671. Синдром диабетической стопы

1. Нарушение микроциркуляции (диабетическая ангиопатия: микро- и макроангиопатия).

2. Поражение периферических нервов, вегетативных нервов (диабетическая нейропатия). Нарушения чувствительности, снижение сухожильных рефлексов и двигательные расстройства, сухость кожи, отечность стопы, появление трещин с быстрым инфицированием.

3. Поражение суставов и костей стопы (диабетическая остеоартропатия)

4. Поражение кожи (гнойно-некротические осложнения).

Нейропатическая (нейропатическая инфицированная стопа)

Жалобы на чувство тяжести и слабости в симметричных участках конечностей и боль различной интенсивности. Болевой синдром проявляется в большей степени по ночам. Наблюдается снижение всех видов чувствительности, снижение сухожильных рефлексов. Часто возникают гиперестезия и парестезия пальцев и голеностопных суставов. Характерно снижение болевой и температурной чувствительности, что и является причиной снижения внимания к травматическим повреждениям стопы (вросший ноготь, уколы, порезы). Часто отмечаются болезненные тонические судороги в икроножных мышцах.
Имеется специфическая деформация стоп, отсутствие болевого синдрома в области язвенных дефектов на стопе. Сохранена пульсация на артериях стоп. Окраска и кожная температура – в пределах нормы, отмечаются изъязвления и гиперкератозы в точках избыточного нагрузочного давления.

Виды поражения стоп при нейропатической форме СДС
1. нейропатические язвы
2. нейропатические отеки
3. диабетическая остеоартропатия
Лечение нейропатической формы CДС 
1. Коррекция метаболического статуса. При инсулинозависимом сахарном диабете – интенсификация режима, инсулинотерапии, ориентируясь на показатель гликемии не выше 9-10 ммоль/л. При инсулинонезависимом СД назначение инсулина
2. Антибиотикотерапия. В начале лечения - антибиотики широкого спектра действия, в последующем коррекция с учетом результатов бактериограммы.
3. Разгрузка пораженного участка с использованием специальной разгрузочной обуви, костылей, гипсовой лангеты, креслакаталки.
4. Местное лечение язв с использованием антисептиков (р-ры марганцевокислого калия, 0,05 % р-р хлоргексидина, 1 % р-р диоксидина) и репарантов (актовегина, солкосерила).
5. Анальгетики (анальгин, баралгин, промедол)

Ишемическая (ишемическая гангренозная стопа)

Жалобы на чувство холода в ногах, зябкость стоп, боли в ногах в покое, особенно по ночам, перемежающуюся хромоту. болями в икроножных мышцах голени при ходьбе, из-за чего больные вынуждены останавливаться и отдыхать. Боли уменьшаются после небольшого отдыха. У больных с ишемической формой СДС интенсивность болей может уменьшаться при свешивании ноги с кровати.По мере прогрессирования ишемии, интенсивность болевого синдрома уменьшается вследствие прогрессирования нейропатии. Снижение интенсивности болей создает ложное представление о якобы имеющемся улучшении состояния.
При обследовании кожа стопы бледная или цианотичная, холодная на ощупь, отсутствует или резко снижена пульсация на артериях стопы. В приподнятом положении отмечается побледнение конечности и замедленное наполнение поверхностных вен. Отмечается истончение кожи, атрофия подкожной клетчатки, а затем и мышц нижней конечности. Возможно развитие синдрома «синего пальца», что связано с локальной ишемией при с тромбозе пальцевой артерии, что может привести к гангрене пальца и развитию флегмоны стопы. Гангрена одного или нескольких пальцев стопы протекает по типу сухой гангрены с хорошо выраженной демаркационной линией.

1. Стадия компенсации, проявляющаяся умеренными кратковременными болями в области стопы, «ломотой» в I пальце стопы или в пяточной области, выпадением волос.
2. Стадия субкомпенсации, проявляющаяся парастезиями, беспричинной «усталостью в ногах», появлением кратковременных, но довольно интенсивных приступов перемежающейся хромоты.
3. Прегангренозная стадия, проявляющаяся резко выраженной перемежающейся хромотой. Постоянными болями при ходьбе и в покое.
4. Гангренозная стадия, проявляющаяся гангреной сегмента нижней конечности.

Лечение ишемической формы 
Консервативное:
1. Нормализация углеводного обмена: - диетотерапия; - назначение инсулина в адекватной дозе.
2. Купирование явлений ишемии стопы: - реологические растворы (реополиглюкин); - дезагреганты (трентал, курантил); - антикоагулянты (фрагмин); - спазмолитики; - вазапростан.
3. Профилактика инфекционных осложнений: - антибиотики широкого спектра действия.
4. Местное лечение некротических процессов: - антисептики; - ультразвуковая кавитация.
5. Симптоматическая терапия сопутствующих заболеваний.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения и наличии условий для выполнения реконструктивных сосудистых операций возможны следующие вмешательства: - протезирование бифуркации аорты, - аортобифеморальное шинтирование, - аутовенозное бедренно-подколенное шинтирование, - эндартерэктомии из общей, глубокой, поверхностной бедренных и подколенной артерии с пластикой сосуда.

Смешанная форма (нейро-ишемическая)

Данная форма особенно опасна, поскольку боли, наблюдающиеся при ишемическом поражении ног длительное время остаются мало выраженными. Поздно диагностируемые ишемические нарушения на стопах зачастую приводят к развитию необратимых изменений в тканях.

Гнойно-некротические осложнения 

Проявляются отеками, гиперемией, повышением кожной температуры и наличием гнойных ран, участков ограниченного или распространенного некроза, свищей с выделением костных фрагментов.

***

1. Больной А., 60 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа в течение 10 лет. Поступил с жалобами на изменение цвета I пальца правой стопы, боли в правой стопе. При осмотре I палец правой стопы черного цвета, имеется его патологическая подвижность. Тыльная и подошвенная поверхность стопы отечны, по медиальному краю подошвенной поверхности стопы участок гиперемии с флюктуацией. Пульсация артерий стопы снижена. Температура тела 37,4º С. Рентгенологически определяется остеомиелит фаланг I пальца правой стопы. Гликемия 18 ммоль/л, больной принимает пероральные сахароснижающие препараты (манинил).

Диагноз: Сахарный диабет II тип, субкомпенсация, синдром диабетической стопы, ишемическая форма, ангиопатия сосудов ног, ст. IV. Гангрена I пальца правой стопы. Флегмона подошвенной поверхности правой стопы.

Тактика лечения: назначение инсулина, ампутация I пальца правой стопы с резекцией головки одноименной плюсневой кости, вскрытие и дренирование флегмоны стопы.

***

2. Больной Б., 65 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа в течение 20 лет. Поступил с жалобами на боли в левой стопе и голени, интенсивные не купирующиеся анальгетиками. Больной спит 1-2 часа в сутки, свешивая ногу с кровати с целью уменьшить боль. При осмотре пальцы стопы черного цвета, стопа отечна, холодная на ощупь. Пульсация на бедренной артерии удовлетворительная, на подколенной артерии и артериях стопы не определяется. Активные движения стопой не возможны, пассивные – ограничены. Температура тела 37,5º С. Рентгенологически определяется остеомиелит плюсневых костей и фаланг пальцев. Гликемия 12 ммоль/л.

Диагноз: Сахарный диабет II тип, ст. субкомпенсации. CДС, ишемическая форма, диабетическая ангиопатия артерий ног, ст. IV. Гангрена левой стопы. Тактика лечения: ампутация левой ноги на уровне средней трети бедра.

***

3. Больной В., 55 лет. Cтрадает сахарным диабетом 2-го типа в течение 10 лет. Жалобы на боли в правой стопе, интенсивного характера, нарушающие сон, длительно не купирующиеся.

Пальцы правой стопы черного цвета, стопа отечна, гиперемировна, инфильтрирована с флюктуацией в среднем медиальном фасциальном канале подошвенной поверхности. Пульсация бедренных и подколенных артерий сохранена, пульсация артерий стопы не определяется. Активные движения в голеностопном суставе сохранены, болезненны. Рентгенологически определяется остеомиелит фаланг пальцев левой стопы. Гликемия 16 ммоль/л.
Диагноз: Сахарный диабет II тип, ст. субкомпенсации. Синдром диабетической стопы, ишемическая форма, диабетическая ангиопатия артерий ног, ст. IV. Гангрена пальцев правой стопы.
Тактика лечения: ампутация правой ноги на уровне верхней трети правой голени.

***

Больной Г., 60 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа в течение 20 лет. Жалобы на парастезии, жгучие боли в стопе, нарушение чувствительности правой стопы. Имеется --- деформация 1-го пальца стопы и молоткообразная деформация 2- го пальца. Стопа теплая на ощупь, вены заполнены, напряжены, на подошвенной поверхности в области головок 2 и 3 плюсневых костей трофическая язва 2х3 см с плотными валикообразными краями. Поперечный и продольный своды стопы отсутствуют. Пульсация артерий удовлетворительная, во всех сегментах. Гликемия 9 ммоль/л.
Диагноз: Сахарный диабет II тип, ст. компенсации. CДС, нейропатическая форма. Трофическая язва подошвенной поверхности стопы. Продольное и поперечное плоскостопие. --- деформация 1-го пальца стопы и молоткообразная деформация 2- го пальца.

Тактика лечения: разгрузочная обувь, ограничение нагрузки на ногу (костыли, каталка), перевязки с антисептиками и репарантами.

***

4. Больной д., 50 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа. Жалобы на боли в левой стопе, повышение температуры тела 38º С. Указанные жалобы появились после того, как 3 дня назад наступил на острый предмет, поранил кожу стопы. При осмотре подошвенная поверхность стопы отечна, гиперемировна, инфильтрирована. Имеется отечность тыльной поверхности стопы. Трофических нарушений нет. Движения пальцев стопы не нарушены, болезненны. Продольный и поперечный своды стопы отсутствуют. Пульсация артерий удовлетворительная во всех сегментах. Гликемия 12 ммоль/л.
Диагноз: Сахарный диабет II тип, ст. субкомпенсации. CДС, нейропатическая форма. Флегмона подошвенной поверхности стопы.
Тактика лечения: вскрытие и дренирование флегмоны стопы, перевязки с антисептиками.

Карта вызова 345: Сахарный диабет 2 типа, диабетическая ангиопатия, трофические язвы

Жалобы. Наличие язв на голенях, отечность голеней и стоп.

Анамнез. Со слов больного, в течение трех недель беспокоит отечность стоп и голеней. На фоне отеков появились язвы, которые постепенно увеличились в размерах. В последнюю неделю отмечает зловонное гнойное отделяемое из язв. Болевых ощущений не было. Травму отрицает. В ЛПУ не обращался, самостоятельно местно применял раствор Мирамистина, накладывал асептические повязки с мазью Солкосерил. Поскольку нет эффекта от этого лечения, дочь вызвала СМП. В анамнезе ИБС, АКС, ГБ 3 ст. в течение длительного времени, ЦВБ, ДЭП 2 ст., сахарный диабет 2 типа инсулиннезависимый в течение многих лет, остеохондроз позвоночника, хронический гастрит. Наблюдается врачами поликлиники, регулярно получает лечение: Энап 5 мг 2 р/д., Аторвастатин 20 мг 1 р/д., Клопидогрел 75 мг 1 р/д., Метформин 850 мг 2 р/д., Винпоцетин 5 мг 3 р/д. 

Объективно. Состояние средней тяжести. t°=36,6 C. ЧД 17 в мин. Хрипов в легких нет. ЧСС 82 в мин. АД 130/80 мм. (привычное 130/80, макс. - 200/100 мм). Печень по краю реберной дуги.

Глюкометрия 7,9 ммоль/л. ЭКГ. Ритм синусовый, ЭОС - отклонение влево, ГЛЖ неполная блокада ЛНПГ. При сравнении с архивом от 2020 г - без существенной динамики.

Status localis. При осмотре видимых повреждений не выявлено. На коже обеих голеней видны множественные трофические язвы размером от 2 х 2 см до 4 х 2 см с участками гиперемии вокруг язв до 2 см, с неровными краями, нечеткими контурами, не кровоточат. Из язв - гнойно-некротичсское отделяемое со зловонным запахом, в умеренном количестве. Голени и стопы умеренно отечны. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Симптомы Мозеса и Ловенберга отрицательные. Пульсация на обеих стопах сохранена, слабая. Активные движения в голеностопных суставах сохранены, болезненны.

Ds. Инсулиннезависимый сахарный диабет 2 типа. Синдром диабетической стопы. Диабетическая ангиопатия. Трофические язвы нижних конечностей. Е11.5

Оказанная помощь. Обработка язв Sol. Chlorhexidini 0,05%. Асептические повязки. После терапии состояние больного средней степени тяжести. ЧД 17 в мин, ЧСС 82 в мин. АД 130/80 мм. Медэвакуация. Состояние при транспортировке без отрицательной динамики.

Карта вызова 339: Рожистое воспаление стопы / Диабетическая стопа

Жалобы. Отечность, покраснение тыльной поверхности левой стопы, умеренная болезненность (ВАШ  5 баллов) в левой стопе.

Анамнез. Со слов, заболела остро вчера, стала беспокоить слабость, общее недомогание, головная боль, повысилась температура тела до 39 градусов, появились чувство распирания, жжения, умеренные тупые боли в левой стопе, умеренная разлитая гиперемия левой стопы, умеренная разлитая гиперемия левой стопы. На фоне приема ибуклина температура снизилась, однако боли в левой стопе сохранялись. Через трое суток у больной усилилась гиперемия стопы, она стала горячей и болезненной на ощупь, температура была субфебрильная. Вызван из поликлиники врач, который установил диагноз «Рожистое воспаление левой стопы». Назначено лечение (амоксиклав 875 мг 2 раза в день, парацетамол). На фоне лечения все дни сохраняется температура на уровне 37,7 С, отмечается небольшое нарастание гиперемии левой стопы; чувство распирания, жжения, интенсивность болей уменьшились. Травму ноги отрицает.

Менопауза с 50 лет. В анамнезе ИБС, кардиосклероз, ГБ 3 ст, сахарный диабет 2 типа инсулинозависимый, хр.гастрит. Наблюдается в ЛПУ по м/ж, лечение получает по основным заболеваниям регулярно, в полном объеме. Аллергии на лекарства нет.

Объективно. Состояние средней тяжести. Темп. 37,8 С. ЧД 17 в мин, ЧСС 90 в мин, АД = 120/70.

Status localis. При осмотре левой стопы на тыльной поверхности - умеренно отечная эритематозная поверхность с неровными контурами, четкими границами. Стопа увеличена в объеме за счет отека. Буллезные элементы отсутствуют. При пальпации эритемы определяется умеренная болезненность по периферии очага, кожа в области очага горячая, при пальпации определяются паховые лимфоузлы с левой стороны размером 0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, слабо болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие л/у без изменений.

Ds. Рожистое воспаление левой стопы, эритематозная форма А46

Оказанная помощь. Медэвакуация в больницу. Во время и после транспортировки состояние больной средней степени тяжести, без отрицательной динамики. АД 120/70 мм, ЧСС 89 в мин, ЧД 17 в мин. Осмотрена в инфекционном отделении врачом-инфекционистом и врачом-хирургом, диагноз «Рожистое воспаление» не нашел своего подтверждения, больная переводится в гнойное хирургическое отделение с диагнозом «Диабетическая стопа».

Карта вызова 158: Диабетическая стопа. Гангрена.

Женщина 59 лет, 

Жалобы на боли в обеих стопах (по шкале НОШ 3-4 балла). 

Анамнез. В течение 5 лет болеет сахарным диабетом 2 типа. Правая стопа оперирована по поводу гангрены полгода назад. В течение недели беспокоят боли в стопах, принимает кеторолак, боли полностью не проходят.
СМП вызвана для медэвакуации в стационар по направлению участкового врача с диагнозом: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая микро- и макроангиопатия. Диабетическая стопа. Гангрена обеих стоп. Выраженный болевой синдром.
Status localis. На правой стопе отсутствуют пальцы, в дистальной трети тыла стопы отсутствует кожный покров, подлежащие ткани серо-черной окраски, в области подошвы кожа черной окраски, демаркационный вал на границе со здоровыми тканями. В дистальной части левой стопы видна отечность и гиперемия кожи с отслоением эпидермиса и демаркационной линией на границе со здоровыми тканями. Пульсация на обеих стопах отсутствует. 

АД 110/60 (привычное 120/70), ЧСС 106 в минуту, ЧД 21 в минуту, температура 37,5 С.

ПОМОЩЬ: Sol. Ketoroli 3% - 1 ml в/м.

Медэвакуация.