Карта вызова 413: Облитерирующий атеросклероз нижней конечности, гнойно-некротическая язва голени

Мужчина 67 лет.

Жалобы. Постоянные боли в левой ноге средней интенсивности, язва на левой голени с гнойным отделяемым.

Анамнез. Болен облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. В последние 2-3 дня боли усилились, загноилась трофическая язва. Самостоятельно обрабатывали язву хлоргексидином, накладывали повязки.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное.

ЧД 17 в мин, ЧСС 80 в мин, АД 140/80 мм. Температура 36,7 С.

Status localis. Кожа нижней трети левой голени и левой стопы имеет багровую окраску, отечность стопы. В нижней трети левой голени наложена бинтовая повязка, под повязкой на медиальной поверхности имеется дефект тканей размером 10 х 5 см, дно язвы представлено мышцами и сухожилиями с гнойно-некротическими массами. Пульсация на стопе отсутствует.

Ds. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Гнойно-некротическая язва левой голени. I70.2

Оказанная помощь. Sol. Ketorolaci 3%-1 ml в/м. Асептическая повязка. Боль через 10 мин полностью купирована. Медэвакуация на кресельных носилках в гнойное отделение больницы.

Карта вызова 301: Атеросклероз сосудов нижних конечностей (медэвакуация)

Пациент 70 лет.

Жалобы. На момент осмотра жалоб нет.

Анамнез. Около двух месяцев беспокоят боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе. Лечился в этом году стационарно, выписан без улучшения. Сегодня осмотрен на дому хирургом, дано направление на госпитализацию по поводу атеросклероза сосудов нижних конечностей, критической ишемии обеих стоп. Вызвана СМП. Болен сахарным диабетом 2 типа в течение 10 лет. Постоянно принимает метформин и эналаприл.

Status localis. При осмотре голеней кожа бледная, пульсация на обеих стопах сохранена, слабая. На четвертом пальце левой стопы отсутствует ногтевая пластина, отмечается шелушение обеих стоп. Конечности теплые на ощупь, пальцы на стопах обработаны бетадином.

Ds. Атеросклероз сосудов нижних конечностей. I70.2

Помощь. Экстренная медицинская помощь на момент осмотра не требуется.

Отказ от медэвакуации. (Пациент не согласен ехать в тот стационар, который указан в направлении на госпитализацию). Взят письменный отказ от медэвакуации.

Карта вызова 139: ОАСНК (облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей), фантомные боли, ампутационная культя с вторичным заживлением п/операционной раны

Женщина 72 лет.

Жалобы на фантомные боли в правой стопе, боли и судороги в левой голени, наличие ампутационной культи правого бедра, неполное заживление операционной раны, гнойное отделяемое из раны.

Страдает ОАСНК II б слева и IV ст справа в течение 2 лет. В связи с гангреной правой стопы 05.09.2017 произведена ампутация правого бедра на уровне средней трети со вторично заживающей послеоперационной раной. 

В анамнезе также ГБ 2 ст., ИБС, стенокардия напряжения 3ФК, ХСН 2б, варикозная болезнь нижних конечностей.

Объективно. Состояние средней тяжести. Положение в постели вынужденное. АД 130/80 мм. ЧСС 98 в минуту. Температура 37,3 С. Пульс в левой стопе резко ослаблен, стопа холодная на ощупь. Пульс на бедренных артериях ослаблен с обеих сторон. Оценка боли по НОШ - 5-6 баллов с обеих сторон. В области правой нижней конечности - ампутационная культя на уровне средней трети с гнойной гранулирующей раной в центре 3х2 см. Физиологические потребности - с использованием судна.

Ds. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, бедренно-подколенная окклюзия с обеих сторон II б ст. справа, IV ст. слева. Ампутационная культя правого бедра. Вторичное заживление послеоперационной раны.

Оказанная помощь. Sol. Ketoroli 3% - 1 ml в/м.

Боль купирована. Рекомендовано обратиться в поликлинику.

613. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК)

I70.2 Атеросклероз сосудов конечностей

Выраженность болевого синдрома определяет 4 степени ишемии (по А.В.Покровскому — Фонтейну).

I степень. Боль в нижних конечностях (икроножных мышцах) появляется только при большой физической нагрузке, при ходьбе на расстояние больше 1 км. Боль возникает обычно внезапно при ходьбе по ровному месту и длительное время не проходит. Больной вынужден остановиться, чтобы компенсировать в покое ишемию мышц. При подъеме в гору или по лестнице боль возникает значительно быстрее. Кроме того, при ходьбе больные отмечают онемение и похолодание ишемизированной конечности.

II степень. Если больной может обычным шагом (не медленно) пройти 200 м, не отмечая появления боли, то его состояние относится ко II А степени ишемии. Если боль при нормальной ходьбе возникает раньше, чем будет пройдено 200 м, — это II Б степень ишемии конечности.

III степень. Появление боли в покое и при ходьбе до 25 м.

IV степень ишемии характеризуется возникновением язвенно-некротических изменений тканей стопы и голени.

Характерны выпадение волос и медленный рост ногтей на пальцах ног.

При осмотре важно отметить гипотрофичность мышц нижних конечностей. У половины больных наблюдается изменение окраски кожных покровов, преимущественно в области стопы (цианоз, а у больных с IV степенью ишемии — отек и гиперемия). Возможно развитие гангрены: почернение кожи на пальцах или в области пяток.

Диагностика. При осмотре нижних конечностей отмечают изменения окраски кожи, наличие пигментанции (в нижней трети голеней и стоп). При атонии капилляров кожные покровы приобретают багрово-цианотичную окраску, особенно при диапедезе эритроцитов через стенку паретичных капилляров (гемосидероз). Бледность кожных покровов обусловлена недостаточным капиллярным кровотоком спастического происхождения. Выявляется атрофия мышц, изменение формы ногтей и выпадение волос.  Пульсацию артерий нижних конечностей изучают поэтапно и симметрично: на бедренных, подколенных артериях, артериях стоп. Необходимо помнить, что у 6—24 % людей пульсация тыльной артерии стопы может отсутствовать. Следует сравнивать пульсацию артерий на стопах с пульсацией лучевых артерий. Выполняют аускультацию в стандартных точках брюшной части аорты, подвздошных, бедренных, сонных, позвоночных, подключичных артерий. Обязательно определяют и сравнивают артериальное давление на руках и ногах.

Пример.
Жалобы на фантомные боли в правой стопе, боли и судороги в левой голени, наличие ампутационной культи правого бедра, неполное заживление операционной раны, гнойное отделяемое из раны..
Страдает ОАСНК IIб слева и IV ст справа в течение 2 лет. В связи с гангреной правой стопы 05.09.2017 произведена ампутация правого бедра на уровне с/3 с вторично заживающей раной. 
Состояние средней тяжести. Положение в постели вынужденное. АД 130/80 мм. ЧСС 98 в минуту. Температура 37,3 С. Пульс в левой стопе резко ослаблен, стопа холодная на ощупь. Пульс на бедренных артериях ослаблен с обеих сторон. Оценка боли по НОШ - 5-6 баллов с обеих сторон. В области правой нижней конечности - ампутационная культя на уровне средней трети с гнойной гранулирующей раной в центре 3х2 см. Физиологические потребности - с использованием судна.
Ds. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, бедренно-подколенная окклюзия с обеих сторон II б ст. справа, IV ст. слева. Ампутационная культя правого бедра. Вторичное заживление послеоперационной раны.

I70.2 Атеросклероз сосудов нижних конечностей

Жалобы. Боль в стопах и икроножных мышцах при ходьбе (ВАШ – 5-6 баллов).

Анамнез: Боли в течение 2 месяцев. Находился на стационарном лечении в … по поводу атеросклероза сосудов нижних конечностей, критической ишемии обеих стоп. Со слов, выписался без улучшения. Сегодня осмотрен участковым хирургом на дому, дано направление на госпитализацию, вызвана бригада СМП для транспортировки.

Объективно. При осмотре видимых повреждений нет. Кожа нижних конечностей бледная, пульсация на обеих стопах сохранена, слабая. На 4 пальце левой стопы отсутствует ногтевая пластина, палец обработан бетадином. Шелушение кожи стоп. Конечности теплые на ощупь.

АД = 130/80 мм рт ст.; ЧСС = 70 уд в мин.; ЧД = 16 в мин.; темп. = 36,5 С; глюкометрия = 7,0 ммоль/л (адаптирован к показателям глюкозы 5,0-8,0 ммоль/л)

Оказанная помощь. Sol. ”Spasmalini” 5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в.

Эффективность. Самочувствие после оказанной помощи улучшилось, болевой синдром купирован полностью. Состояние ср. тяжести, АД = 130/80 мм рт ст.; ЧСС = 70 уд в мин.; ЧД = 16 в мин. Отказ от медэвакуации. (Отказ обоснован тем, что не желает ехать в больницу номер один, пациент и родственники настаивают на медэвакуацию в другую больницу.) Актив в ЛПУ.