689. Геморрагический синдром (кровохаркание, ЖКК, гематурия) при ЗНО

Причина: разрушение опухолью кровеносных сосудов, тромбоцитопения на фоне химиотерапии. До 94% больных при получении химиотерапии имеют геморрагический синдром различной степени выраженности. 

Кровохарканье

Часто ранний, но необязательный признак рака легкого (эрозия слизистой бронха опухолью или некроз массивного опухолевого конгломерата внутри просвета бронхиального дерева. Метастазы в легкие редко вызывают кровотечение.

ПОМОЩЬ. Этамзилат (Sol. Etamsylati) 12,5% - 6 мл в/в.

~ ~ ~

Желудочно-кишечное кровотечение

При раке желудка кровотечение - из мелких сосудов, продолжается длительное время, постепенное нарастание симптомов кровопотери.

ПОМОЩЬ. Ингаляция кислорода. Катетеризация вены. Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно. Транексамовая кислота (Sol. Acidi Tranexamici, Sol. Tranexami) 250-750 мг в/в капельно. 

При САД менее 80 мм рт ст. У детей – при снижении САД более чем на 30% от возрастной нормы: ГЭК (Sol. Amyli Hydroxyaethylici) 6%-500 мл в/в капельно.

~ ~ ~

Гематурия

Может возникнуть при ЗНО на любом участке мочевого тракта, при опухолях, исходящих из прямой кишки или половых органов и прорастающих в мочевой пузырь. Гематурия может быть связана с повреждением мочевого пузыря при лучевой терапии, а также с нарушением коагуляции.

Рак почечной лоханки и мочеточника обычно бывает безболевая гематурия, но при обструкции мочеточника возможно развитие приступа почечной колики.

ПОМОЩЬ. Этамзилат 250–500 мг (2–4 мл) в/в.

Карта вызова 329: Острое желудочно-кишечное кровотечение, гематурия, геморрагический шок 2 ст

Мужчина 65 лет

Жалобы. Кашицеобразный черный стул, озноб, холодный пот, слабость, наличие крови в моче.

Анамнез. Ухудшения самочувствия отмечает в течение 3 часов, когда появились кашицеобразный черный стул, озноб, холодный пот, общая слабость. Кровь в моче в течение двух суток. Лекарственные препараты постоянно не принимает. При болях в пояснице принимает Кетонал. Хронические заболевания: со слов, онкологическое заболевание правой почки, мед документации по этому поводу не предоставлено. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание - оглушение, 14 баллов по ВАШ. Кожа бледная, холодная, влажная. Темп. 36,0 С. Дыхание 22 в мин. ЧСС 110 в мин. АД 80/60 мм. (привычное АД 110/60 мм).

Язык сухой, обложен серым налетом. Живот обычной формы, симметричный, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Стул кашицеобразный 4 раза за сегодняшний день, черной окраски. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное.

Status localis. При визуальном исследовании мочи определяется макрогематурия. Вес больного примерно 80 кг.

Ds. Острое желудочно-кишечное кровотечение. Гематурия. Геморрагический шок 2 ст. К92.2

Оказанная помощь. Начато ЭКГ - мониторирование. Начато проведение ингаляции кислорода через КРИ -I со скоростью 10 литров в минуту. Катетеризация левой кубитальной вены внутривенным катетером G18, фиксирован пластырем. Начато проведение инфузионной терапии;

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500 ml внутривенно струйно

Sol. Amyli hydroxyaethylici 6% - 500 ml внутривенно капельно

Sol. Etamsylati 12,5% - 4 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 15 ml внутривенно

На фоне проводимого лечения состояние тяжёлое, продолжен ЭКГ-мониторинг. АД 100/70 мм.рт.ст; ЧСС 96 уд. мин; ЧДД 22 д.дв.мин. Принято решение о медицинской эвакуации. Получен отказ, заваренный на лицевой стороне карты, в виду улучшения состояния. Для динамического наблюдения передан актив на 103 через 2 часа, в виду.наличия геморрагического шока.

----

Sol. Amyli hydroxyaethylici = раствор гидроксиэтилкрахмала

Карта вызова 315: Желудочно-кишечное кровотечение. Цирроз печени, асцит

Жалобы. Не предъявляет из-за тяжести состояния.

Анамнез. Со слов матери: сегодня ночью, 3 часа назад открылась многократная рвота кровью (кровь черного цвета), перестал вступать в продуктивный контакт. Ухудшение состояния в течение 2 месяцев, когда появились и начали нарастать жалобы на общую слабость, сонливость, увеличение живота в объеме, желтушность склер. Обследуется в поликлинике по месту жительства. В последнюю неделю отмечает снижение активности, вялость. В анамнезе: цирроз печени (неизвестной этиологии). Аллергия на лекарства: пенициллиновый ряд антибиотиков – отек Квинке.

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание угнетено, 11 баллов по ШКГ. Кожа бледная, сухая, желтушность склер. Дыхание везикулярное. ЧД 18 баллов, хрипов нет. ЧСС 115, АД 90/60 мм (привычное АД не известно). Живот увеличен за счет напряженного асцита, мягкий, безболезненный. Печень от края реберной дуги +5 см. Рвоты при СМП не было. Стул жидкий, до 5 раз за сутки, цвет не известен.

Status localis. При ректальном исследовании – следы стула черного цвета. ШКГ 11 баллов (ОГ – 4, НРО – 2, НДО – 5). Вес около 85 кг.

Пульсоксиметрия: SpO2 = 97%. ЭКГ (10:00): синусовая тахикардия с ЧСС 115 в мин. ЭОС нормальная. ЭКГ сдана в ОРиТ. Глюкометрия 9,2 ммоль/л.

Ds. Желудочно-кишечное кровотечение. Цирроз печени, напряженный асцит. К92.2

Оказанная помощь. Ингаляция кислородно-воздушной смесью аппаратом КРИ-1 10 л/мин. Катетеризация периферической вены. Sol. Tranexami 750 mg в разведении Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 10 ml, в/венно. Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 500 ml, в/венно струйно.

После проведенной терапии: состояние тяжелое. ШКГ 11 б (сопор). АД = 120/80 мм рт.ст. ЧСС = Пульс = 100 в мин. ЧД = 18 в мин. SpO2 = 98%.

В соответствии с алгоритмами: раздел хирургия, код диагноза К92.2, графа тактика, принято решение о медицинской эвакуации в стационар. Во время и после транспортировки: состояние тяжелое. ШКГ 11 б (сопор). АД = 120/80 мм рт.ст. ЧСС = Пульс = 100 в мин. ЧД = 18 в мин. SpO2 = 98%

Карта вызова 199: Желудочно-кишечное кровотечение

Мужчина 45 лет. 

Жалобы на общую слабость, потливость, снижение АД до 110/60, кашицеобразный стул черного цвета, тошноту.

Анамнез. Считает себя больным в течение сегодняшнего дня, когда появилась общая слабость, сегодня был двукратный кашицеобразный стул черного цвета, однократная рвота цвета «кофейной гущи», АД 110/60. Лекарства не принимал, вызывал СМП.

Наличие хронических заболеваний отрицает, аллергии на лекарства нет. Эпидемиологический анамнез не отягощен. Привычное АД 130/80 мм рт ст.

Объективно. Состояние средней тяжести. АД 100/60, ЧСС 90. Sp0₂ = 96%, t = 36,0 С. Примерный вес больного 60 кг. Ректально: на перчатке кал черного цвета. 

Ds. Желудочно-кишечное кровотечение. (К92.2)

Оказанная помощь. Установлен в/в катетер в правой локтевой вене. Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в; Sol. "Pamba" 1%-5 ml в/в; ингаляция кислорода Fi02 0.5 8 л/мин.

Транспортировка в хирургическое отделение на носилках.

66. Острое желудочно-кишечное кровотечение - Haemorrhagia ventriculointestinalis acuta

K22.6 Синдром Мэллори-Вейса. Желудочно-пищеводное кровотечение

Предрасполагающие факторы: переполнение желудка; предшествующие хронические воспалительные заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта (эзофагит, хр. гастрит, язвы пищевода и кардиального отдела желудка), варикозное расширение вен пищевода; грубые диетические погрешности с употреблением алкогольных напитков.

После предшествующей многократной рвоты или сильного кашля на слизистой пищевода или желудка образуются продольные надрывы слизистой. 

Объективно. Наличие светлой или темной крови в рвотных массах. При выраженном кровотечении: бледность, слабость и снижение артериального давления. В дальнейшем наблюдается черный дегтеобразный стул или мелена.

Болезненность под мечевидным отростком, в эпигастрии, в пилородуоденальной зоне.

К92.2 Острое желудочно-кишечное кровотечение

В анамнезе указание на предыдущие кровотечения из вен пищевода, результаты обследования, цирроз печени с портальной гипертензией, язвенная болезнь желудка или ДПК.

Симптом Бергмана - при язвенной болезни исчезновение боли в проекции язвы после начала кровотечения.

Рвота алой кровью, рвотными массами с примесью светлой крови или рвотными массами цвета "кофейной гущи". Дегтеобразный жидкий стул.

Бледность кожи, обморок, нитевидный частый пульс, гипотония при субкомпенсированной (САД 90-70 мм) и декомпенсированной (САД ниже 70 мм) кровопотере. Рвотные массы красновато-коричневой окраски могут быть при образовании эрозий (например, при кетоацидозе). См. также  Геморрой

ПОМОЩЬ:

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно

Транексамовая кислота 750 мг (15 мл) в/в

ЭКГ (ЭКП) при подозрении на сопутствующую кардиальную патологию

При SpO2 ≤ 93 %: Ингаляция кислорода.

При шоке, гипотонии: См. Геморрагический шок.

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендовать обратиться в поликлинику.

Ректальное исследование

При визуальном осмотре перианальная область не изменена (или имеются наружные геморроидальные узлы, полипы, папилломы, кандиломы, анальные трещины и др.). Сфинктер в тонусе (или недостаточность сфинктера, зияние, выпадение прямой кишки, сфинктероспазм и др.). Ампула прямой кишки пустая (заполнена мягкими или твёрдыми каловыми массами или др.). На высоте указательного пальца патологических образований не выявлено (или определяются геморроидальные узлы, новообразования или другое, с указанием болезненности, размеров, плотности и тд). Болезненности при пальпации стенок прямой кишки нет (или есть с указанием локализации). После извлечения пальца из прямой кишки на перчатке каловые массы коричневого цвета (или другого) цвета, физиологической (или другой) консистенции, или перчатка чистая, или кровянистое, слизистое, гнойное отделяемое).

КАРТЫ ВЫЗОВОВ

К92.2 Желудочно-кишечное кровотечение

Жалобы. Общая слабость, потливость, снижение АД, тошноту, кашицеобразный стул черного цвета.

Анамнез: Считает себя больным в течение 12 часов. Появилась слабость, тошнота, дважды был разжиженный стул черного цвета и однократная рвота цветом «кофейной гущи». Наличие хронических заболеваний отрицает.

Объективно. Ректально – на перчатке кал черного цвета. Вес пациента примерно 60 кг.

АД = 100/60 мм рт ст.; ЧСС = 90 уд в мин.; ЧД = 19 в мин.; SpO2 = 96 %; темп. = 36,0 С.

Оказанная помощь. Установка в/в катетера в правом локтевом сгибе. Катетер фиксирован пластырем. Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 в/в струйно. Sol. “Tranexami” 750 мг + Sol. Natrii chloridi 0,9%-15 в/в. Ингаляция кислорода 7 л в мин. FiO2 100% аппаратом Medumat standart.

Эффективность. Состояние средней степени тяжести. АД = 130/70 мм рт ст.; ЧСС = 85 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 98 %.

Медэвакуация. Транспортировка в хирургическое отделение на носилках без отрицательной динамики. Состояние ср. тяжести, АД = 130/70 мм рт ст.; ЧСС = 85 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 98 %. Во время транспортировки проводилась ингаляция кислорода.

К22.6 Синдром Меллори-Вейсса. Алкогольный абстинентный синдром.

Жалобы. Тошнота, общая слабость, тошнота, рвота с кровью, дискомфорт в области эпигастрия, сухость во рту, тремор рук.

Анамнез. Со слов пациента, находился в запое в течение недели. Вчера вечером почувствовал тошноту, была рвота несколько раз желудочным содержимым, затем в рвотных массах появилась кровь, цвет крови не помнит. Сегодня появился дискомфорт в верхней половине живота, который связал с предыдущей многократной рвотой, сухость во рту, тремор рук, рвота стала редкой, но тошнота сохраняется. Сегодня алкоголь не употреблял. Вызвал СМП. Хронических заболеваний нет. Прием недоброкачественной пищи отрицает.

Объективно. Состояние средней тяжести. Температура 36,6 С. Кожа бледная, влажная. ЧД 18 в мин., ЧСС 110 уд. в мин., АД 140/90 мм рт ст. (привычное АД – 120/80).  Язык сухой. Обложен белым налетом. Живот мягкий во всех отделах. Умеренная болезненность при пальпации в эпигастрии. Рвоты во время осмотра не было. Стул коричневый (со слов), 1 раз в сутки. Последний акт дефекации – вчера, газы отходят. При ректальном исследовании признаков кишечного кровотечения не выявлено. CIWA-Ar – 14 баллов.

Глюкометрия 7,2 ммоль/л.; SpO2 = 97%; ЭКГ (10:20) Синусовая тахикардия, ЧСС 110 в мин., ЭОС вертикальная. Частые желудочковые экстрасистолы. Неспецифические изменения ST-T в грудных отведениях. Признаки ГМЛЖ.

Оказанная помощь. Ингаляция кислородно-воздушной смесью аппаратом КРИ-1 10 л/мин. Sol. Tranexami + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в; Sol. Methoclopramidi + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в; Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500 ml в/в струйно.

Эффективность. После оказанной помощи жалобы менее интенсивные. Состояние средней степени тяжести. АД = 140/80 мм рт ст, ЧСС = 100 в мин., ЧД = 18 в мин., SpO2 = 99%.

Медэвакуация. Во время и после транспортировки состояние стабильное – средней степени тяжести, АД = 140/80 мм рт ст, ЧСС = 100 в мин., ЧД = 18 в мин., SpO2 = 99%.