Карта вызова 423: Падение с высоты, сочетанная травма, травматический шок

Жалобы. Выраженая жгучая боль без иррадиации в поясничной области, сопровождающаяся отсутствием движений в нижних конечностях и потерей их чувствительности, не проходящая в покое; невыносимая боль в области паха, жгучего характера, без иррадиации, не проходящую в покое; потливость, слабость.

Анамнез. Со слов пациента: сегодня, около получаса назад на рабочем месте при выполнении высотных работ на строительной площадке оборвался трос высотного подъёмника на высоте четвёртого этажа, страховочный пояс оборвался и пациент упал на грунтовую поверхность. Удар пришелся на правую нижнюю конечность и область ягодиц, головой не ударился, сразу появились вышеописанные жалобы, вызвана СМП. Сознание не терял, алкоголь не употреблял, судорог не было. Пациент был в каске, с пристёгнутым страховочным поясом, в зимней полной форме(куртка, комбинезон). Эпизодов событий, выпавших из памяти, у пациента не было. Очевидцы полностью подтверждают слова пострадавшего. Неблагоприятных побочных реакций, в том числе аллергии на лекарственные средства, у пациента не было. Эпилепсией и диабетом пациент не страдает. Эпиданамнез не отягощен. Ранее введение, употребление и применение наркотических средств и психотропных веществ пациентом отрицаются.

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание - оглушение, ШКГ 13 баллов. Зрачки узкие, одинаковые, фотореакция ослаблена. Ориентирован в личности, в пространстве и времени. Чувствительность обеих нижних конечностей на боль отсутствует. Нижний парапарез 2 балла.ЧДД 25 в минуту, смешанная одышка, ослабленное жесткое дыхание с обеих сторон, перкуторный звук - легочный. ЧСС 120 в минуту, ритм правильный. АД 60/40 мм рт ст. (привычное - 110/70 мм). Язык сухой, чистый, следов прикуса нет, гиперсаливация, запаха изо рта нет. Живот мягкий, мышечного напряжения нет, безболезненный, на пальпацию во всех отделах живота не реагирует. На симптом поколачивания не реагирует с обеих сторон. При СМП мочеиспускания и рвоты не было.

Status localis. Параорбитальная область не изменена. Выделений из наружной части слуховых проходов и общих носовых ходов нет. Задняя стенка глотки чистая. Наклоны головы вперёд вызывают боль в поясничной области. Точки пересечения паравертебральных линий и задней срединной линии с поперечными линиями, условно проведённых через области L_II-L_IV , болезненны, определяется крепитация.

Компрессия в сагиттальном направлении на подвздошные кости тазового кольца равно как и сближение подвздошных костей в поперечном направлении вызывают крепитацию и боль в области лонного сочленения и крестца. На фоне неповрежденной кожи правой голени, посередине, изменение анатомической оси костей и образование в этой точке угла с вершиной, обращенной кнаружи и кпереди, определяется крепитация, патологическая подвижность костей. Правая конечность укорочена, стопа повернута кнаружи, движения в коленном и голеностопном суставах ограничены. Пульсация art. dorsalis pedis не изменена и равна ЧСС.

Прекращение компрессии на ногтевое ложе пальцев кисти возвращает прежний цвет подлежащей ткани через 5 секунд. Шоковый индек с Альговера = 1,76 (средняя степень 20% ОЦК). Глюкометрия 6,7ммоль/л, SpO₂ (мочка уха) = 88%, m пациента=70кг. ЭКГ мониторинг Philips MP5 (с 00:00 ч) ритм регулярный синусовый 120 удар в минуту.

Ds. Перелом поясничного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга, нижним парапарезом. Закрытый перелом тазовых костей. Закрытый перелом обеих костей правой голени в средней трети. Травматический шок 3 степени.

Оказанная помощь. Масочная ингаляция кислорода при помощи аппарата РИК, 8 л/мин, SpO2 =92%.

Катетеризация v. antebrachii cephalica sinistra BBraun G20 без осложнений.

В 00:02 с целью купирования болевого синдрома перед перемещением на вакуумный матрац введен: Sol. Phentanyli 50 mcg/ml-2ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-18 ml, внутривенно медленно. Врач _______. , фельдшер ________ .

В 00:06 интенсивность боли снизилась и не купирована полностью (пациент продолжает стонать), состояние тяжёлое, сознание оглушение (13 баллов по ШКГ), ЧДД=22 в минуту, Ps=105 уд/мин., АД = 60/40 мм.рт.ст, фотореакция ослаблена, миоз OD=OS, SpO₂ = 92%.

В 00:07 целью купирования болевого синдрома перед перемещением на вакуумный матрац введен: Sol. Ketamini 50 mg/ml-2 ml+Sol. Natrii chloridi 0,9%-18 ml в/венно, медленно. 

Врач _______ , фельдшер ________ .

В 00:11 боль купирована полностью (пациент перестал стонать), состояние тяжёлое, сознание сопор (12 баллов по ШКГ), ЧДД=22 в минуту, Ps=105 уд/мин.,АД = 60/40 мм.рт.ст, фотореакция ослаблена, миоз OD=OS, SpO2 =92%, Ramsay (5) спит, вяло отвечает на прикосновение или громкий звук, активно реагирует на болевой стимул, Richmond (-2) - легкая седация (короткое, менее 10 секунд пробуждение с открыванием глаз на голос).

Пациент перемещен на вакуумный матрац, транспортная иммобилизация правой нижней конечности.

Sol. Tranexami 50 mg/ml -15 ml+Sol. Natrii chloridi 0,9% ad 50 ml в/в.

С целью установки надежного венозного доступа для предполагаемой объёмной инфузии и в связи с невозможностью установки убедительного периферического венозного доступа должного диаметра проведена подготовка пациента к пункции центральной вены: двукратная обработка антисептиком кожи боковых поверхностей шеи, над- и подключичных областей. Отграничение области предполагаемой пункции стерильной простыней. Голова повернута в контралатеральном направлении. Соблюдая правила асептики и антисептики в области центрального доступа к v. jugularis interna dextra произведена инфильтрационная анестезия Sol. Novocaini 0,25%-5 ml. С первой попытки без технических трудностей из центрального доступа произведена пункция и катетеризация v. jugularis interna dextra по методу Сельдингера, используя одноразовый набор BBraun MONO Certofix G16. Получен свободный ток венозной крови в обоих направлениях без пульсации и без пузырьков воздуха. Наружная часть катетера фиксирована к коже антибактериальным пластырем.

Состояние тяжелое,ЧДД=22 в минуту, Ps = 105 уд/мин.,

АД = 60/40 мм.рт.ст, фотореакция ослаблена, миоз OD=OS, SpO₂ = 92%, Ramsay (5) спит, вяло отвечает на прикосновение или громкий звук, активно реагирует на болезненный стимул, Richmond (-2). Легкая седация (короткое, менее 10 секунд пробуждение с открыванием глаз на голос). Экскурсия грудной клетки симметрична. Области межреберий, яремной вырезки и шеи не изменены. Над всеми полями легких выслушивается ослабленное жесткое дыхание без немых зон и крепитации, дыхание самостоятельное, глубокое, ровное, свободное. Зрачки в центральном положении, миоз с ослабленной фотореакцией OD=OS, кожа тела теплая, сухая, бледная.

Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml N2, v=20 мл/мин, в/в

Sol. Аmyli hydroxyaethylici  6%-500 ml, v=20 мл/мин, в/в

Sol. Prednisoloni 30 mg/ml-5ml+Sol. Natrii chloridi 0,9%-15 ml в/в

Sol. Cytoflavini 10 ml+Sol. Glucosae 5% - 250 ml, v=70 кап/мин, в/в, 

Sol. Cerecardi 5%-5 ml+Sol. Natrii chloridi 0,9%-15 ml в/в

Состояние тяжёлое, сознание сопор (12 баллов по ШКГ), стонов нет, ЧДД=18 в минуту, Ps = 93 уд/мин., АД = 90/60 мм.рт.ст, фотореакция ослаблена миоз OD=OS, SpO2 =97%, Ramsay (5) спит, вяло отвечает на прикосновение или громкий звук, активно реагирует на болевой стимул, Richmond (-2) - легкая седация (короткое, менее 10 секунд пробуждение с открыванием глаз на голос).

Согласно разделу травматология алгоритмов код диагноза T02.8 графе тактика показана медэвакуация.

Во время транспортировки состояние пациента тяжёлое, сознание сопор (12 баллов по ШКГ), стонов нет, ЧДД = 17 в мин, Ps=90 мин., АД = 100/70 мм. рт. ст, фотореакция ослаблена, миоз OD=OS, SpO2 =97%, Ramsay (5) спит, вяло отвечает на прикосновение или громкий звук, активно реагирует на болевой стимул, Richmond(-2) - легкая седация (короткое, менее 10 секунд пробуждение с открыванием глаз на голос).

По прибытии в больницу состояние пациента тяжёлое, сознание сопор (12 баллов по шк. Глазго), стонов нет, ЧДД=16 в минуту, Ps=85 мин., АД=100/70 мм. рт. ст, фотореакция ослаблена, миоз OD=OS, SpO2 = 97%, Ramsay (5) спит, вяло отвечает на прикосновение или громкий звук, активно реагирует на болезненный стимул, Richmond(-2) - легкая седация (короткое, менее 10 секунд пробуждение с открыванием глаз на голос).

81. Перелом костей таза - Fractura ossium pelvis

S32 Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза

S32.80 Переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза других и неуточненных частей закрытые

Основные причины: падение с высоты на бок или область ягодиц, сдавление таза при обвалах, падении больших грузов; ДТП (наезд на пешехода); падение с высоты собственного роста у пожилых. 

Классификация

1. Переломы костей, не участвующих в образовании тазового кольца (крыло и ости подвздошной кости, крестец, копчик)

2. Переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца (седалищная кость, одна из ветвей лонной кости)

3. Перелом костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца (обе ветви лонной кости, разрывы лонного симфиза, продольный перелом подвздошной кости, разрыв крестцово-подвздошного сустава и др.)

4. Переломы вертлужной впадины с вывихом или без вывиха бедра.

Стабильные переломы (краевые переломы, перелом лонной или седалищной кости, разрывы лонного сочленения) редко сопровождаются выраженной кровопотерей.

Нестабильные переломы (с нарушением непрерывности тазового кольца в вертикальной плоскости), например, перелом Мальгеня, сопровождаются массивным кровотечением и шоком. Кровопотеря может составить от 700 до 3000 мл. Кровотечение из костной ткани может продолжаться до 7 дней после травмы.

- - - -

Перелом Дювернея - изолированный поперечный перелом крыла подвздошной кости. Плоскость перелом апроходит через крыло подвздошной кости, располагаясь выше вертлужной впадины. Отломок смещается кверху и кнаружи. Механизм травмы - прямой удар или сдавление в области крыла подвздошной кости.

Перелом Нидерля - диагональный вертикальный перелом костей таза: вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и перелом седалищной и лонной кости с другой.

Перелом Мальгеня - двухсторонний перелом передней и задней части тазового кольца, при котором линия перелома проходит спереди через лобковые и седалищные кости, а сзади - через правую и левую подвздошные кости.

- - - -

Раны, ссадины в области таза, подкожные кровоизлияния, отек мошонки и промежности.

Боль, усиливающаяся при пальпации в области перелома и при небольших движениях ног, при попытке пассивных движений. Интенсивность боли зависит от тяжести повреждения таза.

При переломах костей таза положение больного обычно на спине с вытянутыми, слегка разведенными и ротированными кнаружи нижними конечностями. 

При переломе переднего отдела тазового кольца - положение "лягушки" (Волковича). В случае разрыва лонного сочленения ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, соединены пассивно, разведение ног или разгибание в суставах вызывает резкую боль.

При отрывных переломах верхней и/или нижней передних остей подвздошной кости (возникают при беге, игре в футбол) пострадавший может самостоятельно сидеть и ходить, но отвести ногу в сторону или назад не может.

Объективное исследование выявляет следующие симптомы:

- Симптом Вернеля - усиление боли в области перелома при сдавлении гребней подвздошных костей в поперечном направлении.

- Симптом Габая - при повороте со спины на бок больной поддерживает ногу на поврежденной стороне таза голенью или стопой ноги здоровой стороны; при повороте из бокового положения на спину больной сохраняет это фиксированное положение обеих ног.

- Симптом Ларрея - усиление боли при растяжении таза за гребни подвздошных костей.

- Симптом Мыша - боль в месте перелома при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвздошной кости к седалищному бугру.

Повреждение уретры и мочевого пузыря

Отсутствие мочи при попытке помочиться при переполненном мочевом пузыре и выделение капель крови из уретры – разрыв уретры.

Позывы к мочеиспусканию при пустом мочевом пузыре – разрыв мочевого пузыря, ушиб стенки мочевого пузыря и неполный разрыв стенки мочевого пузыря.

Причина смерти в первые сутки после травмы у 75% пострадавших - внутрибрюшное или внутритазовое кровотечение. Причиной смерти в сроки свыше суток - полиорганная недостаточность.

Примерная формулировка диагноза: Закрытый перелом костей таза, травматический шок (с указанием степени)

ПОМОЩЬ:

1) Катетеризация вены или внутрикостный доступ 

2) Фентанил 0,1 мг (детям 1-4 мкг/кг) в/в

При недостаточном эффекте:

Кетамин 0,5 мг/кг в/в или Диазепам 10 мг (детям 0,2-0,5 мг/кг) в/в

Натрия хлорид 0,9%-500 мл (детям 10 мл/кг) в/в капельно.

ГЭК 6% - 250 мл (детям 5 мл/кг) в/в капельно.

Иммобилизация вакуумным матрасом* (при стабильном переломе таза возможна транспортировка на спинальном щите с фиксаторами головы в позе «лягушки» (Волковича). Пульсоксиметрия.

При SpO2 ≤ 93%: Ингаляция кислорода.

При травматическом шоке: Ингаляция кислорода, венозный доступ, внутривенное капельное введение солевых и коллоидных растворов; транексамовая кислота 10 мг/кг в/в; при необходимости капельное введение норадреналина или допамина, введение глюкокортикоидов (дексаметазон или преднизолон).

См. Травматический шок

Тактика

Медэвакуация, транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ. 

*При отсутствии вакуумного матраса и иммобилизационного пояса при переломах с нарушением непрерывности тазового кольца, сопровождающихся клиникой травматического шока, эффективным способом иммобилизации таза и временной остановки внутритазового кровотечения на ДГЭ является наложение импровизированной тазовой повязки.

Техника.

1. Пострадавший находится в положении лежа на спине, нижние конечности приводят и фиксируют друг к другу бинтом на уровне коленных и голеностопных суставов. 

2. Под согнутые колени подкладывают валик высотой 20-30 см (например, свернутое одеяло).

3. Продольно свернутой простынёй в виде ленты фиксируют таз на уровне тазобедренных суставов, концы простыни связывают спереди узлом.

При невозможности применения данного способа фиксации, пострадавшего укладывают на жесткие носилки в положении Волковича, нижние конечности сгибают в коленях и тазобедренных суставах и подкладывают под колени валик. Для уменьшения тряски во время движения пострадавшего по возможности фиксируют ремнями к жестким носилкам.