I26.9 Легочная
эмболия без упоминания об остром легочном сердце
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ
ФАКТОРЫ:
иммобилизация
ноги в течение последних 12 нед или её паралич;
постельный
режим более 3 дней;
длительный
авиаперелет;
перенесённые
операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей), переломы
нижних конечностей;
злокачественные
новообразования;
ожирение;
варикозная
болезнь;
беременность,
ранний послеродовый период и оперативное родоразрешение;
сердечная
недостаточность, клапанный порок сердца;
мерцательная
аритмия;
сепсис;
нефротический
синдром;
приём
пероральных контрацептивов (эстрогены), диуретиков в высоких дозах,
заместительная
гормональная терапия.
Высокий риск смерти:
шок или гипотензия (АД <90 мм или падение АД > 40 мм за 15 минут)
Средний риск:
нормальная гемодинамика + маркеры повреждения миокарда или маркеры перегрузки правого желудочка
Низкий риск:
остальные больные.
По степени окклюзии лёгочной артерии:
НЕМАССИВНАЯ — менее 25% общей
площади сечения сосудистого русла (одышка, не усиливающаяся при положении лежа,
головокружение, чувство страха, тахикардия/тахиаритмия, АД в пределах нормы);
СУБМАССИВНАЯ — 25-50% (боль в
груди, тахикардия/тахиаритмия, снижение АД, резкая слабость, признаки инфаркта
лёгкого, кашель, кровохарканье);
МАССИВНАЯ — более 50% (острая
правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен,
обморок, перегрузка правых отделов сердца по ЭКГ); более
70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела,
остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).
ЭКГ: характерен синдром QIII SI (резкое отклонение ЭОС вправо).
ПОМОЩЬ:
1) ЭКГ;
2) ЭКГ-мониторинг;
3) Ингаляция кислорода при SpO 2 < 90% ;
4) Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа;
5) Гепарин натрия 5000 МЕ в/в или Эноксапарин натрия 1 мг/кг п/к.
При приеме антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) и прямых пероральных антикоагулянтов (ривароксабан, дабигатран, апиксабан) - Гепарин не вводить!
При шоке: 1) Натрия хлорида 0,9% -500 мл в/в капельно;
2) Допамин 200 мг в разведении натрия хлорида 0,9% -250 мл в/в капельно (5 -15 мкг/кг*мин) или Норэпинефрин (норадреналин) 16 мг в разведении натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг*мин.
При сохранении SpO2 ≤ 90% на фоне ингаляции кислорода максимальным потоком:
Масочная вентиляция (НИВЛ/СРАР) с ПДКВ 5-10 см вод. ст.
При дыхательной недостаточности: SpO2 < 90% (несмотря на терапию кислородом),
При ЧДД > 34 (на фоне неинвазивной вентиляции легких):
1) Применение ларингеальной маски; (для врачебных или реанимационных бригад - интубация трахеи);
2) ИВЛ/ВВЛ;
При брадикардии (< 60 в мин): Атропин 0,5–1 мг (0,5–1 мл) в/в.
При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО:
Перед интубацией или применением ларингеальной маски: Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в.
Для бригад АиР: Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в или Диазепам 10–20 мг в/в и Кетамин 1–2 мг/кг в/в или Пропофол 1,5–2 мг/кг в/в.
При необходимости: Суксаметония хлорид 1–1,5 мг/кг в/в Пипекурония бромид 50–80 мкг/кг в/в при необходимости более чем 30 минутной релаксации при ИВЛ.
Тактика 1) Медицинская эвакуация в стационар на носилках; 2) При отказе от медицинской эвакуации в стационар – актив на «03» через 2 часа; 3) При повторном отказе – актив в поликлинику.
Шкала оценки вероятности ТЭЛА (Revised Geneva Score)
признак | баллы |
Возраст более 65 лет | +1 |
Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе | +3 |
Хирургическое вмешательство или травма в теч. месяца | +2 |
Активная злокачественная опухоль | +2 |
Боль в одной ноге | +3 |
Кровохарканье | +2 |
ЧСС 75-94 в минуту | +3 |
ЧСС 95 и более | +5 |
Боль при пальпац. или отек одной из ниж.конечностей | +4 |
Клиническая вероятность | Сумма баллов |
Низкая | 0-3 |
Средняя | 4-10 |
Высокая | 11 и более |
02.08.24
