Карта вызова 548: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК, ХСН IIБ

Мужчина 88 лет

Жалобы. Одышка смешанного характера при небольшой физической нагрузке.

Анамнез. Сегодня утром, примерно в 7 часов, почувствовал плохо: чувство нехватки воздуха. Измерил АД - 212 мм. Принял самостоятельно моксонидин 0,2 мг, нитроглицерин в спрее и 40 мин назад принял таблетку торосемида, вызвал СМП. До приезда СМП почувствовал улучшение. Болен ГБ III ст, ИБС, стенокардия напряжения III ФК, перенести в прошлом инфаркт миокарда, не указано, в каком году. ХСН IIБ ст. Недостаточность митрального и аортального клапанов. В апреле-мае этого года лечился стационарно по поводу ОЛЖ, отëка лёгких. Принимает постоянно валсартан, кардикет, амлодипин, бисопролол, ацекардол; непостоянно: торасемид. 

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижне-задних отделах, мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон ниже уровня лопаток. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, грубый систолический шум на верхушке и над аортой.

Живот мягкий и безболезненный. Стул и мочеиспускание, со слов, в норме. 

ЧД 20 в мин, ЧСС 100 в мин, АД 180/80 мм (привычное АД 140/80 мм), температура 36,4 С, сатурация 96%. Глюкоза 8,7 ммоль/л (натощак). 

ЭКГ. Синусовый ритм. Горизонтальная ЭОС, депрессия ST на 1 мм в I, aVL, V5-V6. По сравнению с ЭКГ от мая 2024 изменений нет. ЭКГ по недосмотру фельдшера оставлена на дому у пациента. 

Локальный статус. Нижние конечности немного отечные (стопы и нижние трети голеней). Шейные вены в положении лёжа набухшие. 

Шкала оценки клинич. состояния (ШОКС) при ХСН по Макрееву 5-6 баллов. 

Ds. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК, ПИКС неопределённой давности. ХСН IIБ. Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 3 степени.

Оказанная помощь.

Sol. Furosemidi 1%-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в.

Улучшение. 

АД 170/80 мм ЧСС 65 в мин. 

От медэвакуации отказался. Получен письменный отказ. 

Рекомендовано принять кардикет и обратиться к врачу. 

692. Шкала оценки клинического состояния больного ХСН (ШОКС)

1. Одышка: нет (0), при нагрузке (1), в покое (2).
2. Изменился ли вес за последнюю неделю: нет (0), увеличился (1).
3. Жалобы на перебои в работе сердца: нет (0), есть (1).
4. В каком положении в постели: горизонтальном (0), с приподнятым головным концом (1), с приподнятым головным концом + просыпается от удушья (2), сидя (3).
5. Набухшие шейные вены: нет (0), лежа (1), стоя (2).
6. Хрипы в легких: нет (0), нижние отделы – до 1/3 (1), до лопаток – до 2/3 (2), над всей поверхностью (3).
7. Наличие ритма галопа: нет (0), есть (1).
8. Печень: не увеличена (0), увеличена до 5 см (1), увеличена более 5 см (2).
9. Отеки: нет (0), пастозность (1), отеки (2), анасарка (3).
10. Уровень САД: > 120 (0), 100-120 (1), < 100 (2).

0 баллов – отсутствие ХСН. 
NYHA: 1ФК менее 3 баллов; 2ФК – 4-6 баллов; 3ФК 7-9 баллов; 4ФК – более 9 баллов. 20 баллов – терминальная СН.

Карта вызова 208: ИБС. ПИКС. ХСН 2Б III ФК

 Мужчина 56 лет. 

Жалобы на одышку инспираторного характера в течение месяца после перенесенного ОКС и стентирования полтора месяца назад. Приступы удушья в основном случаются по ночам, спит полусидя. Имеется ограничение физической нагрузки - при передвижении по дому появляется одышка. Отмечает увеличение объема ног и веса. Наблюдается участковым врачом. Получает лечение, в том числе Брилинта (в качестве побочного эффекта возможна одышка). В последние десять дней отмечает ухудшение состояния. 

Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы сухие, физиологической окраски. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 25 в минуту. ЧСС 89 в мин. АД 150/100 мм (привычное - 120/70 мм.). Печень увеличена 1-2 см. Сатурация 96%. Визуально небольшая отечность нижних конечностей. Набухание яремных вен в положении лежа.

ЭКГ: синусовый ритм, признаки постинфарктного кардиосклероза по передней стенке левого желудочка. 

Оценка по шкале Макреева: одышка при нагрузке - 1, изменение веса - 1, удушье по ночам - 2, шейные вены набухшие в положении лежа - 1, хрипов в легких нет - 0, увеличение печени до 5 см - 1, ритма галопа нет - 0, пастозность нижних конечностей - 1, АД выше 120 мм - 0. Всего 7 баллов (III ФК).

Ds. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность 2Б, III ФК.

Оказанная помощь. Sol. Furosemidi 1% - 2 ml  в/в.

Медэвакуация в терапевтическое отделение.

221. Хроническая сердечная недостаточность (застойная) - Insufficientia cordis chronica (congestiva)

I50.0 Застойная сердечная недостаточность

I50.9 Хроническая сердечная недостаточность 

Стадии ХСН (не меняются на фоне лечения)

I стадия - жалобы и объективные данные в покое отсутствуют.

IIа стадия - умеренная сердечная недостаточность: застой в легких - мелкопузырчатые хрипы, кашель, инспираторная одышка при левожелудочковой недостаточности или периферические отеки на голенях и стопах при правожелудочковой недостаточности.

IIb стадия - выраженная СН в покое в малом и большом кругах кровообращения: инспираторная одышка, хрипы в легких, отеки на ногах, увеличение печени.

III стадия - тяжелая бивентрикулярная СН - периферические отеки вплоть до анасарки, асцит (ненапряженный и напряжённый), гидроторакс. Увеличение мошонки у мужчин как проявление асцита.

Функциональные классы ХСН

I Ограничение физической активности отсутствуют: нет одышки или сердцебиения при обычной физической нагрузке. Повышенная физ. нагрузка сопровождается одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

II Привычная физическая нагрузка сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

III В покое симптомы отсутствуют. Небольшая физическая нагрузка вызывает появление симптомов.

IV Симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при небольшой физической нагрузке.

Шкала оценки клинического состояния (ШОКС) при ХСН (Макреев В. Ю.)

Одышка: нет - 0; при нагрузке - 1; в покое - 2.

Изменение веса за последнюю неделю: нет - 0; да - 1.

Жалобы на перебои в работе сердца: нет - 0; да - 1.

Положение в постели: горизонтальное - 0; с приподнятым головным концом (2 и более подушек) - 1; плюс просыпается от удушья - 2; сидя - 3.

Набухшие шейные вены: нет - 0; лежа - 1; стоя - 2.

Хрипы в легких: нет - 0; нижние отделы (до 1/3) - 1; до лопаток (до 2/3) - 2; над всей поверхностью легких - 3.

Наличие ритма галопа: нет - 0; есть - 1.

Печень: не увеличена - 0; до 5 см - 1; более 5 см - 2.

Отеки: нет - 0; пастозность - 1; отеки - 2; анасарка - 3.

Уровень САД: выше 120 мм - 0; 100-120 - 1; ниже 100 мм - 2.

-----------

0 баллов - отсутствие ХСН. 20 баллов - терминальная стадия ХСН.

3 балла и менее - I ФК; 4-6 баллов - II ФК; 7-9 баллов - III ФК; 10 и более баллов - IV ФК. 

~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

Жалобы на одышку с затрудненным вдохом, особенно в положении лежа; повышенную утомляемость, кашель, сердцебиение, отеки на нижних конечностях (в течение длительного времени), увеличение живота. 

В анамнезе: ИБС, постинфарктный или коронарный кардиосклероз, миокардит, гипертрофическая кардиомиопатия, клапанные пороки сердца, фибрилляция предсердий, гипертоническая болезнь с гипертрофией ЛЖ, сахарный диабет, ожирение; прием сердечных гликозидов, мочегонных.

Наиболее специфичные симптомы:  смещение верхушечного толчка латеральнее срединоключичной линии, набухание яремных вен, выслушивание глухого III тона (ритм галопа), признаки гипертрофии ЛЖ на ЭКГ. 

Менее специфичные симптомы: повышенная утомляемость, инспираторная одышка (затруднен вдох), тахикардия, застойные влажные хрипы в нижних отделах (сегментах) легких, периферические отеки, увеличение печени. Моча становится более концентрированной и имеет темную окраску.

Основные причины декомпенсации ХСН: недостаточность назначенной терапии, избыток потребляемой жидкости, артериальная гипертензия, инфекционные заболевания, физическая или эмоциональная нагрузка. 

Острая декомпенсация ХСН может возникнуть при пневмонии, пиелонефрите, анемии, сахарном диабете и онкозаболеваниях.

Отечный синдром при ХСН: застойная печень - плотные "холодные" отеки нижних конечностей - гидроторакс - кардиальный фиброз печени - асцит - гидроперикард - отек-набухание головного мозга. 

Видимые отеки при ХСН (при этом объем внеклеточной жидкости - более 5 литров) наблюдаются после периода скрытых отеков.

При гидротораксе жидкость скапливается преимущественно в правой плевральной полости. При этом больные предпочитают лежать на правом боку. При аускультации от нижнего угла правой лопатки вниз при этом дыхание постепенно ослабевает. Выявляется притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого. Застойные хрипы (мелкопузырчатые) обычно выслушиваются с обеих сторон в задненижних отделах легких.

При развитии кардиального фиброза печени возникает портальная гипертензия с развитием асцита, может появиться желтушность кожи и слизистых.

Асцит при правожелудочковой ХСН развивается в результате транссудации жидкости из вен печени и брюшины. 

Живот при ненапряженном асците отвисший, в горизонтальном положении живот распластан, его боковые отделы выбухают ("лягушачий живот"). 

При напряженном асците форма живота мало зависит от положения больного (жидкости так много, что она не перемещается), при этом виден выпяченный пупок. В положении лежа на спине выявляется перкуторная тупость над боковыми отделами живота и кишечный тимпанит посередине. При выраженном асците может быть отек мошонки. Отек симметричный, тестоватой консистенции, при нажатии остается ямка, исчезающая не сразу.

Примеры диагнозов: 1) ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III, постинфарктный кардиосклероз (2010), декомпенсация ХСН III стадии. 

2) ГБ 3 стадии. ХСН IIБ стадии, декомпенсация.

ПОМОЩЬ:

1) ЭКГ;

2) Оценка по шкале ШОКС;

3) Ингаляция кислорода при SpO 2 <90% .

При наличии клинических проявлений:

Фуросемид 40 мг в/в;

При неэффективности (без эффективного диуретического ответа) и/или пациент постоянно принимает петлевые диуретики:

Фуросемид 40 мг в/в.

При острой левожелудочковой недостаточности:

Оказание помощи согласно см. Острая левожелудочковая недостаточность

При фибрилляции, трепетании предсердий:

Оказание помощи согласно «Фибрилляция -трепетание предсердий»

При снижении САД < 90 мм.рт.ст.:

Норэпинефрин (норадреналин) 16 мг в разведении натрия хлорида 0,9%–250 мл в/в капельно 0,5 -5 мкг/кг*мин или Допамин 200 мг в разведении натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно (5-15 мкг/кг*мин).

Тактика 1) Медицинская эвакуация: ШОКС ≥ 7 баллов или ЧСС > 130 уд/мин; 2) При отказе от медицинской эвакуации в стационар – актив в поликлинику. 

Хроническая сердечная недостаточность 2Б 3ФК по NYHA I50.9

Жалобы. Одышка смешанного характера в покое, усиливающаяся при небольшой физической нагрузке, увеличение (появление) отеков на нижних конечностях, общая слабость.

Анамнез. Ухудшение самочувствия в течении 7 дней: появилась одышка при небольшой физической нагрузке, увеличились (появились) отеки на нижних конечностях, снизилась толерантность к физической нагрузке. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...

Объективно. Состояние средней степени тяжести.

Положение вынужденное в постели с приподнятым головным концом (или сидя).

Кожные покровы сухие цианоз. Отеки стоп голеней.

Органы дыхания. ЧДД 20. Одышка смешанная. Аускультативно ослаблено над задненижними отделами

Хрипы влажные мелкопузырчатые над задненижними отделами. Перкуторный звук притуплённый над задненижними отделами.

Органы кровообращения. Тоны сердца приглушены. Шум систоло-диастолический во всех точках аускультации. Проводится на сосуды шеи.

Органы пищеварения. Печень +4 см из под края реберной дуги, плотная при пальпации.

Нервная система. Норма.

Мочеполовая система. Норма.

Локальный статус. Набухшие шейные вены - лежа

ШОКС (посчитать). ЭКГ.

Гидроторакс J94.8

Жалобы. Затрудненное дыхание, влажный кашель.

Анамнез. Ухудшение самочувствия в течение 2 недель. ДАТА выполнено рентген исследование. По результату: гидроторакс справа. Подобное состояние впервые. Вызвана СМП. 

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...

Объективно. Состояние средней степени тяжести. 

Органы дыхания. Аускультативно отсутствует в нижних отделах справа до уровня 7 межреберья. Перкуторный звук тупой нижним отделом справа до уровня 7 межреберья.

-------------------------------

Лекарственные средства, назначаемые при ХСН

1. Ингибиторы АПФ

Эналаприл 2,5-5 -- 10-20 мг 2 р. в д.; Лизиноприл 2,5-5 -- 20-40 мг 1 р. в д.; Каптоприл 6,25-12,5 -- 50 мг 3 р. в д.; Фозиноприл 5-10 -- 20-40 мг 1 р. в д.

При непереносимости ИАПФ (кашель, нарастание почечной недостаточности, ангиневротический отек в анамнезе) назначают препараты, указанные ниже.

2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов

Лозартан 25-100 мг 1-2 р. в д.; Валсартан 80-320 мг 1 р. в д.; Кандесартан 4-32 мг 1-2 р. в д.

3. Нитраты при стенокардии: Изосорбида динитрат 3 р. в д.; Изосорбида мононитрат 1 р. в д.

4. β-адреноблокаторы при любом ФК ХСН

Начинают с 1/8 терапевтической дозы и постепенно, каждые 2-4 недели увеличивают до максимально переносимой (брадикардия, гипотензия).

Метопролол 12,5-25 -- 200 мг 1 р. в д.; Бисопролол 1,25 -- 10 мг 1 р. в д.; Карведилол 3,125 -- 25-50 мг 2 р. в д.

5. Мочегонные (с симптомами III-IV ФК)

Спиронолактон 25-50 мг/сут. (с определением ионов калия в крови); Фуросемид 40 мг/сут., Торасемид 10-20 мг/сут.

6. Сердечные гликозиды

Дигоксин назначают при тахисистолической форме ФП.

01.08.24