
При боли и/или температуре выше 38 С: Парацетамол 500 мг внутрь (детям 15 мг/кг внутрь или в виде суппозиторий ректально) или Кетопрофен 100 мг (2 мл) в/в или в/м (с 18 лет)
При мастоидите: Кеторолак 30 мг в/м
Тактика При катаральном, серозном отите: 1) Рекомендовать обратиться в поликлинику 2) Актив в поликлинику при наличии температуры.
1) Медицинская эвакуация в стационар:
- при гнойном отите и подозрении на антрит и мастоидит (инфильтрация заушной области, оттопыренность ушной раковины; гиперемия кожи, болезненность и флюктуация при пальпации заушной области, сглаженность заушной складки);
- при отсутствии эффекта от проводимой терапии, повышении температуры тела > 38°С более 3 дней подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях;
- дети до 1 года;
- выраженные симптомы интоксикации (отказ от еды и питья, рвота после любой пищи или питья, нарушение сознания).
2) При отказе от медэвакуации - актив в поликлинику
-------
Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе:
1. Купирование боли на доперфоративной стадии. Парацетамол суточная доза - до 60 мг/кг в таблетках по 200, 500 мг, сироп 2,4% (5 мл/120 мг).
Ибупрофен суточная доза до 30 мг/кг детям с 6 лет в таблетках, капсулах (по 200 мг), с 3 месяцев - суспензии, с 2 лет - в каплях для приема внутрь, с 3-9 месяцев - в суппозиториях по 60 мг до 3 раз, 9-12 месяцев - до 4 раз в сутки.
Капли в ухо: Лидокаин + Феназон (Лоротокс, Отилор, Отипакс, Анестокап, Лидоказон Тева и другие). С первых дней жизни - в каплях во флаконе с капельницей по 15 мл; закапывать в теплом виде по 4 капли на турунду в наружный слуховой проход 2-3 раза в сутки (при отсутствии перфорации барабанной перепонки).
2. Санация полости носа, носоглотки (ирригации).
3. Сосудосуживающие капли в нос (фенилэфрин, ксилометазолин, оксиметазолин).
4. Антибактериальные средства первого выбора
Амоксициллин детям старше 10 лет - по 500 мг 3 раза в сутки; при тяжелом течении доза может быть повышена до 1000 мг 3 раза в сутки.
Детям до 2 лет в виде суспензии - 20 мг/кг в сутки в 3 приема (по 1/4 чайной ложки); 2-5 лет - 125 мг (половина чайной ложки суспензии) х 3 раза в сутки; 5-10 лет - по 250 мг (1 чайная ложка или 1 капсула) 3 раза в сутки.
Амоксициллин + Клавулановая кислота внутрь детям до 3 месяцев - 30 мг/кг в сутки в 2 приема; 3 месяца и старше при инфекции легкой степени тяжести - 25 мг/кг в сутки на 2 приема или 20 мг/кг в сутки на 3 приема, при тяжелой инфекции - 45 мг/кг в сукти в 2 приема или 40 мг/кг в сутки в 3 приема.
Взрослым: 0,625 г 3 раза в сутки или 1,0 х 2 раза в сутки.
Ампициллин сульбактам с первых дней жизни - по 150 мг/кг в сутки, подросткам - 2-6 г в сутки внутримышечно или внутривенно в 3-4 введения независимо от приема пищи.
NB При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии 3 дней амоксициллин заменяют на амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины, которые активны против бета-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы
Цефтриаксон с 1 месяца - по 50 мг/кг в сутки в/м или в/в в одно введение независимо от приема пищи.
Цефуроксим с 3 месяцев по 30 мг/кг в сутки в 2 приема сразу после еды.
Цефиксим с первых дней жизни - в суспензии, для детей весом более 25 кг - в диспергируемых таблетках в дозе 8 мг/кг 1 раз в сутки или 4 мг/кг каждые 12 часов после еды.
Препараты выбора при остром среднем отите при аллергии на пенициллины; пациентам, получившим недавно курсы аминопенициллинов
Макролиды
Азитромицин с 6 месяцев - в диспергируемых таблетках, порошке для приготовления суспензии для приема внутрь по 12 мг/кг в сутки, с 12 лет - в таблетках - по 500 мг в сутки в 1 прием за 1 час до еды
Кларитромицин с 6 месяцев - в таблетках по 15 мг/кг в сутки, подросткам - 2 грамма в сутки в 2 приема независимо от еды.
Джозамицин с первых дней жизни - в диспергируемых таблетках по 40-50 мг/кг в сутки, подросткам - 2 грамма в сутки в 2 приема независимо от еды.
5. Муколитические препараты (Карбоцистеин, Ацетилцистеин)
-----
Острый гнойный отит Н66.0
Жалобы. Интенсивная "стреляющая" боль в области правого уха, снижение слуха справа, повышение температуры тела, выделения из уха.
Анамнез. Ухудшение самочувствия с ДАТА, когда появилась боль в области правого уха, снижение слуха справа. Последние 2 дня отмечает повышение температуры до 39.2. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.
Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...
Объективно. Состояние средней степени тяжести. t°C 38,7 С.
Локальный статус. при осмотре видимых повреждений не обнаружено, Нажатие на козелок правого уха болезненно. Одностороннее снижение слуха. Из уха необильные прозрачные слизистые выделения, без запаха.
18.08.24
