Карта вызова 506: Посттравматический ларингит, перелом грудины

Мужчина 42 лет. Повод: "задыхается".

Жалобы. Затрудненное дыхание, небольшая осиплость голоса, боли в области грудины и грудной клетки слева.

Анамнез. Около 20 дней назад возвращался с СВО, был избит в электричке, напавшие несколько раз сильно ударили в область грудины и грудной клетки, пытались душить. После этого к врачу, в полицию не обращался. Лечился самостоятельно, принимал обезболивающее в таблетках (кеторол, нурофен) и употреблял алкоголь. Сегодня стало хуже дышать, поэтому вызвал СМП. 

Объективно. Состояние средней тяжести. ШКГ 15 б. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, кожа обычной влажности. Отеков нет. Дыхание везикулярное, сухие проводные хрипы с обеих сторон. Дыхание через верхние дыхательные пути временами становится стридорозным, временами стридор прекращается: разговаривает и дышит свободно.

Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, моча обычной окраски. Слизистая оболочка зева не гиперемирована, отёка нет. Стул был утром - коричневой окраски, оформленный.

ЧД 17 в минуту (при приступе учащиеся до 25 в мин), ЧСС 78 в мин. АД 130/80 мм. Ситуация 97%. Температура 36,6 С. 

Status localis. В на коже в проекции грудины и в верхней половины грудной клетки виден обширный кровоподтек зеленовато-черной окраски. Пальпации данных областей грудной клетки и осевая нагрузка резко болезненны. Подкожной эмфиземы нет. Пальпируется ступенеобразная деформация на границе верхней и средней трети грудины. Кожа в области гортани обычной окраски, гортань при пальпации малоболезненна. 

Зрачки одинаковые, диаметр 3 мм, хорошая реакция на свет. Речь не нарушена. Асимметрии нижней половины лица нет. Язык по средней линии. 

Ds. Ушиб горла. Посттравматический ларингит? Закрытый перелом грудины и ушиб грудной клетки от 29.04.2024. S10. 0

Помощь. Sol. Ketorolaci 3%-1 ml в/м

Sol. Dexamethasoni 4 mg (1 ml) в/м

Медэвакуация в ЛОР-отделение.

Карта вызова 32: Закрытый перелом грудины. Ушиб сердца.

Жалобы. Боль в грудной клетке при дыхании, возникшая непосредственно после травмы, сердцебиение, слабость. ВАШ 7-8 баллов. 

Анамнез. Мужчина находился за рулем автомобиля, во время ДТП (столкновения с другим автомобилем) ударился грудной клеткой о руль, сознание не терял.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное, 15 баллов по шкале Глазго, зрачки одинаковые, реакция на свет сохранена, корнеальный рефлекс выявляется, нистагм и другие неврологические очаговые нарушения не выявляются. Сознание ясное, ШКГ 15 баллов, неврологические очаговые симптомы отсутствуют, щадит грудную клетку при дыхании. ЧД 23 в минуту, ЧСС 100 в минуту, АД 90/60 мм, тоны сердца приглушены, ритмичные, сатурация кислорода = 92%.

Выявляется боль при пальпации и сдавлении грудной клетки, в средней трети грудины имеется гематома, деформация грудины в виде ступеньки.

ЭКГ - синусовая тахикардия, волна Т отрицательная, неглубокая I, aVL, V2 - V6.

Диагноз: Закрытый перелом грудины, ушиб сердца?

Помощь. Венозный доступ. Для купирования болевого синдрома в 15.30 введен раствор Sol. Phentanyli 50 mcg/ml - 1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-20 ml в/в дробно; ф-р Сидоров, ф-р Петров.

Sol. Amyli Hydroxyaethylici 5% 200 мл в/в;

Sol. Acidi ascorbinici 250 мг в/в;

Sol. Mexidoli 100 мг в/в.

Ингаляция 50% кислорода 5-6 литров в минуту.

Боль купирована, сатурация 97%, АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 95 в минуту, ЧД 20 в минуту.

Госпитализация на носилках в положении полусидя.

87. Травма грудной клетки - Trauma thoracis

S20.2 Ушиб грудной клетки Contusio thoracis

S22.20 Закрытый перелом грудины Fractura sterni clausa

S22.30 Закрытый перелом ребра Fractura costae clausa

S22.40 Множественные закрытые переломы ребер Fracturae costarum multiplices clausae

S22.5 Западающая грудная клетка Thorax fluitans

S29.8 Другие уточненные травмы грудной клетки Laesiones traumaticae thoracis aliae

Ушиб грудной клетки. Боль при дыхании, болезненность при пальпации в месте ушиба, отечность мягких тканей, кровоподтеки, гематома в месте травмы. Необходимо исключить перелом костных образований: ребер, грудины, лопатки, грудных позвонков, а также повреждение внутренних органов.

Перелом одного-двух ребер:

Наиболее типичные признаки переломов рёбер —  локальная  боль,  усиливающаяся  при движении грудной клетки, дыхании и кашле; выраженная локальная болезненность при пальпации грудной стенки в местах переломов (на уровне № ребра, по средней/задней/передней подмышечной линии), возможна костная крепитация, выслушивание щелчка в месте перелома при аускультации. Важный симптом для дифференцирования переломов рёбер от ушибов грудной стенки — появление резкой болезненности при сдавливании грудной клетки вдали от мест локальной болезненности, определяемой при пальпации (= положительный симптом осевой нагрузки). При попытке сделать глубокий вдох возникает боль (в некоторых случаях боли предшествует щелчок), вследствие чего экскурсия грудной клетки обрывается — положительный симптом «прерванного вдоха».

При переломах в области реберных дуг возможно повреждение печени, селезенки с внутренним кровотечением.

Множественный перелом ребер

При множественных переломах рёбер имеется усиление боли при повороте грудной клетки, дыхании, кашле, визуальное ограничение экскурсии грудной клетки слева/справа, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, положительный симптом осевой нагрузки, по линии перелома ребер часто определяется припухлость, гематома,  а при повреждении плевры и лёгкого — подкожная эмфизема, пальпация места перелома, к примеру, на уровне VI, VII, VIII ребер по задней подмышечной (задне-аксилярной)  линии резко болезненна.

Флотирующий (окончатый, створчатый) перелом

Отставание повреждённой половины грудной клетки в акте дыхания, деформация груди, патологическая подвижность рёберного «окна». Наибольшая подвижность определяется, когда имеется сочетание флотирующих переломов рёбер с переломами ключицы и грудины. Флотация рёберно-грудинной створки при передних двустронних переломах может осуществляться в переднезаднем направлении, по горизонтальной оси грудины по типу качания и по продольной оси грудины. Пальпаторно определяется болезненность в области переломов, а также крепитация отломков. с  уплощением грудной клетки на стороне переломов, парадоксальными движениями грудной стенки при дыхании и кашле, гемопневмотораксом, ушибом или разрывом лёгкого, острой дыхательной недостаточностью, шоком.

Перелом грудины

Больные жалуются на боль в области грудины, из-за чего затрудняется глубокое дыхание. В месте перелома можно обнаружить припухлость и деформацию в виде "ступеньки" из двух скошенных сегментов грудины. При пальпации обнаруживают болезненность, крепитацию.

ПОМОЩЬ При переломах ребер круговое бинтование грудной клетки противопоказано.

Пульсоксиметрия. 

Ушиб грудной клетки: Метамизол натрия 1000 мг (2 мл) (детям 10 мг/кг) в/м или в/в или Кеторолак 30 мг (1 мл) в/м или в/в (с 16-летнего возраста).

Изолированные переломы менее 3-х ребер: 

При боли ≤ 3 балла или невозможности проведения оценки:

Кеторолак 30 мг в/м или в/в (с 16 лет)

При недостаточном эффекте: Трамадол 100 мг в/в (детям 1-2 мг/кг)

При боли ≥ 4 балла: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в. При недостаточном эффекте:

Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в.

Тактика 1. Медицинская эвакуация в стационар, запрос через отдел медицинской эвакуации. 2. При отказе от медицинской эвакуации - рекомендовать обратиться в поликлинику (травматологический пункт)

Множественные переломы ребер (3 ребра и более), переломе первого и второго рёбер: 

Ингаляция кислорода.

При боли ≤ 3 балла или невозможности проведения оценки: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в. При недостаточном эффекте: Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в.

При боли ≥ 4 балла: Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в. При недостаточном эффекте:

Кетамин 0,5-2 мг/кг (0,01-0,04 мл/кг) в/в

Перелом грудины: Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода при сатурации менее 94%. ЭКГ, ЭКГ-мониторинг.

Трамадол 100 мг (2 мл) в/в или Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в.

При нарушении дыхания (ДН III–IV ст.), неэффективности или «парадоксальном» дыхании при окончатых переломах: См. Дыхательная недостаточность, ОРДС.

ТАКТИКА 1. Медицинская эвакуация в больницу. 2. При отказе от медицинской эвакуации - рекомендовать обратиться травматологический пункт.