Карта вызова 182: Термические ожоги 2-3 степени

Мужчина 32 года. Жалобы на сильные боли в области ожогов в виде жжения (НОШ 10 баллов), ощущение холода и жара.

Около получаса назад во дворе дома красил бочку, произошло возгорание (взрыв?) химикатов, получил ожоги конечностей пламенем. Самостоятельно обратился в приёмное отделение ближайшей больницы, куда и вызвана бригада СМП.

Состояние тяжёлое. Лежит на кушетке в приемном отделении.  Возбуждение, кричит и стонет от болей. Ознобоподобная дрожь тела. Сознание ясное. Кожные покровы верхних и нижних конечностей представляют собой ожоговую эрозированную поверхность от сероватого до яркого красного цвета с обрывками эпителия. Небольшая эрозия на кончике носа.

В области пальцев кистей имеются множественные рваные раны с обрывками тканей. Кожа под имеющейся на пациенте одеждой (футболка и шорты) не повреждена.

АД измерить не удалось. Пульс на луче нитевидный, ЧСС 100 в минуту. ЧД 25 в минуту. Хрипов в лёгких нет. Живот мягкий и безболезненный.

DS. Термические ожоги (пламенем) верхних и нижних конечностей 2-3 степени, примерно 50%. Травматический шок 2 ст. Combustiones thermicae (per flammam) extremitatum superiorum et inferiorum, gradus 2-3. Afflictus traumaticus gradus 2.

Оказанная помощь. Осуществлён венозный доступ. Установлены два в/в катетера в вены локтевых сгибов. В/в введено: (14:05) Sol. Phentanyli 50 mcg/ml - 2 ml на физ. растворе. (Фельдшер ...) В/в струйно Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml. В/в капельно Sol. Amyli hydroxyaethylici 6% - 400 ml. 

Остаются выраженные боли и возбуждение. Дополнительно в/в струйно (14:15) введено Sol. Sibazoni 5 mg/ml - 2 ml на физ растворе (фельдшер ...). Наложены марлевые и бинтовые повязки на ожоговые поверхности. Пациент помещен на носилки и транспортирования машину СМП.

Остаются сильные боли. Дополнительно в 14:30 во время транспортировки в/м введено Sol. Morphini 10 mg/ml - 1 ml (фельдшер ...). Ингаляция 100% кислорода 6 л/м.

Боли уменьшились. Доставлен в реанимационное отделение профильного стационара.

Карта вызова 121: Электротравма. Термические ожоги 2-3 ст., ЧМТ,..

Подросток, 15 лет.
Жалобы на боли в области ожогов, дрожь в теле.
Анамнез: Со слов очевидца-железнодорожника, он видел мальчика сегодня вместе с друзьями на железнодорожной станции. Пострадавший забрался на товарный вагон, где попал под вольтовую дугу от контактного провода, получил ожоги, упал с вагона и был некоторое время без сознания. На место происшествия была вызвана скорая помощь. До приезда СМП на станцию пришли родители подростка, первая помощь не оказывалась.

Состояние тяжелое. Сознание ясное. На пострадавшем из одежды одни трусы, он сидит на пригорке возле железнодорожных путей.

Эпиданамнез: не выяснялся.

Объективно. Общее состояние тяжелое, сознание ясное. Шкала Глазго 15 баллов. Положение активное. На коже лица, живота, спины, конечностей имеются ожоги. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отёков нет. Температура 36,5.

Органы дыхания: ЧДД 22 в минуту, одышки и патологического дыхания нет. Осиплости голоса и лающего кашля, выделения мокроты нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, прослушивается во всех отделах легких. Хрипы не выслушиваются. Крепитации нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких.

Органы кровообращения: Пульс 100 в минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 100 минуту, дефицита пульса нет. АД 140/90 мм, привычное – нет данных, максимальное – нет данных. Тоны сердца ясные. Шума и акцента тонов нет.

Органы пищеварения. Язык влажный, чистый. Глотание не нарушено. Форма живота правильная, живот участвует в дыхании. Пальпация живота болезненна, при контакте с обожженной кожей вызывает защитное напряжение мышц. Перистальтика без особенностей. Пальпация печени и селезенки не проводилась. Рвоты нет. Стул оформленный, обычной окраски.

Нервная система. Поведение: беспокоен, взволнован. Контактен, полностью ориентирован. Дрожь тела. Чувствительность обожженной кожи резко повышена. Речь внятная, правильная. Зрачки OD = OS, обычные, прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм не выявляется. Асимметрия лица не обнаружена. Язык ориентирован по средней линии. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых неврологических симптомов нет. Мышечная сила и объем активных движений в конечностях полные, патологических стопных и кистевых знаков не выявлено. Сухожильные рефлексы D=S.Проба Ромберга не проводилась. Координаторные пробы – пальце-носовая удовлетворительная с обеих сторон.

Мочеполовая система дизурии нет, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенно-желтая, прозрачная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Status localis. На коже лица, шеи, спины, живота, передней поверхности бедер, голеней, верхних конечностей до средней трети плеч с обеих сторон имеются ожоговые поверхности сероватой и белесоватой окраски с отслойкой и обрывками эпидермиса, эрозиями. Метки тока не выявлены. В левой лобно-теменной области имеется выраженная подкожная гематома размером примерно 4х4 см, рядом – рваная округлая рана диаметром примерно 1х1 см с незначительным кровотечением, дно раны – апоневроз(?).

Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и пр.) Пульсоксиметрия – нет данных (нет в наличии аппарата).

DS. Обширные термические ожоги 2-3 степени, примерно 70%. Черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Гематома, рваная рана левой лобно-теменной области. Эректильная фаза шока?

Оказанная помощь. Катетеризацию периферической вены технически выполнить не удалось.
С целью купирования болевого синдрома и психоэмоционального состояния назначено и в …ч …мин. введено:

Sol. Promedoli 20 mg/ml – 1 ml в/м в правую дельтовидную область.

Sol. Relanii 5 mg/ml – 2 ml в/м в правую дельтовидную область.
Фельдшер …. Сидоров С. С. Подпись

Ожоги закрыты стерильными простынями.

Через 10 минут состояние улучшилось, боль уменьшилась, пациент успокоился. Объективно: АД – 120/70 мм рт ст., ЧСС – 95 в минуту, ЧД – 18 в минуту, состояние средней степени тяжести.

Транспортировка на носилках до бригады реанимации, выехавшей навстречу. Транспортировка – без особенностей, состояние после – без отрицательной динамики. АД – 120/80 мм рт ст., ЧСС – 95 в минуту, ЧД – 18 в минуту, состояние средней степени тяжести.

Передан бригаде реанимации N1 в   … ч …. мин..

Карта вызова 80: Инфицированная ожоговая рана

Термический ожог двухнедельной давности.

На латеральной поверхности правого коленного сустава визуализируется эрозивная поверхность неправильной формы (размером примерно 10 х 5 см). Дно эрозии выполнено грануляциями, имеются корочки грязно-серого цвета, серозно-гнойное отделяемое. Отмечается припухлость и гиперемия кожи вокруг эрозии.

Ds. Инфицированная ожоговая рана области правого коленного сустава.

Повязка с раствором хлоргексидина.

96. Термические и химические ожоги - Combustiones thermicae et chimicae

T20.0 Термический ожог головы и шеи.

T20.4 Химический ожог головы и шеи.

T21.0 Термический ожог туловища.

T21.4 Химический ожог туловища.

T22.0 Термический ожог области плечевого пояса и верхней конечности.

T22.4 Химический ожог области плечевого пояса и верхней конечности.

T23.0 Термический ожог запястья и кисти.

T23.4 Химический ожог запястья и кисти.

T24.0 Термический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности.

T24.4 Химический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности.

T25.0 Термический ожог области голеностопного сустава и стопы.

T25.4 Химический ожог области голеностопного сустава и стопы.

T26.4 Термический ожог глаза и его придаточного аппарата.

Т26.9 Химический ожог глаза и его придаточного аппарата.

Т27.3 Термический ожог дыхательных путей.

Т27.7 Химический ожог дыхательных путей.

Т28.0 Термический ожог ротоглотки.

Т28.2 Термический ожог верхних отделов пищеварительного тракта.

Т28.5 Химический ожог ротоглотки.

T28.7 Химический ожог верхних отделов пищеварительного тракта.

T28.9 Химически ожог внутренних органов без уточнения.

T29.0 Множественные термические ожоги различной локализации.

T29.4 Множественные химические ожоги различной локализации.

I степень – гиперемия, отек кожи, болевой синдром.

II степень – гиперемия, отек кожи с отслоением эпидермиса и образованием пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. Дно пузырей ярко-розовое, очень болезненное.

Сильные боли в течение первых 2-3 дней.

III а степень – эпидермис полностью отсутствует, повреждение кожи до сосочкового слоя. Поверхность ожога белесоватой окраски или покрыта суховатым струпом. Сосудистый рисунок отсутствует. Болевая и тактильная чувствительность снижены.

III б степень – гибель всей толщи кожи (нередко вместе с подлежащей клетчаткой). Ожоги представлены плотными буровато-коричневыми струпами, через которые просвечивает рисунок тромбированных подкожных вен. Струп плотно спаян с подлежащими тканями, не собирается в складку. Болевая чувствительность отсутствует.

IV степень – некроз кожи и подлежащих тканей (мышц, костей, сухожилий, суставов). Струп плотный и толстый, иногда черного цвета с признаками обугливания. Различить  глубину поражения IIIA,  III Б  степени  у ребёнка на догоспитальном этапе практически невозможно. Субъективно — чередование белёсых и розовых участков.

Критическими считают:

- ожоги любой степени, превышающие 20% поверхности тела;

- ожоги IV степени более 10% поверхности тела;

- ожоги глаз, ушей, промежности;

- ожоги верхних дыхательных путей;

- ожоги при сопутствующих тяжелых повреждениях и заболеваниях.

Определение площади ожога (правило девяток – у взрослых)

	взрослые	дети старше 5 лет	дети 1 год
Голова, шея	9%	15%	20%
Передняя половина туловища	18%	16%	16%
Задняя половина туловища	18%	16%	16%
Верхняя конечность	9%	9,5%	9,5%
Нижняя конечность	18%	17%	15%
Голень+стопа	9%	8%	7%
Ладонь, Половые органы	1% 1%

При формулировке диагноза можно использовать формулу И. И. Джанелидзе. В числителе указывают площадь поражения в процентах (в скобках - процент глубоких ожогов), а в знаменателе - степень ожога. Перед дробью указывают этиологический фактор, а после нее - зоны поражения.

Например: "Ожог пламенем 20% (5%) / II-IIIa лица, шеи, правой руки, верхней части туловища."

ПОМОЩЬ: 

Химические ожоги промывать холодной проточной водой (кроме ожога негашеной известью)

1) Применение противоожоговых салфеток (аппликация на место ожога) 2) Асептическая повязка и/или обертывание стерильной простыней.

ВЗРОСЛЫЕ:

При ожогах I–II степени < 10% поверхности тела

Кеторолак 30 мг (1 мл) в/м или в/в (с 16 лет) или Метамизол натрия 1000 мг (детям 10 мг/кг) в/м или в/в или Трамадол 100 мг (детям 1-2 мг/кг) в/в.

При недостаточном эффекте: Фентанил 0,05–0,1 мг (детям 1-4 мкг/кг) в/в 

При ожогах III степени < 5% поверхности тела: 

1) Катетеризация вены или внутрикостный доступ

2) Натрия хлорид 0,9%-250 мл  в/в капельно

3) Трамадол 100 мг (детям 1-2 мг/кг) в/в или Фентанил 0,1 мг (детям 1-4 мкг/кг) в/в

При недостаточном эффекте: Кетамин 0,5 мг/кг в/в (для бригад АиР) или Диазепам 10 мг (детям 0,2-0,5 мг/кг) в/в.

При ожогах III степени 5-10% поверхности тела: 

1) Катетеризация вены или внутрикостный доступ

2) Натрия хлорид 0,9%-500 мл  в/в капельно

3) Фентанил 0,1 мг (детям 1-4 мкг/кг) в/в.

При недостаточном эффекте: Кетамин 0,5 мг/кг в/в (для бригад АиР) или Диазепам 10 мг (детям 0,2-0,5 мг/кг) в/в.

При ожогах любой степени < 10% поверхности тела: 

1) Пульсоксиметрия

2) Ингаляция кислорода при сатурации менее 94%

3) Катетеризация вены или внутрикостный доступ

4) Натрия хлорид 0,9%-500 мл  в/в капельно

3) Фентанил 0,1 мг (детям 1-4 мкг/кг) в/в.

При недостаточном эффекте: Кетамин 0,5 мг/кг в/в (для бригад АиР) или Диазепам 10 мг (детям 0,2-0,5 мг/кг) в/в.

При ожоге верхних дыхательных путей, при нарушении дыхания, при ожоговом шоке: См. Ожоговый шок, термоингаляционная травма».

Тактика

1)Медицинская эвакуация в стационар (доставка в травматологический пункт при поверхностных ожогах менее 5% (кроме ожогов стопы, половых органов, лица, кисти, крупных суставов) 2) При отказе от медицинской эвакуации – актив в поликлинику.