Карта вызова 610: Неинфекционный энтероколит. Анемия? Язвенная болезнь желудка?

Мужчина, 60 лет. 

Жалобы на общую слабость, сухость во рту, жидкий стул, низкое артериальное давление.

Анамнез. Жидкий стул в течение примерно 3 недель, в первые 3 дня была тошнота и рвота, затем - жидкий стул 6-7 раз в сутки в течение 2 дней, в последующие дни - жидкий стул жёлтого цвета 3-4 раза в сутки. На четвертый день вызывали СМП, от медэвакуации отказался. Принимал самостоятельно адсорбенты (смекта, фильтрум-СТИ), лоперамид, минеральная вода до 1,5 литров в сутки. Периодически (несколько раз в сутки) бывают кратковременные схваткообразные боли в животе, которые проходят самостоятельно. Два-три дня назад была однократная рвота "кофейной гущей". Повторно к врачу не обращались. Сегодня в стуле (подгузник) появилось немного алой крови.

За весь период заболевания температура не повышалась. В контакте с инфекционными больными не был, питался дома, некачественную пищу не употреблял. В 2002 году в результате падения с высоты получил перелом поясничных позвонков и нижний парапарез, ходил с костылями. В 2025 году ампутирована левая нижняя конечность на уровне верхней трети бедра из-за начавшейся гангрены стопы, на фоне атеросклероза сосудов нижних конечностей. После операции в основном находится в положении лежа, передвигается на кресле-каталке, имеются пролежни в области крестца, тазобедренных суставов. Уход осуществляет жена. Физиологические выделения - в подгузник. 

Страдает также язвенной болезнью желудка, гипертонической болезнью (привычное АД 120/80 мм), геморроем. В прошлом году выявлялся низкий гемоглобин, назначалось лечение. Много лет курит, алкоголь не употребляет. Постоянно принимал до последнего времени гипотензивный препарат, в течение 2 суток его не принимает.

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые сухие, язык сухой, красной окраски с желтоватым налетом. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс на лучевой артерии нитевидный. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Живот симметричный, не вздут, мягкий при пальпации и безболезненный. По ходу толстого кишечника небольшое урчание.

В области поясничного отдела выявляется деформация. Дефекты мягких тканей в области крестца, в проекции тазобедренных суставов, закрыты марлевыми повязками.

В анальной области визуализируются наружные геморроидальные узлы красноватой окраски, кровотечения нет.

АД 85/50 мм, ЧСС 80 в минуту, ЧД 20 в мин., сатурация не определяется, глюкоза 11,5 ммоль/л. Температура 35,8 С.

ЭКГ. Синусовый ритм. Острой патологии не выявлено.

Диагноз. Острый гастроэнтероколит. Гиповолемический шок 2 степени?

Анемия?

Оказанная помощь. Внутривенный катетер. Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в быстро капельно. Sol. Etamzilati 12,5%-4 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в

Sol. Glucosae 5%-500 ml  + Sol. Cordiamini 1 ml в/в капельно в течение медэвакуации.

АД 90/60 мм. ЧСС 80 в минуту. ЧД 20 в минуту.

Консультирован в инфекционном отделении. 

Рекомендована транспортировка в многоприфильный стационар для исключения в том числе хирургической патологии (Ds. Неинфекционный энтероколит. Язвенная болезнь желудка?) Доставлен в многопрофильный стационар.

Карта вызова 347: Язвенная болезнь желудка

Жалобы. Постоянные тянущие ноющие боли в области желудка, возникающие после еды. ВАШ 5-6 баллов.

Анамнез. В анамнезе, со слов, язвенная болезнь желудка, гипертоническая болезнь, анемия. Регулярно никаких лекарственных препаратов не принимает. Со слов, вышеуказанные жалобы в течение последних 3х дней. За медицинской помощью не обращался. В связи с сохраняющимися жалобами сегодня вызвана СМП с целью оказания помощи. До приезда СМП никаких лекарственных препаратов не принимал. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно. Состояние средней тяжести. 110/60 мм.рт.ст., (привычное - 120/70 мм) ЧСС – 74 в мин., ЧДД – 16 в мин. Темп. 36,6 С. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот правильной формы, доступен глубокой пальпации, болезненный в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается. Стул коричневый, 1 раз в день.

Ds. Язвенная болезнь желудка. К25.9

Оказанная помощь. Sol. Drotaverini 40 mg в/мышечно. На фоне проведенной терапии через 15 минут состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм.рт.ст ЧСС 76, ЧДД 16 , болевой синдром полностью купирован. Оставлен на месте +рекомендовано обратиться в поликлинику.

22. Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки - Ulcus pepticum (morbus ulcerosus) ventriculi et duodeni

K27.9 Пептическая язва неуточненной локализации неуточненная как острая или хр. без кровотечения или прободения

Ds. Язвенная болезнь желудка / 12-перстной кишки, обострение.

В течение язвенной болезни выделяют две фазы: активную — стадия обострения и стадия стихающего обострения и неактивную — стадия ремиссии.

Основные синдромы в активную фазу заболевания:

1) болевой; 2) диспепсический; 3) функциональный; 4) астеноневротический.

Локализация язвы - время появления болей.

Кардиальный и субкардиальный отделы желудка — через 20 минут после еды — «ранняя боль».

Антральный отдел желудка — через 1-1,5 часа после еды — «поздняя боль».

Пилорический канал — «поздняя», «ночная», «голодная» боль, может быть не связана с приемом пищи.

Луковица ДК — через 1,5 часа после еды («поздняя боль»), часто бывает «ночная», «ранняя утренняя», «голодная» боль.

Постбульбарный отдел ДК — через 2-3 часа после еды («голодная боль») или «ночная боль».

Малая кривизна желудка — через 1-1,5 часа после еды — «ночная», «голодная» боль

Локализация болей: эпигастральная область по средней линии возле мечевидного отростка или за грудиной, справа или слева от средней линии, в верхнем правом квадранте живота.

Характер боли варьирует: от легкого чувства тяжести в эпигастральной области до давящей, жгучей, щемящей, сверлящей, режущей, схваткообразной, значительной интенсивности.

Иррадиация боли при неосложненной язвенной болезни отсутствует. Ее появление свидетельствует об осложнениях — пенетрации язвы в соседние органы, перфорации, стенозе, развитии спаечного процесса.

Для неосложненной язвенной болезни характерна цикличность каждого болевого приступа. Боль возникает неоднократно в течение дня и характеризуется постепенным нарастанием ее интенсивности, достижением апогея, а затем — медленным уменьшением, вплоть до полного исчезновения. Длительность каждого цикла — до трех часов.

Абдоминальный болевой синдром возникает преимущественно в осенне-весенний период. Характерна стереотипность болевых ощущений и суточного ритма боли при каждом рецидиве заболевания. Прогрессирование болевого синдрома свидетельствует о развитии осложнений заболевания.

После рвоты, приема пищи, антацидов, применения грелки, спазмолитиков, холинолитиков боль при язвенной болезни уменьшается или исчезает.

У детей. Боль обычно локализуется в эпигастральной или параумбиликальной области, иногда разлита по всему животу.

Диспепсический синдром при неосложненной язвенной болезни: изжога (иногда мучительная), может быть эквивалентом боли; отрыжка воздухом, кислым, пищей, горечью; тошнота (предшествует рвоте); рвота (возникает спонтанно на высоте болевого приступа), облегчает или ликвидирует боль, может вызываться искусственно; «ситофобия» — боязнь приема пищи.

Диспепсические расстройства в виде рвоты, отрыжки, тошноты, изжоги у детей встречаются реже, чем у взрослых.

Функциональный синдром: запор, упорный метеоризм.

Астеноневротический синдром: потливость, чередование покраснения и побледнения кожи лица, выраженный дермографизм, похолодание конечностей, повышенная возбудимость, раздражительность, вспыльчивость.

Возможно атипичное течение язвенной болезни.

1. Отсутствие болевого синдрома — «немые язвы».

2. Наличие изжоги или чувства голода без болевого синдрома.

3. Атипичная локализация боли, появление масок — «радикулитной», «серечной», «холециститной», «аппендицитной».

Симптом Менделя - ограниченная болезненность при легкой перкуссии в эпигастральной области или в проекции превратника. Локальная болезненность и напряжение мышц в эпигастрии. Симптом Опенховского - болезненность при надавливании на остистые отростки VIII-X грудных позвонков. Симптом Боаса - болезненность при пальпации паравертебральных точек X грудного и I поясничного позвонков. У четверти пациентов заболевание протекает бессимптомно. При этом эквивалентом обострения ЯБ бывает разнообразная нейровегетативная симптоматика (красный дермографизм и влажность кожных покровов).

Язвенная болезнь 12-перстной кишки отличается волнообразным течением с периодами полного здоровья и обострениями. В некоторых случаях выражена сезонность обострений - ухудшение самочувствия в осеннее и весеннее время.

При язвах в желудке отсутствует четкая сезонность клинических проявлений.

Для НПВП-индуцированных гастродуоденальных язв характерно отсутствие болевого абдоминального синдрома и манифестация в виде осложнений (кровотечение или прободение язвы).

ПОМОЩЬ: При боли: Дротаверин (40 мг) 2%-2 мл в/м или Атропин 0,1%-1 мл п/к

При рвоте или икоте: Метоклопрамид 10 мг (0,5%-2 мл) в/м.

Тактика Рекомендовать обратиться в поликлинику. Терапия первой линии (7-14 дней) Ингибитор протонной помпы (ИПП) + два антибиотика: Омепразол 20 мг / Лансопразол 30 мг / Пантопразол 40 мг / Рабепразол 20 мг / Эзомепразол 20 мг 2 раза в день + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день (Метронидазол 500 мг 2 раза в день / Тинидазол) Резервная схема эрадикации: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + Левофлоксацин 500 мг или Рифабутин 300 мг 1 раз в день. Терапия второй линии — «квадротерапия» (десять дней) при неэффективности терапии первой линии: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + Тетрациклин 500 мг 4 раза в день + Висмута Субсалицилат или Субцитрат 120 мг 4 раза в день + Метронидазол 500 мг 3 раза в день или Фуразолидон 50-150 мг 4 раза в день 1. ИПП принимают за 30 мин до еды. 2. Антибактериальные препараты назначают во время еды. 3. После окончания эрадикационной терапии продолжают антисекреторное лечение  (кроме неосложненной ЯБ ДК): • ИПП в стандартной дозе 1 раз в день в 8.00 четыре недели — ЯБ ДК и шесть недель — ЯБ желудка; • Н2-блокатор в СД 1 раз в день в 20.00 восемь недель — ЯБ ДК и 16 недель —  ЯБ желудка