Карта вызова 143: Мигрень

Женщина 34 года.
Жалобы на сильную пульсирующую боль в правой лобно-височной, правой орбитальной области, тошноту, тяжесть в задней части шеи. Боль в течение сегодняшнего дня, с 4 часов ночи. Приняла суматриптан и нимесил - с временным эффектом на 2 часа, затем боль опять усилилась.
Страдает мигренью. Приступы болей возникают раз в месяц, могут длится по несколько дней, совпадают по времени с месячными. Травму головы отрицает.
Объективно. Состояние средней тяжести. Болевая гримаса. Выраженность боли по НОШ 8-9 баллов. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ЧСС 70 в минуту, ритм правильный. АД 130/80 мм (привычное - 90/60 мм). Живот мягкий, безболезненный. Менингеальные симптомы отрицательные. Лицо симметрично. Сила в конечностях одинаковая, язык по средней линии. Координаторные пробы выполняет уверенно, не промахивается.
DS. Мигрень.
ПОМОЩЬ.
Sol. Trinalgini 5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% 10 ml в/в
Tab. Anaprilini 20 mg субл.
Улучшение. Сила боли уменьшилась до 3 баллов по НОШ.

305. Головная боль - Cephalalgia

G44.2 Головная боль напряжения

Cephalalgia tensionalis

Двусторонняя диффузная боль,  умеренная, реже интенсивная -  монотонная, тупая, сдавливающая, по типу «каски», «шлема», «обруча», практически не бывает пульсирующей. 

Боль, обычно не усиливается при физических нагрузках. Локализация в основном в затылочно-теменных или теменно-лобных областях. Сочетание с повышенной раздражительностью, сниженным настроением, повышенной утомляемостью, плохим сном, депрессией и т.п.  Продолжительность приступа от 30 мин до 7 дней и более. Тошнота (редко), снижение аппетита вплоть до анорексии (часто), фото- или фонофобия (редко). Сочетание  с другими алгическими синдромами (кардиалгии, абдоминалгии,  дорсалгии и др.) и психовегетативным синдромом, при этом преобладают депрессивные или тревожно-депрессивные эмоциональные расстройства. Болезненность перикраниальных мышц и мышц воротниковой зоны шеи, надплечий.

G43.9 Мигрень Migraena

Повторные приступы, интенсивная пульсирующая головная боль.

Локализация чаще всего в одной половине головы (преимущественно в лобно-височно-теменно-глазничной области). Усиление боли при монотонной работе или движениях. Боль усиливается постепенно; исчезает в случае, если пациенту удаётся заснуть. Приступ мигрени может возникнуть в любое время суток.

Продолжительность приступа 4—72 ч.  Возможен продромальный период:  ухудшение настроения, раздражительность, тревожность.

Приступ мигрени:  Тошнота и рвота, чаще возникающие к концу болевого эпизода. Свето- и/или звукобоязнь. Озноб. Потливость. Повышение температуры тела. Сухость во рту и другие вегетативные симптомы.

G44.0 Пучковая (кластерная) головная боль (болезнь Хортона). Гистаминовая головная боль. Syndroma cephalgicum "cluster"

Приступообразные очень сильные головные боли в области глазного яблока и в периорбитальной зоне, в виде серий (пучков). Психомоторное возбуждение. Вегетативные проявления на стороне боли (покраснение носа, слезотечение, заложенность носа и ринорея, потливостью лба и лица, миоз и птоз, отёк века).

Тошнота и рвота лишь в 20—30% случаев. Продолжительность приступа от 10—15 мин до 3 ч., периодичноть -  от 1 до 4—5 раз в день, нередко в одно и то же время.

Продолжительность обострения составляет 2—6 нед, затем боли исчезают на несколько месяцев или даже лет.

I67.4 Острая гипертензионная энцефалопатия или артериальная гипертензия

Encephalopathia hypertensiva acuta: интенсивная головная боль на фоне высокого АД, головокружение, тошнота, рвота, ухудшение зрения, неустойчивый эмоциональный фон, расторможенность, возбуждение, иногда спутанность сознания, психомоторное  оглушение или дезориентация. При снижении АД отмечают быстрое восстановление функций головного мозга.

I64 Острое нарушение мозгового кровообращения Apoplexia cerebri ut haemorrhagia sive infarctus (ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние): головная боль на фоне внезапно появившейся очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики, как правило, у лиц старше 50 лет с сопутствующими заболеваниями и факторами риска развития инсульта (артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, ИБС, сахарный диабет, атеросклероз, курение и др.).

I60 Субарахноидальное кровоизлияние Haemorrhagia subarachnoidalis: внезапное начало, головная боль по типу «удара» по голове, максимально выраженная в момент появления («самая сильная за всю жизнь»), возможно появление ощущения горячей волны, распространяющейся в голове, неврологическая симптоматика может отсутствовать.

G93.9 Внутричерепной объёмный процесс (поражение головного мозга неуточненное disordo cerebri non specificatus): головная боль постепенно прогрессирующая, глубинная, распирающая, раскалывающая, провоцируется физической нагрузкой, усиливается в положении лёжа, типично пробуждение ночью из-за боли, на последних стадиях заболевания нередко возникает внезапная сильная рвота («мозговая рвота»).

G03.9 Менингит Meningitis non specificata: головная боль, усиливающаяся после 2—3 поворотов головы в горизонтальной плоскости, сопровождается лихорадкой, тошнотой и рвотой, нарушением сознания, петехиальными высыпаниями на туловище и нижних конечностях, менингеальным синдромом.

■ Воспаление придаточных пазух: боль в области лица, часто возникает при наклоне вперёд, сопровождается лихорадкой на фоне местных симптомов заболевания (слизисто-гнойные выделения из носа, болезненность при пальпации над поражённой пазухой).

■ Доброкачественная внутричерепная гипертензия: постоянная и нарастающая, «разлитая» головная боль с максимальной выраженностью в лобной области, усиливающаяся ночью или в утренние часы, а также при чиханье, кашле; могут сопутствовать головокружение, тошнота, нарушение зрения, нередко сочетается с ожирением, беременностью, приёмом пероральных контрацептивов.

■ Височный (гигантоклеточный) артериит: характерна односторонняя головная боль с локализацией в височной области у лиц старше 50 лет, длящаяся несколько дней. При пальпации на 2 см кверху и на 2 см кнаружи от наружного слухового прохода отмечают уплотнение и болезненность височной артерии, нередко сопутствуют зрительные нарушения, лихорадка, артралгии, миалгии, ревматическая полимиалгия, снижение массы тела.

■ Острая закрыто-угольная глаукома: боль локализуется в области глазниц, сопровождается затуманиванием и снижением остроты зрения, покраснением глаз, фиксацией зрачков в среднем положении.

■ Необходимо помнить о возможности малярии и брюшного тифа у пациентов, которые недавно вернулись из эндемических регионов.

Головная боль R51

Жалобы. Тупая (диффузная, сдавливающая, пульсирующая, распирающая) умеренная (интенсивная) головная боль постоянного характера в ... области.

Анамнез. Ухудшение самочувствия с «время», когда возникла головная боль. Подобное состояние впервые. Самостоятельно лекарства не принимала. Травм головы не было. Вызвана СМП.

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...

Объективно. Состояние удовлетворительное.

Нервная система. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговая неврологическая симптоматика не выявлена.

53. Менингиты и менингоэнцефалиты - Meningitides et meningoencephalitides

G03.9 Менингит неуточненный Meningitis non specificata

G04.9 Энцефаломиелит неуточненный Encephalomyelitis non specificata

R29.1 Менингизм Meningismus

Лихорадка, общая интоксикация.

Общемозговые симптомы: нарушения уровня сознания (оглушение,сопор, кома), головные боли, тошнота, рвота, головокружение, генерализованные судорожные припадки, длительный монотонный плач у ребенка.

Психические расстройства: дезориентация, психомоторное возбуждение, спутанность, неадекватность поведения, галлюцинации, делирий, страхи, тревога, агрессивность.

Менингеальный синдром. Вначале менингеальные симптомы могут не выявляться. При вовлечении мозговых оболочек: положительные менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц.

Очаговые неврологические симптомы: фокальные судорожные припадки, центральные или периферические парезы, нарушения чувствительности, речевые расстройства, атаксия, признаки поражения черепных нервов,такие как диплопия, нарушения глотания и др.

~ ~ ~ ~ ~

A39.0 Менингококковый менингит Meningitis meningococcica

A39.4 Менингококкемия Meningococcaemia

Острое начало. Температура тела повышается до 38,5°С и всегда сопровождается головокружением, сильной головной болью, сухостью в носоглотке и заложенностью в носу. Снижается давление, появляется тахикардия. Ринофарингиту сопутствует тяжелая интоксикация. Зачастую он является началом развития распространенных форм заболевания.

Менингококкемия

Продромальный период короткий, в пределах суток, протекает по типу ОРВИ. Далее - лихорадка, бледность кожных покровов, акроцианоз, вялость ребенка, единичная полиморфная сыпь.

Гиперестезия. Через короткое время (в течение 1 часа) появляется типичная для менингококцемии петехиальная геморрагическая сыпь и экхимозы, которые имеют тенденцию к увеличению и слиянию. Развивается инфекционно-токсический шок.

Менингит

Лихорадка, головная боль, ригидность мышц затылка, рвота, светобоязнь, угнетение сознания, судороги, выбухание родничка, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний и нижний)

ПОМОЩЬ:

При отсутствии данных за менингококковую инфекцию: 1) Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа 2) Натрия хлорид 0,9%-500 мл (детям 10 мг/мл) в/в капельно.

3) Дексаметазон 8-12 мг (детям 0,6-1,2 мг/кг) в/в.

Менингококковый менингит, менингококкемия:

1) Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа

2) Натрия хлорид 0,9% -500 мл (детям 10 мг/мл) в/в капельно

3) Цефтриаксон 1 г (детям 50 мг/кг) в разведении Натрия хлорида 0,9%–10 мл в/в

4) Ингаляция кислорода

При температуре тела > 38°С: Парацетамол 500 мг внутрь (детям 15 мг/кг внутрь или суппозитории ректально) или Кетопрофен 100 мг в/в (с 18 лет).

При головной боли: Кеторолак 30 мг в/м или в/в (с 16 лет).

При судорогах, психомоторном возбуждении: Диазепам 10-20 мг (детям 0,2-0,5 мг/кг) в/в.

При угнетении сознания: Оказание помощи согласно: «Кома неясного генеза, взрослые»  «Кома неясного генеза, дети»

При инфекционно-токсическом шоке: ИТШ ИТШ (дети)

Тактика

1) Медэвакуация на носилках. 2) При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в поликлинику. 

08.08.24

Менингококковая инфекция A39.2

Жалобы. Повышенная температура, недомогание, ломота в теле, головная боль ноющего характера в затылочной области, без иррадиации, появление сыпи.

Анамнез. Заболела (дата), когда появился озноб, ломота в теле, температура 38,9°. Сегодня температура до 38.5°, умеренная головная боль на высоте температуры, появилась сыпь на плечах и груди. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...

Объективно. Состояние средней степени тяжести. Сыпь есть. t°C 38.2

Локальный статус. В области верхних конечностей, груди, живота и спины сыпь в виде маленьких бледно-розовых пятен, плотных на ощупь и геморрагических звездочек неправильной формы, разной величины, не исчезающих при надавливании.

48. Боррелиоз, болезнь Лайма - Morbus Lyme

A69.2 Болезнь Лайма

Человек заражается в природных очагах болезни Лайма. Передача инфекции осуществляется при укусе клеща (инокуляция), хотя не исключается возможность инфицирования и при попадании фекалий клеща на кожу, с последующим их втиранием при расчесах (контаминация). В случае разрыва клеща, при неправильном удалении, возбудитель может попасть в рану.

Инкубационный период 2-30 дней, в среднем 14 дней.

Первый период. Продолжается в среднем 7 дней. 

Синдром интоксикации: головная боль, озноб, тошнота, лихорадка от субфебрильной до 40 ⁰С, миалгии и артралгии, выраженная слабость, быстрая утомляемость, сонливость. Нередко определяется регионарный к месту укуса клеща лимфаденит, ригидность мышц затылка. 

Эритема на месте укуса клеща - основной клинический признак болезни Лайма. На месте укуса - красное пятно или папула, краснота постепенно увеличивается по периферии, достигая размеров 1-10 см, иногда до 60 см и более, появляется цианотичный оттенок. Эритема округлой или овальной формы обычно горячая на ощупь, болезненная, часто - зуд и жжение. Наружная граница пораженной кожи, как правило, не возвышается над уровнем здоровой, более яркая с фестончатым краем. Нередко в центре создается просветление, что придает эритеме кольцевидную форму. Но часто она имеет вид гомогенного пятна. Эритема может сохраняться длительное время (месяцы), иногда исчезает без лечения через 2-3 нед, в отдельных случаях- быстрее (через 2-3 дня). На фоне этиотропной терапии она быстро регрессирует и к 7-10-му дню полностью исчезает, бесследно или оставляя после себя пигментацию и шелушение. На месте укуса клеща остается корочка или рубец. У ряда больных не только на месте укуса клеща, но и на других участках кожи возникают «дочерние» эритемы, вследствие гематогенного распространения боррелий. По сравнению с первичным очагом они меньших размеров и не имеют следов укуса клеща и зоны индурации в центре. Эритема может протекать без лихорадки и без интоксикации, являясь единственным симптомом БЛ. 

Первичная аллергическая реакция кожи на укус клеща не имеет ничего общего с клещевым боррелиозом, она исчезает через 1-2 дня после удаления клеща. Вместе с тем, заболевание может протекать без эритемы, но с лихорадкой, интоксикацией, что весьма затрудняет клиническую диагностику. В таких случаях подтверждение диагноза возможно лишь с помощью лабораторных методов исследования.

Второй период. Появление неврологических и кардиальных осложнений на 2-4 неделе болезни. Слабые симптомы раздражения мозговых оболочек могут появляться рано, когда еще сохраняется эритема, а выраженная неврологическая симптоматика чаще наблюдается спустя несколько недель от начала болезни, когда эритема уже исчезла. 

Серозный менингит сопровождается головной болью различной интенсивности, тошнотой, рвотой, светобоязнью, болезненностью глазных яблок, ригидностью затылочных мышц, реже выявляют другие симптомы раздражения мозговых оболочек. В спинномозговой жидкости - преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз (около 100 клеток в 1 мкл), содержание белка повышено, глюкозы - нормальное или слегка снижено. У 1/3 больных обнаруживают умеренные симптомы энцефалита в виде нарушения сна, снижения внимания, расстройства памяти, повышенной возбудимости, эмоциональных расстройств и др.

Невриты черепных нервов встречаются более чем у половины больных. Наиболее часто поражается VII пара черепных нервов, нередко с парезом лицевых мышц, онемением и покалыванием пораженной половины лица, болями в области уха или нижней челюсти, без четких нарушений чувствительности. Могут поражаться также глазодвигательные, зрительные, слуховые, редко IX-Х пары черепных нервов. Возникают корешковые расстройства чувствительности в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника. Больные жалуются на боли, онемение, покалывание, чувство ползания мурашек, жжение и т. д. При обследовании обнаруживают снижение двигательных функций определенных групп мышц, снижение сухожильных рефлексов и различную степень нарушения чувствительности. Отмечается асимметрия выявленных нарушений.

Одно из типичных неврологических расстройств - синдром Баннварта, который включает серозный менингит и поражение корешков спинальных нервов с преимущественной локализацией в шейно-грудном отделе позвоночника. Неврологические нарушения обычно полностью исчезают через 1 мес, но могут рецидивировать и приобретать хроническое течение. Поражение нервной системы может быть единственным проявлением БЛ, когда общеинфекционный синдром и эритема отсутствуют. 

В этом же периоде, на 5-й неделе, примерно у 8% больных возникают кардиальные нарушения: боли, неприятные ощущения в области сердца, перебои сердечных сокращений. На ЭКГ регистрируется атриовентрикулярная блокада различной степени, диффузные поражения мышцы сердца. Может развиваться миокардит, перикардит. Продолжительность кардиальных симптомов - от нескольких дней до 6 нед. На протяжении всего второго периода сохраняется слабость, мигрирующие боли в костях, мышцах, суставах.

Третий период. Характеризуется поражением суставов. Он начинается через 2 мес. и позже от начала болезни, иногда через 2 года. Обычно поражаются крупные суставы, особенно коленные, нередко с односторонней локализацией. В ряде случаев развивается симметричный полиартрит. Артриты, как правило, рецидивируют в течение нескольких лет и приобретают хроническое течение с деструкцией костей и хрящей.

ПОМОЩЬ:

При температуре выше 38 С:

1) Физические методы охлаждения. 2) Парацетамол 500 мг внутрь (детям 15 мг/кг внутрь или суппозитории ректально) или Кетопрофен 100 мг в/в (с 18 лет).

При явлениях менингоэнцефалита и при отсутствии данных за менингококковую инфекцию: 1) Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа 2) Натрия хлорид 0,9%-500 мл (детям 10 мг/мл) в/в капельно.

3) Дексаметазон 8-12 мг (детям 0,6-1,2 мг/кг) в/в.

При температуре тела > 38°С: Парацетамол 500 мг внутрь (детям 15 мг/кг внутрь или суппозитории ректально) или Кетопрофен 100 мг в/в (с 18 лет).

При головной боли: Кеторолак 30 мг в/м или в/в (с 16 лет).

При судорогах, психомоторном возбуждении: Диазепам 10-20 мг (детям 0,2-0,5 мг/кг) в/в.

При угнетении сознания: Оказание помощи согласно: «Кома неясного генеза, взрослые»  «Кома неясного генеза, дети»

При инфекционно-токсическом шоке: ИТШ ИТШ (дети)

Тактика Медэвакуация. 1) Медэвакуация в стационар. 2) При отказе от медэвакуации – актив в поликлинику. 

08.08.24

С целью профилактики после укуса клеща возможен однократный прием  Азитромицина 500 мг или 10 мг/кг веса детям.