Карта вызова 605: Головная боль. Тревожно-фобическое расстройство.

Женщина 44 лет.

Жалобы: головная боль средней интенсивности (болит вся голова), головокружение, затуманивание зрения, тошнота, рвота, тревога, чувство страха.

Анамнез. Данное состояние появилось сегодня утром, вызвали СМП. До приезда СМП ничего не принимала, дважды была рвота. Связывает с эмоциональной и ифизической нагрузкой в предпраздничные дни. Травму головы отрицает. Подобные приступы были в прошлом. В 2021 году лечилась в больнице, после стресса потеряла сознание и была слабость в ногах. Со слов, выставлен диагноз психо-соматического расстройства.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Спокойна. Лежит на левом боку. При повороте на спину появляются позывы на рвоту, начинает часто дышать, стонет. Речь не нарушена. Сила в конечностях одинаковая, чувствительность не нарушена. Язык по средней линии, лицо симметричное. Зрачки 3 мм в диаметре, анизокории нет, реакция на свет живая. Нистагма нет. координаторную пробу выполняет неуверенно, не промахивается. Менингеальных симптомов нет.

Кожные покровы обычной окраски, сухие. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный.

АД 100/60 мм (привычное - 90/60 мм), ЧД 17 в мин., ЧСС 77 в минуту, сатурация 97%, температура 36,5 С.

Ds. Головная боль (R51). Тревожно-фобическое расстройство?

Оказанная помощь. 

От внутривенного введения отказалась, со слов, плохие вены.

Sol. Ketoroli 3%-1 ml в/м

Sol. Metoclopramidi 0,5%-2 ml в/м

Sol. Mexidoli 5%-2 ml в/м

Улучшение. Уменьшение головной боли и тошноты.

Рекомендовано обратиться к врачу.

Карта вызова 143: Мигрень

Женщина 34 года.

Жалобы на сильную пульсирующую боль в правой лобно-височной, правой орбитальной области, тошноту, тяжесть в задней части шеи. 

Анамнез. Боль в течение сегодняшнего дня, с 4 часов ночи. Приняла суматриптан и нимесил - с временным эффектом на 2 часа, затем боль опять усилилась.

Страдает мигренью. Приступы болей возникают раз в месяц, могут длится по несколько дней, совпадают по времени с месячными. Травму головы отрицает.

Объективно. Состояние средней тяжести. Болевая гримаса. Выраженность боли по НОШ 8-9 баллов. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ЧСС 70 в минуту, ритм правильный. АД 130/80 мм (привычное - 90/60 мм). Живот мягкий, безболезненный. Менингеальные симптомы отрицательные. Лицо симметрично. Сила в конечностях одинаковая, язык по средней линии. Координаторные пробы выполняет уверенно, не промахивается.

DS. Мигрень.

Оказанная помощь.

Sol. Trinalgini 5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% 10 ml в/в

Tab. Anaprilini 20 mg субл.

Улучшение. Сила боли уменьшилась до 3 баллов по НОШ.

305. Головная боль - Cephalalgia

G44.2 Головная боль напряжения Cephalalgia tensionalis

Двусторонняя диффузная боль,  умеренная, реже интенсивная -  монотонная, тупая, сдавливающая, по типу «каски», «шлема», «обруча», практически не бывает пульсирующей. 

Боль, обычно не усиливается при физических нагрузках. Локализация в основном в затылочно-теменных или теменно-лобных областях. Сочетание с повышенной раздражительностью, сниженным настроением, повышенной утомляемостью, плохим сном, депрессией и т.п.  Продолжительность приступа от 30 мин до 7 дней и более. Тошнота (редко), снижение аппетита вплоть до анорексии (часто), фото- или фонофобия (редко). Сочетание  с другими алгическими синдромами (кардиалгии, абдоминалгии,  дорсалгии и др.) и психовегетативным синдромом, при этом преобладают депрессивные или тревожно-депрессивные эмоциональные расстройства. Болезненность перикраниальных мышц и мышц воротниковой зоны шеи, надплечий.

G43.9 Мигрень Migraena

Повторные приступы, интенсивная пульсирующая головная боль.

Локализация чаще всего в одной половине головы (преимущественно в лобно-височно-теменно-глазничной области). Усиление боли при монотонной работе или движениях. Боль усиливается постепенно; исчезает в случае, если пациенту удаётся заснуть. Приступ мигрени может возникнуть в любое время суток.

Продолжительность приступа 4—72 ч.  Возможен продромальный период:  ухудшение настроения, раздражительность, тревожность.

Приступ мигрени:  Тошнота и рвота, чаще возникающие к концу болевого эпизода. Свето- и/или звукобоязнь. Озноб. Потливость. Повышение температуры тела. Сухость во рту и другие вегетативные симптомы.

G44.0 Пучковая (кластерная) головная боль (болезнь Хортона). Гистаминовая головная боль. Syndroma cephalgicum "cluster"

Приступообразные очень сильные головные боли в области глазного яблока и в периорбитальной зоне, в виде серий (пучков). Психомоторное возбуждение. Вегетативные проявления на стороне боли (покраснение носа, слезотечение, заложенность носа и ринорея, потливостью лба и лица, миоз и птоз, отёк века).

Тошнота и рвота лишь в 20—30% случаев. Продолжительность приступа от 10—15 мин до 3 ч., периодичноть -  от 1 до 4—5 раз в день, нередко в одно и то же время.

Продолжительность обострения составляет 2—6 нед, затем боли исчезают на несколько месяцев или даже лет.

I67.4 Острая гипертензионная энцефалопатия или артериальная гипертензия

Encephalopathia hypertensiva acuta

Интенсивная головная боль на фоне высокого АД, головокружение, тошнота, рвота, ухудшение зрения, неустойчивый эмоциональный фон, расторможенность, возбуждение, иногда спутанность сознания, психомоторное  оглушение или дезориентация. При снижении АД отмечают быстрое восстановление функций головного мозга.

I64 Острое нарушение мозгового кровообращения Apoplexia cerebri ut haemorrhagia sive infarctus (ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние)

Головная боль на фоне внезапно появившейся очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики, как правило, у лиц старше 50 лет с сопутствующими заболеваниями и факторами риска развития инсульта (артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, ИБС, сахарный диабет, атеросклероз, курение и др.).

I60 Субарахноидальное кровоизлияние Haemorrhagia subarachnoidalis

Внезапное начало, головная боль по типу «удара» по голове, максимально выраженная в момент появления («самая сильная за всю жизнь»), возможно появление ощущения горячей волны, распространяющейся в голове, неврологическая симптоматика может отсутствовать.

G93.9 Внутричерепной объёмный процесс (поражение головного мозга неуточненное Disordo cerebri non specificatus)

Головная боль постепенно прогрессирующая, глубинная, распирающая, раскалывающая, провоцируется физической нагрузкой, усиливается в положении лёжа, типично пробуждение ночью из-за боли, на последних стадиях заболевания нередко возникает внезапная сильная рвота («мозговая рвота»).

G03.9 Менингит Meningitis non specificata

Головная боль, усиливающаяся после 2-3 поворотов головы в горизонтальной плоскости, сопровождается лихорадкой, тошнотой и рвотой, нарушением сознания, питехиальными высыпаниями на туловище и нижних конечностях, менингеальным синдромом.

■ Воспаление придаточных пазух: боль в области лица, часто возникает при наклоне вперёд, сопровождается лихорадкой на фоне местных симптомов заболевания (слизисто-гнойные выделения из носа, болезненность при пальпации над поражённой пазухой).

■ Доброкачественная внутричерепная гипертензия: постоянная и нарастающая, «разлитая» головная боль с максимальной выраженностью в лобной области, усиливающаяся ночью или в утренние часы, а также при чиханье, кашле; могут сопутствовать головокружение, тошнота, нарушение зрения, нередко сочетается с ожирением, беременностью, приёмом пероральных контрацептивов.

■ Височный (гигантоклеточный) артериит: характерна односторонняя головная боль с локализацией в височной области у лиц старше 50 лет, длящаяся несколько дней. При пальпации на 2 см кверху и на 2 см кнаружи от наружного слухового прохода отмечают уплотнение и болезненность височной артерии, нередко сопутствуют зрительные нарушения, лихорадка, артралгии, миалгии, ревматическая полимиалгия, снижение массы тела.

■ Острая закрыто-угольная глаукома: боль локализуется в области глазниц, сопровождается затуманиванием и снижением остроты зрения, покраснением глаз, фиксацией зрачков в среднем положении.

■ Необходимо помнить о возможности малярии и брюшного тифа у пациентов, которые недавно вернулись из эндемических регионов.

Головная боль R51

Жалобы. Тупая (диффузная, сдавливающая, пульсирующая, распирающая) умеренная (интенсивная) головная боль постоянного характера в ... области.

Анамнез. Ухудшение самочувствия с «время», когда возникла головная боль. Подобное состояние впервые. Самостоятельно лекарства не принимала. Травм головы не было. Вызвана СМП.

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...

Объективно. Состояние удовлетворительное.

Нервная система. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговая неврологическая симптоматика не выявлена.

48. Системный клещевой боррелиоз, болезнь Лайма - Morbus Lyme

A69.2 Болезнь Лайма

Человек заражается в природных очагах болезни Лайма. Передача инфекции осуществляется при укусе клеща (инокуляция), хотя не исключается возможность инфицирования и при попадании фекалий клеща на кожу, с последующим их втиранием при расчесах (контаминация). В случае разрыва клеща, при неправильном удалении, возбудитель может попасть в рану.

Инкубационный период 2-30 дней, в среднем 14 дней.

Первый период. Продолжается в среднем 7 дней. 

Синдром интоксикации: головная боль, озноб, тошнота, лихорадка от субфебрильной до 40 ⁰С, миалгии и артралгии, выраженная слабость, быстрая утомляемость, сонливость. Нередко определяется регионарный к месту укуса клеща лимфаденит, ригидность мышц затылка. 

Эритема на месте укуса клеща - основной клинический признак болезни Лайма. На месте укуса - красное пятно или папула, краснота постепенно увеличивается по периферии, достигая размеров 1-10 см, иногда до 60 см и более, появляется цианотичный оттенок. Эритема округлой или овальной формы обычно горячая на ощупь, болезненная, часто - зуд и жжение. Наружная граница пораженной кожи, как правило, не возвышается над уровнем здоровой, более яркая с фестончатым краем. Нередко в центре создается просветление, что придает эритеме кольцевидную форму. Но часто она имеет вид гомогенного пятна. Эритема может сохраняться длительное время (месяцы), иногда исчезает без лечения через 2-3 нед, в отдельных случаях- быстрее (через 2-3 дня). На фоне этиотропной терапии она быстро регрессирует и к 7-10-му дню полностью исчезает, бесследно или оставляя после себя пигментацию и шелушение. На месте укуса клеща остается корочка или рубец. У ряда больных не только на месте укуса клеща, но и на других участках кожи возникают «дочерние» эритемы, вследствие гематогенного распространения боррелий. По сравнению с первичным очагом они меньших размеров и не имеют следов укуса клеща и зоны индурации в центре. Эритема может протекать без лихорадки и без интоксикации, являясь единственным симптомом БЛ. 

Первичная аллергическая реакция кожи на укус клеща не имеет ничего общего с клещевым боррелиозом, она исчезает через 1-2 дня после удаления клеща. Вместе с тем, заболевание может протекать без эритемы, но с лихорадкой, интоксикацией, что весьма затрудняет клиническую диагностику. В таких случаях подтверждение диагноза возможно лишь с помощью лабораторных методов исследования.

Второй период. Появление неврологических и кардиальных осложнений на 2-4 неделе болезни. Слабые симптомы раздражения мозговых оболочек могут появляться рано, когда еще сохраняется эритема, а выраженная неврологическая симптоматика чаще наблюдается спустя несколько недель от начала болезни, когда эритема уже исчезла. 

Серозный менингит сопровождается головной болью различной интенсивности, тошнотой, рвотой, светобоязнью, болезненностью глазных яблок, ригидностью затылочных мышц, реже выявляют другие симптомы раздражения мозговых оболочек. В спинномозговой жидкости - преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз (около 100 клеток в 1 мкл), содержание белка повышено, глюкозы - нормальное или слегка снижено. У 1/3 больных обнаруживают умеренные симптомы энцефалита в виде нарушения сна, снижения внимания, расстройства памяти, повышенной возбудимости, эмоциональных расстройств и др.

Невриты черепных нервов встречаются более чем у половины больных. Наиболее часто поражается VII пара черепных нервов, нередко с парезом лицевых мышц, онемением и покалыванием пораженной половины лица, болями в области уха или нижней челюсти, без четких нарушений чувствительности. Могут поражаться также глазодвигательные, зрительные, слуховые, редко IX-Х пары черепных нервов. Возникают корешковые расстройства чувствительности в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника. Больные жалуются на боли, онемение, покалывание, чувство ползания мурашек, жжение и т. д. При обследовании обнаруживают снижение двигательных функций определенных групп мышц, снижение сухожильных рефлексов и различную степень нарушения чувствительности. Отмечается асимметрия выявленных нарушений.

Одно из типичных неврологических расстройств - синдром Баннварта, который включает серозный менингит и поражение корешков спинальных нервов с преимущественной локализацией в шейно-грудном отделе позвоночника. Неврологические нарушения обычно полностью исчезают через 1 мес, но могут рецидивировать и приобретать хроническое течение. Поражение нервной системы может быть единственным проявлением БЛ, когда общеинфекционный синдром и эритема отсутствуют. 

В этом же периоде, на 5-й неделе, примерно у 8% больных возникают кардиальные нарушения: боли, неприятные ощущения в области сердца, перебои сердечных сокращений. На ЭКГ регистрируется атриовентрикулярная блокада различной степени, диффузные поражения мышцы сердца. Может развиваться миокардит, перикардит. Продолжительность кардиальных симптомов - от нескольких дней до 6 нед. На протяжении всего второго периода сохраняется слабость, мигрирующие боли в костях, мышцах, суставах.

Третий период. Характеризуется поражением суставов. Он начинается через 2 мес. и позже от начала болезни, иногда через 2 года. Обычно поражаются крупные суставы, особенно коленные, нередко с односторонней локализацией. В ряде случаев развивается симметричный полиартрит. Артриты, как правило, рецидивируют в течение нескольких лет и приобретают хроническое течение с деструкцией костей и хрящей.

ПОМОЩЬ:

При мигрирующей эритеме с температурой тела ≥ 38°С: Метамизол натрия 1000 мг (2 мл) в/м или Парацетамол 500 мг внутрь.

Тактика Рекомендовать обратиться в поликлинику.

- - -

При явлениях менингоэнцефалита и при отсутствии данных за менингококковую инфекцию: 

• Пульсоксиметрия

• Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид 400 мл или 

Калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид 500 мл в/в капельно.

При температуре тела ≥ 38°С: 

Парацетамол 500 мг внутрь или 

Метамизол натрия 1000 мг (2 мл) в/в.

При SpO2 ≤ 93%: Ингаляция кислорода.

При головной боли: Кеторолак 30 мг в/м или в/в (с 16 лет).

При отёке головного мозга: Отёк головного мозга

При коме: Кома неясного генеза

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках.
2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендровать обратиться в поликлинику. 

Дети:

При мигрирующей эритеме с температурой тела ≥ 38,5°С: 

• Физические методы охлаждения детям до 12 лет.

Парацетамол 15 мг/кг внутрь или суппозитории ректально или 

Кеторолак 30 мг (1мл) в/м (с 16 лет).

При менингоэнцефалите: см. Серозный менингит и менингоэнцефалит.

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу при тяжёлом и осложненном течении вне зависимости от возраста. 2. Рекомендовать обратиться в поликлинику в клинических ситуациях не указанных в п. 1

09.09.26

С целью профилактики после укуса клеща возможен однократный прием  Азитромицина 500 мг или 10 мг/кг веса детям.