I01
Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца (Febris rheumatica cum alterationibus cardiacis)
Ревмокардит
Симптомы через 1-3 недели после перенесенной острой стрептококковой инфекции. Интоксикация (слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита; боли в области сердца тянущего, колющего характера; лихорадка более 38 градусов; гипотония; тахикардия; изменение границ сердца; симптомы левожелудочковой или правожелудочковой недостаточности; ослабление тонов, приглушение 1-го тона.
ПОМОЩЬ:
ЭКГ. Симптоматическая терапия в зависимости от клинических
проявлений.
Купирование нарушений сердечного ритма на догоспитальном
этапе допускается только по витальным показаниям.
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от
госпитализации – актив в ЛПУ
I05-I09 Приобретенные пороки сердца (Vitia cordis acquisita)
Общие признаки:
1) бледность; 2) акроцианоз; 3)
сердечный горб; 4) шумы.
Митральная недостаточность (Insufficientia valvulae mitralis)
Cистолический шум на верхушке в
сочетании с ослаблением I тона, III тон на верхушке. “Сердечный горб”, акцент
II тона над легочной артерией, его расщепление, акроцианоз, увеличение печени;
набухание шейных вен; отеки на стопах и голенях.
Митральный стеноз (Stenosis valvulae mitralis)
Pulsus differens, осиплость
голоса - симптом Ортнера, анизокория.
Усиление I тона, диастолический шум; тон открытия митрального клапана; ритм
перепела; «кошачье мурлыканье» (диастолическое дрожание) на верхушке сердца.
“Легочные”: цианоз; акцент II тона над легочной артерией; диастолический шум по
левому краю груди (шум Грехема-Стилла); “Правожелудочковые”: пульсация в
эпигастрии; «сердечный горб»; пульсация в третьем-четвертом межреберьях слева
от грудины; тенденция к гипотензии.
Выраженный митральный стеноз + небольшая
недостат. митрального клапана:
систолический шум на верхушке и может быть ослабление I тона. ЭКГ-признаки
гипертрофии правого и левого желудочков и левого предсердия.
Умеренный стеноз митрального клапана +
выраженная недостаточность митр. клапана:
типичен систолический шум,
усилен верхушечный толчок, который смещен вниз и влево, протодиастолический
шум. ЭКГ-признаки выраженной гипертрофии левых отделов сердца, часто
мерцательная аритмия.
Аортальная недостаточность (Insufficientia valvulae aortae):
диастолический шум (прото) -
мягкий, дующий над аортой, в 3-4 межреберьях у левого края грудины. Ослабление
или исчезновение II тона. I тон ослаблен. Пресистолический шум Флинта на
верхушке. Систолический шум во втором межреберье справа. “Левожелудочковые:”
усиленный и разлитой верхушечн. толчок вниз и влево. Смещение влево лев.
границы. “Сосудистые:” Бледность; САД повышено, ДАД понижено (может до 0);
пульс высокий и скорый; симптомы легочной гипертензии; пульсация сонных артерий
(«пляска каротид»), подключичных артерий, пульсация в яремной ямке, височных и
плечевых артерий.
Клинические симптомы
повышенного ударного объема и повышенного пульсового давления:
в
том числе, симптом де-Мюссе (ритмичные покачивания головой, синхронно с работой
сердца), симптом Квинке (систолическое покраснение и диастолическое побледнение
ногтевого ложа при незначительном надавливании).
Аортальный стеноз (Stenosis valvulae aortae):
“Клапанные:” систолический шум
во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина (грубый, интенсивный,
режущий, пилящий). Ослабление или исчезновение II тона над аортой. Ослабление I
тона. Систолический щелчок (“тон изгнания”) в точке Боткина или на верхушке.
“Левожелудочковые:” усиление верхушечного толчка (влево вниз). Расширение
границ сердца кнаружи
“Сосудистые:” Бледность кожных покровов. Снижение САД. Малый медленный пульс.
Клинические
симптомы сниженного сердечного выброса:
1. Стенокардия. 2. Обмороки.
3. Низкое систолическое давление. 4. Малый медленный пульс.
Трикуспидальная недостаточность (Insufficientia valvule tricuspidalis):
систолический шум у мечевидного
отростка грудины (резко усиливается на высоте вдоха с задержкой дыхания).
Систолическая пульсация печени. Положительный венный пульс.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Классификация недостаточности кровообращения (сердечной недостаточности - СН)
I - скрытая СН, проявляется только при физ. нагрузке (одышка, утомляемость, сердцебиение)
IIA - умеренные признаки СН, застойные явления в одном круге, умеренные отеки ног
IIБ - резко выраженные явления СН, глубокие нарушения гемодинамики, застой в обоих кругах, выраженные отеки
III - крайне выраженные нарушения необратимые изменения в органах и тканях.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ПОМОЩЬ:
Нитраты противопоказаны
при митральном и аортальном стенозах, а также при САД ниже 90 мм рт ст.
Придать положение с высоко поднятым изголовьем.
При острой левожелудочковой
недостаточности (сердечная астма, отек легких):
Нитроглицерин 0,0005 1-2 таблетки под язык или
Изосорбида динитрат (Изокет-спрей) 1-2 дозы
распылить в полости рта. Ингаляция кислорода с парами спирта. Катетеризация
вены.
Изосорбида динитрат (Изокет) 10 мг или
Нитроглицерин (Перлинганит)
10 мг в 250 мл физраствора в/в капельно 5-10 мг/час.
Морфин 10
мг/мл – 0,5-1 мл в/в дробно. ЭКГ. Пульсоксиметрия.
Госпитализация. Транспортировка на носилках с приподнятым
головным концом
Для фельдшерской бригады – вызов реанимационной или
врачебной бригады.
При отказе от госпитализации – актив «03» через 2 часа, при
повторном отказе – актив в ЛПУ
При САД более 130
мм рт ст:
Дроперидол 2-3 мл
в/в;
Фуросемид (Лазикс)
40-80 мг в/в болюсом.
При САД менее 90
мм рт ст:
Добутамин 250 мг
или
Допамин 200 мг в
250 мл физ. р-ра 5-10 мкг/кг/мин.
При тахисистолической форме мерцания предсердий:
Дигоксин 0,025% -
1-2 мл в/в медленно или
Метопролол (Беталок) до 5 мг в/в или
Верапамил (Изоптин)
5 мг в/в.
Дигоксин противопоказан при митральном стенозе.
При других нарушениях сердечного ритма и проводимости:
см. нарушение серд. ритма и проводимости.
При SpO2 менее 90%:
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в;
Мидазолам (Дормикум)
1 мл или
Диазепам (Реланиум)
2 мл в/в;
Кетамин 1 мг/кг в/в
(для линейных бригад). Санация верхних дых. путей. Интубациятрахеи или
применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ.
Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках с приподнятым
головным концом. Для фельдшерской бригады – вызов реанимационной или
врачебной бригады.
При отказе от госпитализации – актив «03» через 2 часа, при
повторном отказе – актив в ЛПУ.
