689. Геморрагический синдром (кровохаркание, ЖКК, гематурия) при ЗНО

Причина: разрушение опухолью кровеносных сосудов, тромбоцитопения на фоне химиотерапии. До 94% больных при получении химиотерапии имеют геморрагический синдром различной степени выраженности. 

Кровохарканье
Часто ранний, но необязательный признак рака легкого (эрозия слизистой бронха опухолью или никроз массивного опухолевого конгломерата внутри просвета бронхиального дерева. Метастазы в легкие редко вызывают кровотечение.
ПОМОЩЬ. Этамзилат (Sol. Etamsylati) 12,5% - 6 мл в/в.
~ ~ ~
Желудочно-кишечное кровотечение
При раке желудка кровотечение - из мелких сосудов, продолжается длительное время, постепенное нарастание симптомов кровопотери.
ПОМОЩЬ. Ингаляция кислорода. Катетеризация вены. Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно. Транексамовая кислота (Sol. Acidi Tranexamici, Sol. Tranexami) 250-750 мг в/в капельно. 
При САД менее 80 мм рт ст. У детей – при снижении САД более чем на 30% от возрастной нормы: ГЭК (Sol. Amyli Hydroxyaethylici) 6%-500 мл в/в капельно.
~ ~ ~
Гематурия
Может возникнуть при ЗНО на любом участке мочевого тракта, при опухолях, исходящих из прямой кишки или половых органов и прорастающих в мочевой пузырь. Гематурия может быть связана с повреждением мочевого пузыря при лучевой терапии, а также с нарушением коагуляции.

Рак почечной лоханки и мочеточника обычно бывает безболевая гематурия, но при обструкции мочеточника возможно развитие приступа почечной колики.
ПОМОЩЬ. Этамзилат 250–500 мг (2–4 мл) в/в

Карта вызова 329: Острое желудочно-кишечное кровотечение, гематурия, геморрагический шок 2 ст

Мужчина 65 лет

Жалобы. Кашицеобразный черный стул, озноб, холодный пот, слабость, наличие крови в моче.

Анамнез. Ухудшения самочувствия отмечает в течение 3 часов, когда появились кашицеобразный черный стул, озноб, холодный пот, общая слабость. Кровь в моче в течение двух суток. Лекарственные препараты постоянно не принимает. При болях в пояснице принимает Кетонал. Хронические заболевания: со слов, онкологическое заболевание правой почки, мед документации по этому поводу не предоставлено. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание - оглушение, 14 баллов по ВАШ. Кожа бледная, холодная, влажная. Темп. 36,0 С. Дыхание 22 в мин. ЧСС 110 в мин. АД 80/60 мм. (привычное АД 110/60 мм).

Язык сухой, обложен серым налетом. Живот обычной формы, симметричный, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Стул кашицеобразный 4 раза за сегодняшний день, черной окраски. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное.

Status localis. При визуальном исследовании мочи определяется макрогематурия. Вес больного примерно 80 кг.

Ds. Острое желудочно-кишечное кровотечение. Гематурия. Геморрагический шок 2 ст. К92.2

Оказанная помощь. Начато ЭКГ - мониторирование. Начато проведение ингаляции кислорода через КРИ -I со скоростью 10 литров в минуту. Катетеризация левой кубитальной вены внутривенным катетером G18, фиксирован пластырем. Начато проведение инфузионной терапии;

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500 ml внутривенно струйно

Sol. Amyli hydroxyaethylici 6% - 500 ml внутривенно капельно

Sol. Etamsylati 12,5% - 4 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 15 ml внутривенно

На фоне проводимого лечения состояние тяжёлое, продолжен ЭКГ-мониторинг. АД 100/70 мм.рт.ст; ЧСС 96 уд. мин; ЧДД 22 д.дв.мин. Принято решение о медицинской эвакуации. Получен отказ, заваренный на лицевой стороне карты, в виду улучшения состояния. Для динамического наблюдения передан актив на 103 через 2 часа, в виду.наличия геморрагического шока.

----

Sol. Amyli hydroxyaethylici = раствор гидроксиэтилкрахмала

Карта вызова 217: Гематурия

Жалобы на общую слабость, боли внизу живота (ВАШ-3 балла), мочеиспускание с примесью крови.

Анамнез. Кровь в моче в течение сегодняшнего дня. До приезда СМП ничего не принимал.

В анамнезе рак предстательной железы (Т2сN0M0), рак мочевого пузыря (Т4аNхМ0), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Железодефицитная анемия. (Данные из выписки из истории болезни, имеющейся на руках у больного)

Объективно. В надлобковой области при пальпации небольшая болезненность. В присутствии бригады помочился с затруднением, выделилось примерно 200 мл мочи темно-вишневого цвета с небольшим количеством кровяных сгустков.

Diagnosis. ЗНО предстательной железы и мочевого пузыря. Макрогематурия.

Оказанная помощь: Sol. Etamsylati 12,5%-2 мл в/м.

Гематурия, макрогематурия - Haematuria, macrohaematuria

R31 Неуточненная гематурия

Инфекции почек, мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; опухоли почки, мочевого пузыря, предстательной железы; гемофилия, примесь крови из гениталий у женщин (при менструации или гинекологических заболеваниях); повреждения, вследствие катетеризации.
Макро- и микрогематурия. Моча от цвета мясных помоев (розового цвета) до бурого цвета. Гломерулярная и постгломерулярная гематурия.

Пример диагноза при наличии примеси крови в моче: "Макрогематурия неясной этиологии" или "Неуточненная макрогематурия". 

ПОМОЩЬ Этамзилат 12,5% - 2-4 мл в/в

Тактика 1) Медэвакуация в стационар. При отказе – актив в поликлинику.

16. Острый гломерулонефрит - Glomerulonephritis acuta

N00 Острый нефритический синдром

Типичный больной: ребенок дошкольного возраста или взрослый (чаще мужчины) трудоспособного возраста с жалобами на потемнение мочи, уменьшение объема мочи, головную боль с пастозностью лица; в анамнезе за 1-3 недели до появления симптомов перенесенная ОРВИ, тонзиллит, фарингит и/или переохлаждение.

Нефритический синдром: триада – изменения в моче, отеки, артериальная гипертензия или признаки заболевания, послужившего причинным фактором.

- моча цвета кофе, чая или «мясных помоев»;

- лицо, ноги, туловище отечны, диурез снижен;

- головная боль (артериальная гипертензия).

Возможны также: ортопноэ, одышка, тахикардия (левожелудочковая недостаточность); тошнота, рвота, сильная головная боль (гипертоническая энцефалопатия); олигурия, боль в животе, боль в пояснице (при острой почечной недостаточности).

Нефритический синдром характерен для острого гломерулонефрита, поражения почек при системной красной волчанке, узелковом периартериите, о. неинфекционном тубулоинтерстициальном нефрите.

ПОМОЩЬ:

ЭКГ

При САД более 160 мм рт ст.:

Моксонидин 0,2 мг сублингвально.

При брадикардии и признаках гиперкалиемии: Глюконат кальция до 8000 мг (80 мл 10%) в/в болюсно

Тактика. Медэвакуация на носилках. При отказе – актив в ЛПУ.

---

При ЧСС менее 30 в минуту на фоне проводимой терапии: Временная эндокардиальная или чреспищеводная кардиостимуляция (для бригад АиР)

Тактика Вызов на себя бригады АиР. Медэвакуация. При отказе - актив на 103, при повторном отказе - актив в поликлинику.

---

При отеке легких без артериальной гипотонии: Придать положение с высоко поднятым изголовьем. Ингаляция кислорода при сатурации 90% и менее. Пульсоксиметрия. Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Фуросемид 120-200 мг (12-20 мл 1%) в/в;

Изосорбида динитрат (Перлинганит) 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно 5-10 мг/час.

---

При отеке легких с артериальной гипотонией (САД менее 90 мм или снижении более, чем на 30 мм от привычного уровня):

Ингаляция кислорода при сатурации 90% и менее. Пульсоксиметрия. Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Допамин  5-10 мкг/кг в минуту в 250 мл 0,9% раствора Натрия хлорида в/в капельно или через шприцевой дозатор.

При достижении АД 105-110/60 мм: Фуросемид 60-100 мг (6-10 мл 1%) в/в;

---

При нарушении дыхания (ДН III-IV ст):

Перед интубацией:

Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в;

Мидазолам (Дормикум) 1 мл (5 мг) или Диазепам (Реланиум) 2 мл  (10 мг) в/в;

Кетамин 1 мг/кг в/в;

Пропофол 2 мг/кг в/в (для реаним. бригад).

Санация верхних дыхательных путей. Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ с ПДКВ 5 см водного столба.

Тактика. Медэвакуация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. При отказе от госпитализации – для фельдшерской бригады - вызов реанимационной или врачебной бригады; для реанимационной или врачебной бригады - актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.