Карта вызова 30: Термический ожог I-II степени

Мальчик 3 лет. По неосторожности матери получил ожог кипятком нижних конечностей около получаса назад. Сразу после травмы ожоговая поверхность охлаждалась под струей холодной воды примерно в течение 5 минут, одновременно вызвана СМП.
Объективно. Ребенок в сознании, плачет. В легких везикулярное дыхание, подсчитать ЧД не удается из-за постоянного плача ребенка. ЧСС 110 в минуту. АД измерить нечем, поскольку нет специальной манжеты. Пульс достаточного наполнения, ритмичный. Кожа обеих нижних конечностей от стоп до верхней трети бедер гиперемирована, на передней поверхности бедер и голеней имеются пузыри, заполненные желтоватым содержимым, на правом бедре – эрозированная поверхность примерно 10 на 5 см.

1. Какая степень и площадь данного ожога? (Родители спрашивают, глубокий ли ожог и останутся ли рубцы.)
Ожог неглубокий. Ожог кипятком не бывает глубоким, при условии, что контакт с кипятка с кожей - кратковременный. Данный ожог 1-2 степени. Площадь нижней конечности у ребенка составляет примерно 16% процентов от общей поверхности тела. Учитывая, что верхняя треть бедер не повреждена, площадь ожога составляет примерно 25%.
2. Необходимо ли вводить наркотический препарат?
При поражении более 10% поверхности кожи показано введение наркотического анальгетика (фентанил, морфин, промедол)
3. Чем можно заменить наркотик? (У фельдшерской бригады в укладке нет наркотиков, имеется только трамадол.)
Можно ввести трамадол и усилить действие трамадола анальгином или реланиумом. А лучше вызвать на себя специализированную бригаду, у которой имеются необходимые препараты.
4. Каков примерный вес ребенка в данном возрасте? (Мать не знает, сколько весит ребенок)
Примерный вес – 15 кг.
5. Какова будет доза трамадола и реланиума?
Реланиум - 0,3-0,5 мг/ кг: 5-6 мг (1-1,2 мл 0,5% р-ра). Трамадол - 2-3 мг/кг (30 - 40 мг: 0,6-0,8 мл 5% раствора)
6. Что делать с остатками сильнодействующих препаратов?
Ампулы с остатками препаратов должны быть герметично запечатаны и сданы ст. фельдшеру. Допускается транспортировка остатков сильнодействующих или наркотических веществ в шприце с последующим помещением их в пустые ампулы и закупориванием ампул кусочком, например, пластилина.
7. Куда водить препарат? 
Предпочтительно внутривенное или внутрикостное введение 
8. Что делать, если венепункция затруднена и нет в наличии оборудования для внутрикостного доступа?
Возможно внутримышечное введение препарата.
9. Нужно что-либо еще вводить из медикаментов?
Физ.раствор в/в капельно 10-20 кап. в минуту, преднизолон 3-5 мг на кг веса (в данном случае – 60 мг преднизолона) 
10. Что делать с ожоговой поверхностью?
Аппликация специальных салфеток или обертывание стерильной простыней. 
11. Необходима ли госпитализация?
Дети старше 3 лет с ожогами более 5% должны быть госпитализированы.

147. Ожоги у детей (Москва) - Combustiones in infantibus

T20.0 Термический ожог головы и шеи.

T20.4 Химический ожог головы и шеи.

T21.0 Термический ожог туловища.

T21.4 Химический ожог туловища.

T22.0 Термический ожог области плечевого пояса и верхней конечности.

T22.4 Химический ожог области плечевого пояса и верхней конечности.

T23.0 Термический ожог запястья и кисти.

T23.4 Химический ожог запястья и кисти.

T24.0 Термический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности.

T24.4 Химический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности.

T25.0 Термический ожог области голеностопного сустава и стопы.

T25.4 Химический ожог области голеностопного сустава и стопы.

T26.4 Термический ожог глаза и его придаточного аппарата.

Т26.9 Химический ожог глаза и его придаточного аппарата.

Т27.3 Термический ожог дыхательных путей.

Т27.7 Химический ожог дыхательных путей.

Т28.0 Термический ожог ротоглотки.

Т28.2 Термический ожог верхних отделов пищеварительного тракта.

Т28.5 Химический ожог ротоглотки.

T28.7 Химический ожог верхних отделов пищеварительного тракта.

T28.9 Химически ожог внутренних органов без уточнения.

T29.0 Множественные термические ожоги различной локализации.

T29.4 Множественные химические ожоги различной локализации.

Термические и химические ожоги

I степень – покраснение и отек кожи.

II степень – отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Дно пузырей ярко-розовое, очень болезненное.

III а степень – повреждение кожи до сосочкового слоя. Формируется тонкий светло-коричневый или белёсый струп, образование пузырей с бледно-розовым дном. Отмечается снижение болевой чувствительности.

III б степень – гибель всей толщи кожи (нередко вместе с подлежащей клетчаткой). Ожоги представлены плотными струпами, через которые просвечивает рисунок тромбированных вен. Болевая чувствительность отсутствует.

IV степень – гибель кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции. Струп плотный и толстый черного цвета с признаками обугливания. Различить  глубину поражения IIIA,  III Б  степени  у ребёнка на догоспитальном этапе практически невозможно. Субъективно — чередование белёсых и розовых участков.

Термоингаляционная травма. Ожог лица, шеи, верхней половины грудной клетки; ранние признаки ожога дыхательных путей — осиплость голоса, «лающий кашель».

------------------------

ПОМОЩЬ:

Оценка по шкале боли. Оценка площади ожога.

Асептическая повязка и/или обертывание стерильной простыней.

• При ожогах  I-II ст. < 5% поверхности тела:

При боли ≤ 3 балла: Метамизол натрия 10 мг/кг в/м или в/в или Кеторолак 30 мг (1 мл) в/м или в/в (с 16 лет). При недостаточном эффекте: Трамадол 1–2 мг/кг (0,02–0,04 мл/кг) в/в (с 1 года).

При боли 4-6 баллов: Трамадол 1–2 мг/кг (0,02–0,04 мл/кг) в/в (с 1 года)

При недостаточном эффекте: Фентанил 1–4 мкг/кг (0,02–0,08 мл/кг) в/в и

Дифенгидрамин в/в: 7–12 мес. – 5 мг (0,5 мл); 1–3 года – 5–10 мг (0,5–1 мл); 4 лет – 10 мг (1 мл).

При боли 7 и выше баллов: Фентанил 1–4 мкг/кг (0,02–0,08 мл/кг) в/в и Диазепам 0,2–0,5 мг/кг (0,04–0,1 мл/кг) в/в или 0,5 мг/кг (0,1 мл/кг) в/м (максимальная доза до 5 лет – 5 мг – 1 мл, с 5 лет – 10 мг – 2 мл).

При недостаточном эффекте: Кетамин 1–2 мг/кг (0,02–0,04 мл/кг)в/в

ТАКТИКА 1. Медицинская эвакуация в больницу при ожогах головы, лица, кистей, стоп, промежности, половых органов, области шеи и крупных суставов.

2. При отказе от медицинской эвакуации – рекомендовать обратиться в

травматологический пункт. 3. Доставка в травматологический пункт в случаях, не указанных в п. 1

------------------------

• При ожогах I-II ст. ≥ 10% поверхности тела, при ожогах III ст. < 5% поверхности тела: 

Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода. Укрыть металлизированным покрывалом – золотистой стороной к больному. Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид 20–30 мл/кг (не более 500 мл) в/в капельно

При боли ≤ 3 балла: Трамадол 1–2 мг/кг (0,02–0,04 мл/кг) в/в (с 1 года).

При недостаточном эффекте: Фентанил 1–4 мкг/кг (0,02–0,08 мл/кг) в/в или Морфин 0,1–0,2 мг/кг (0,01–0,02 мл/кг) в/в

При боли ≥ 4 или невозможности проведения оценки: 

Фентанил 1–4 мкг/кг (0,02-0,08 мл/кг) в/в + Диазепам 0,3-0,5 мг/кг (0,04–0,1 мл/кг) в/в или 0,5 мг/кг (0,1 мл/кг) в/м (максимальная доза до 5 лет – 5 мг, с 5 лет – 10 мг) 

или Морфин 0,1–0,2 мг/кг (0,01–0,02 мл/кг) в/в + Диазепам 0,2–0,5 мг/кг (0,04–0,1

мл/кг) в/в или 0,5 мг/кг (0,1 мл/кг) в/м (максимальная доза до 5 лет – 5 мг – 1 мл, с 5 лет – 10 мг – 2 мл).

При недостаточном эффекте: Кетамин 1–2 мг/кг (0,02–0,04 мл/кг) в/в

ТАКТИКА 1. Медицинская эвакуация в больницу 2. При отказе от медицинской эвакуации – актив в отделение неотложной помощи.

------------------------

• При ожогах I и II степени ≥ 15% поверхности тела, при ожогах III степени ≥ 5% поверхности тела: Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода. ЭКГ-мониторинг. 

Укрыть металлизированным покрывалом – золотистой стороной к больному. 

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Натрия хлорид 0,9% – 10–20 мл/кг (не более 250 мл) в/в капельно.

Калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид 20–30 мл/кг (не более 500 мл) в/в капельно

Фентанил 1–4 мкг/кг (0,02–0,08 мл/кг) в/в + Диазепам 0,2–0,5 мг/кг (0,04–0,1 мл/кг) в/в или 0,5 мг/кг (0,1 мл/кг) в/м (максимальная доза до 5 лет – 5 мг – 1 мл, с 5 лет – 10 мг – 2 мл) 

или Морфин 0,1–0,2 мг/кг (0,01–0,02 мл/кг) в/в + Диазепам 0,2–0,5 мг/кг (0,04–0,1 мл/кг) в/в или 0,5 мг/кг (0,1 мл/кг) в/м (максимальная доза – до 5 лет – 5 мг – 1 мл, с 5 лет – 10 мг – 2 мл) 

или Кетамин 1–2 мг/кг (0,02–0,04 мл/кг) в/в.

Преднизолон 3–5 мг/кг (0,1–0,16 мл/кг) в/в.

ТАКТИКА 1. Медицинская эвакуация в больницу 2. При отказе от медицинской эвакуации – актив в отделение неотложной помощи.

------------------------

Ожоговый шок, термоингаляционная травма: 

Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода. ЭКГ-мониторинг. Укрыть металлизированным покрывалом – золотистой стороной к больному. Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Фентанил 1–4 мкг/кг (0,02–0,08 мл/кг) в/в + Диазепам 0,3–0,5 мг/кг (0,06–0,1 мл/кг) в/в или 0,5 мг/кг (0,1 мл/кг) в/м (максимальная доза до 5 лет – 5 мг – 1 мл, с 5 лет – 10 мг – 2 мл) 

или Морфин 0,1–0,2 мг/кг (0,01–0,02 мл/кг) в/в + Диазепам 0,3–0,5 мг/кг (0,06–0,1 мл/кг) в/в или 0,5 мг/кг (0,1 мл/кг) в/м (максимальная доза – до 5 лет – 5 мг – 1 мл, с 5 лет – 10 мг – 2 мл)

или Кетамин 1–2 мг/кг (0,02–0,04 мл/кг) в/в

Натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорида дигидрат+магния хлорида гексагидрат+натрия ацетата тригидрат+яблочная кислота или Калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид в/в капельно (количество вводимой за 1 час жидкости зависит от массы тела и площади ожога).

Аскорбиновая кислота 5 мг/кг в/в 

При сохранении снижения САД > 30% от возрастной нормы: Норэпинефрин 0,05–0,5 мкг/кг/мин или Допамин 5–25 мкг/кг/мин в/в через шприцевой дозатор или капельно (при брадикардии).

При возбуждении по шкале RASS > 0 баллов: Диазепам 0,3–0,5 мг/кг (0,06–0,1 мл/кг) в/в (если не введен ранее) или Мидазолам 0,3–0,5 мг/кг (0,06–0,1 мл/кг) в/в (если не введен ранее) (для бригад АиР)

При бронхоспазме: Сальбутамол 1–2 мг (1–2 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 3 мл через небулайзер.

При коме, при ожогах III степени на лице и шее с признаками отека гортани, при нарушении дыхания (ДН III–IV ст.) или обструкции дыхательных путей

Санация верхних дыхательных путей. Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства.

Применение надгортанного герметизирующего устройства противопоказано при термоингаляционной травме

ИВЛ/ВВЛ. Капнометрия-капнография (для бригад АиР). Целевые значения EtCO2 –35–40 мм рт. ст. 

При невозможности интубации трахеи при термоингаляционной травме: 

Коникотомия. ИВЛ/ВВЛ. Капнометрия-капнография (для бригад АиР). Целевые значения EtCO2 – 35–40 мм рт. ст.)

ТАКТИКА 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2.

При отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив в на «103» через 2 часа. 3. При повторном отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив в поликлинику.

Инфузия растворов при ожоговом шоке у детей

Масса тела, кг	Площадь ожога %
	10	20	30	40	50	60	70	80	90	100
2,5	23	28	33	38	42	47	52	56	61	66
5	47	56	66	75	84	94	103	113	122	131
10	81	100	119	138	156	175	194	213	231	250
15	103	131	159	188	216	244	272	300	328	356
20	113	150	188	225	263	300	338	375	413	450
25	141	188	234	281	328	375	422	469	516	563
30	150	206	263	319	375	431	488	544	600	656
35	175	241	306	372	438	503	569	634	700	766
40	200	275	350	425	500	575	650	725	800	875
45	225	309	394	478	563	647	731	816	900	984

Мл/час