I11.9 ГБ с
преимущественным поражением сердца без (застойной)
сердечной недостаточности Morbus cordis hypertensivus sine insufficientia cordis:
Ds. ГБ II стадии, АГ 3 степени. Неосложненный гипертонический криз, 1-й тип.
Ds. ГБ III стадии, 3 степени. Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью. Отек легких.
I10 Эссенциальная
гипертония Hypertensio arterialis essentialis (primaria):
Ds. Артериальная гипертензия 1-3 степени (без
ГБ),
Ds. Гипертоническая болезнь I стадии, АГ 1 степени.
----------------
Классификация
1 степень - 140/90 - 160/100 мм
2 степень - 160/100 - 180/110 мм
3 степень - более 180/110 мм
I стадия - нет признаков поражения
органов-мишеней.
II стадия - поражение органов-мишеней:
гипертрофия ЛЖ, сужение сосудов сетчатки, протеинурия, повыш. креатинина до 175
мкмоль/л.
III стадия - сердечная
недостаточность, стенокардия, ИМ, НМК, кровоизлияния и экссудаты в сетчатке,
креатинин свыше 175 мкмоль/л, расслоение аорты, окклюзионные заболевания
артерий.
----------------
Жалобы
Церебральные: Головная боль, головокружение, тошнота, рвота.
Функциональные нарушения кровообращения в сетчатке глаза: туман, пелена или мелькание "мушек" перед глазами.
Кардиальные: тяжесть в области сердца, сердцебиение, перебои в сердце, чувство нехватки воздуха, (клиника ОКС или сердечной астмы / отека легких при осложненном гипертоническом кризе).
Вегетативные: гиперемия или бледность, влажность кожи, дрожь, чувство страха, чувство жара, сухость во рту.
Анамнез
1) Когда стало плохо, что при этом беспокоило.
2) Что могло послужить причиной повышения АД (стрессовая ситуация, прекращение приема лекарств и тп).
3) Какая помощь была оказана до приезда СМП (когда и какие препараты были приняты, дозировки, какова была эффективность: моксонидин, каптоприл, фуросемид, нитроглицерин)
4) Индивидуальные нормальные цифры АД. Максимальные цифры АД (сист. и диаст.)
5) Какие сердечно-сосудистые препараты принимает ежедневно и дозировки.
а)ингибиторы АПФ: эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, фозиноприл;
б) антагонисты рецепторов ангиотензина II: лозартан, валсартан, телмисартан, кандесартан и др.;
в) мочегонные препараты: торасемид, индапамид, спиронолактон (верошпирон);
г) антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем, фелодипин, амлодипин, лекарнидипин и др.;
д) бета-блокаторы: метопролол, бисопролол, небиволол, соталол и др.)
6) Наличие хронической почечной недостаточности и беременности.
7) Наличие аневризмы сосудов головного мозга (показана медэвакуация).
8) Другие хр. заболевания (сахарный диабет, ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, инсульт).
9) Аллергия на лекарства.
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
Гипертоническая болезнь, ухудшение (вне криза):
Относительно постепенное и умеренное повышение АД, не более, чем на 20 мм рт ст. от привычного АД.
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
Неосложненный
гипертензивный криз (crisis hypertensiva sine complicationibus):
Повышение АД до индивидуально высоких величин
(более чем на 30% от обычных для больного
цифр), нет признаков поражения органов-мишеней.
Гиперкинетический криз (криз 1 типа).
Быстрое развитие. Продолжительность 2-4 часа, преимущественное
повышение систолического АД, чувство тревоги, тахикардия, гиперемия (пятнами)
кожных покровов. На ранних стадиях заболевания.
Гипокинетический криз (криз 2 типа).
Медленное развитие, часто длительное и тяжелое течение (до нескольких суток).
Преимущественно повышено диастолическое АД. Бледность кожи, преобладание
мозговых и сердечных симптомов. На поздних стадиях заболевания с поражением
органов-мишеней.
Боль в груди (кардиалгия), обусловленная
зачастую систолической перегрузкой левого желудочка (ноющие, колющие боли в
левой половине грудной клетки).
Обычно отсутствует необходимость
парентеральной терапии.
Экстренной госпитализации не требуется.
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
Осложненный гипертензивный криз (Crisis hypertonica complicata).
Сопровождается развитием острого потенциально фатального повреждения органов-мишеней.
1. Острое нарушение мозгового кровообращения (24%).
Общемозговые симптомы: изменение сознания, головная боль, рвота, нарушение дыхания, двигательное возбуждение, судороги.
Очаговая симптоматика: нарушение зрения, афазия, дисфазия, онемение рук, лица, снижение болевой чувствительности в области лица, губ, языка, чувство ползания мурашек, слабость в дистальных отделах рук, параличи, парезы.
2. Острая левожелудочковая сердечная недостаточность. Сердечная астма или отек легких (22%).
Одышка, достигающая степени удушья; влажные хрипы вначале в задненижних отделах легких, а затем по всем легочным полям; кашель с жидкой светлой, а затем с пенистой мокротой; тахикардия.
3. Острая гипертоническая (гипертензивная) энцефалопатия. (Эклампсия) (17%).
Спутанность сознания вплоть до комы; головная боль, головокружение; тошнота, рвота; судороги; нарушение зрения; уменьшение количества мочи.
4. Острая коронарная недостаточность. ИБС. Стенокардия. Острый коронарный синдром.
Характерный болевой синдром (давящая, сжимающая боль за грудиной) с иррадиацией в левую руку, нижнюю челюсть, лопатку; изменения на ЭКГ.
5. Расслаивающая аневризма аорты.
Внезапная стреляющая (раздирающая, сверлящая) боль в груди с иррадиацией в шею или спину, вдоль позвоночника, спине, между лопатками, реже - в животе.
Тахикардия. Возможен цианоз лица и шеи в результате сдавления магистральных вен.
Возможен диастолический шум (остро возникшая недостаточность аортального клапана). Аритмии вследствие нарушения коронарного кровотока. Гемоперикард и тампонада перикарда. Признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще правая гемисфера), ишемия конечностей (вначале правая, затем левая рука, далее - нижние конечности).
Стойкая, в ряде случаев - рефрактерная гипертензия. Явления острой почечной недостаточности (вовлечение устьев почечных артерий). Неврологические нарушения со стороны спинного мозга (парапарез или параплегия). Дефицит пульса, явления ишемии только левой конечности. Осиплость голоса (сдавление возвратного нерва гортани слева).
Необходимо немедленное снижение АД с применением парентеральных антигипертензивных средств. Требуется экстренная госпитализация (обычно в отделение интенсивной терапии).
ЭКГ. Признаки гипертрофии левого желудочка:
1) Корнеллский индекс (наиболее информативный): RaVL + SV3 более 20 мм (у женщин) или более 28 (у мужчин);
2) Индекс Соколова-Лайона: сумма амплитуд SVI + RV5 (или RV6) более 35 мм;
3) Индекс Губнера: RI + SIII более 25 мм;
4) RaVL более 11 мм.
5) Увеличение амплитуды зубца в левых грудных отведениях: RV6 > RV5 > RV4.
Признаки диастолической перегрузки левого желудочка на фоне гипертрофии ЛЖ:
В левых грудных отведениях выявляется отрицательный зубец Т и косонисходящая депрессия сегмента ST, а в правых наоборот, подъем сегмента ST с переходом в положительный зубец Т.
Признаки гипертрофии миокарда межжелудочковой перегородки: подъем сегмента ST в V3 - V4.
ПОМОЩЬ:
Гипертоническая болезнь (вне криза):
ЭКГ
При повышении САД не более чем на 20 мм рт.ст. от привычного:
Не требует антигипертензивной терапии на этапе оказания скорой медицинской помощи.
При повышении САД более чем на 20 мм рт.ст. от привычного:
Каптоприл 12,5-25 мг сублингвально или Моксонидин 0,2-0,4 мг сублингвально
Внимание: максимальная суточная доза моксонидина 0,6 мг, разделенная на два приема
Избегать назначения нифедипина (особенно у пожилых).
Тактика Рекомендовать обратиться в поликлинику. Медэвакуация в стационар не показана.
----
Гипертонический криз неосложненный:
1) ЭКГ;
2) Снижение АД выполнять постепенно: Каптоприл 12,5-25 мг сублингвально или
Моксонидин 0,2-0,4 мг сублингвально.
Внимание: максимальная суточная доза моксонидина 0,6 мг, разделенная на два приема.
При отсутствии эффекта (снижение уровня АД менее чем на 15-25% от исходной величины):
3) Урапидил 25 мг (5 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9%-10 мл, в течение 5 минут в/в вводится половина полученного раствора (12,5 мг препарата).
Если достигнуто снижение АД на 15-25% от исходной величины, то введение Урапидила прекращается, не допускать резкого снижения АД.
Если через 5-7 мин. после введения препарата не отмечается снижения АД на 15-25% от исходной величины, то вводится вторая половина раствора или Эналаприлат 1,25 мг в/в в разведении Натрия хлорида 0,9%-10 мл.
Тактика 1) Актив в поликлинику. 2) Медицинская эвакуация в стационар на носилках: - при отсутствии эффекта от проведённой терапии; - при головной боли и наличии в анамнезе аневризмы сосудов головного мозга. 3) При отказе от медицинской эвакуации актив в поликлинику.
----
При тахикардии ≥ 100 ударов в мин.: Метопролол 25-50мг внутрь или Метопролол 2,5-10 мг в/в или Пропранолол 10-20 мг (при отсутствии противопоказаний) или Эсмолол 0,5 мг/кг в/в болюсно за 1 минуту, затем 0,05 мкг/кг/мин в течение последующих 4 минут (для бригад АиР).
Верапамил 5–10 мг (2–4 мл) в/в (только при противопоказаниях к применению бета-адреноблокаторов) (Московские алгоритмы)
При хронической почечной недостаточности:
Моксонидин 0,2 мг сублингвально. Противопоказаны ингибиторы АПФ (Каптоприл, Энап) и мочегонные.
(Нифедипин, Магния сульфат, Урапидил, Нитроглицерин - при отеке легких, Сибазон - при судорогах).
Противопоказаны ингибиторы АПФ (Каптоприл, Энап) и мочегонные.
Гипертонический криз осложнённый острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отёк лёгких):
Расслаивающая аневризма аорты:
Тактика 1) Медицинская эвакуация в стационар на носилках с приподнятым головным концом. 2) При отказе от медицинской эвакуации в стационар – актив на «03» через 2 часа. 3) При повторном отказе от медицинской эвакуации в стационар – актив в поликлинику.
ПРИМЕЧАНИЕ
При неосложненном ГК базовыми лекарственными
средствами являются:
Каптоприл (Капотен) -
(эффективен при отсутствии гиперсимпатикотонии) и
Моксонидин (Физиотенз) -
(эффективен при наличии гиперсимпатикотонии)
Вспомогательные лекарственные средства:
Фуросемид, Нифедипин, Пропранолол (Анаприлин).
Комбинации препаратов:
Каптоприл + Нифедипин = нерациональная комбинация;
Каптоприл + Фуросемид, Физиотенз + Фуросемид =
рациональная комбинация;
Физиотенз + Нифедипин = рациональная комбинация,
особенно у больных без гиперсимпатикотонии;
"Эффект ускользания" - у больных,
длительно принимающих иАПФ (6 мес. и более), отсутствует гипотензивный эффект
от приема Каптоприла или других иАПФ при гипертоническом кризе.
Гипертоническая болезнь 2 стадии I11.9
Жалобы. Давящая головная боль, преимущественно в затылочной области, без иррадиации; шум в голове, общая слабость.
Анамнез. Около 2 часов назад, на фоне стресса, почувствовала умеренную тупую боль в затылке, шум в голове. Измерила АД – 180/100 мм. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.
Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...
Объективно. Состояние средней тяжести.
Органы дыхания. Норма.
Органы кровообращения. Пульс (полный, высокий, твердый) напряженный. АД выше нормальных цифр более чем на 20 мм. (Акцент II тона на аорте).
Органы пищеварения. Норма
Нервная система. Норма
Мочеполовая система. Норма
Провести терапию и
инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении
терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от терапии включая динамику
жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть
состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект
после каждого из этапов терапии.
02.08.24
