Карта вызова 591: Флегмона стопы?

Девочка 8 лет.

Жалобы: жжение в правой стопе, недомогание.

Анамнез. СМП вызвала мать, с ее слов, дочь три дня назад ужалила оса в стопу. На следующий день повысилась температура 38 С. Сегодня вызвали СМП, потому что усилилось покраснение и отек в области ужаления. До приезда СМП принимала ибупрофен и зиртек.

Наличие хронических заболеваний отрицают.

Объективно. Состояние удовлетворительное.

АД 90/60 мм., ЧСС 105 в мин., ЧД 20 в мин., Т 37,0 С.

Status localis. Отечность, гиперемия кожи в основном по медиальному краю стопы, а также участками на тыле и на подошве. На коже по медиальному краю стопы в середине пустула диаметром 3-4 мм. Болезненность при пальпации и небольшая боль при опоре на стопу.

Ds. Флегмона правой стопы?

Оказанная помощь. Асептическая повязка.

Медэвакуация в больницу.

Осмотрена хирургом, поставлен диагноз "Рожистое воспаление".
Назначено: Супракс, эритромициновая мазь, зиртек.

Карта вызова 340: Рожистое воспаление, буллезная форма

Жалобы. Повышение температуры до 39 С, гиперемия и отечность обеих голеней.

Анамнез. Со слов пациентки, считает себя заболевшей 01.10 (5 суток назад), когда появился отек на правой голени, 02.10 повысилась температура до 38,5 С. 04.10 отек появился и на левой голени. За мед.помощью не обращалась, принимала самостоятельно парацетамол и супрастин. К сегодняшнему дню улучшения не наступило, на обеих голенях появились пузыри с жидкостью. Вызвала уч.врача из поликлиники, которым поставлен диагноз «Рожистое воспаление» и вызвана СМП для транспортировки в больницу. В анамнезе ГБ 2 ст, варикозная болезнь нижних конечностей. Месяц назад выписана из инф.стационара, где лечилась по поводу COVID-19, вирусной пневмонии. Последний отрицательный мазок на COVID-19 - 03.09. Постменопауза.

Объективно. Состояние средней тяжести. Темп. 39,2 С. ЧД 16 в мин, ЧСС 80 в мин, АД 120/80 мм.

Status localis. Кожа обеих голеней и стоп гиперемирована, резко болезненна при пальпации, имеется яркая эритема с четкими  неровными краями. На обеих конечностях, на эритематозной поверхности имеются несколько пузырей с серозным, желтоватого цвета содержимым 2-4 см в диаметре, одна эрозия с обрывками эпителия на левой голени. Видимых повреждений кожных покровов нет.

Ds. Рожистое воспаление нижних конечностей, буллезная форма. А46.

Оказанная помощь. Sol. Analgini 50%-2 ml в/м.
Sol. «Acesoli» 400 ml в/в капельно.

Состояние после терапии средней тяжести. АД 120/80 мм, ЧСС 76 в мин, ЧД 16 вв мин, темпер. 37,5 С. Медэвакуация. Во время и после транспортировки состояние без отрицательной динамики: состояние средней тяжести. АД 120/80 мм, ЧСС 76 в мин, ЧД 16 вв мин, темпер. 37,5 С.

Карта вызова 339: Рожистое воспаление стопы / Диабетическая стопа

Жалобы. Отечность, покраснение тыльной поверхности левой стопы, умеренная болезненность (ВАШ  5 баллов) в левой стопе.

Анамнез. Со слов, заболела остро вчера, стала беспокоить слабость, общее недомогание, головная боль, повысилась температура тела до 39 градусов, появились чувство распирания, жжения, умеренные тупые боли в левой стопе, умеренная разлитая гиперемия левой стопы, умеренная разлитая гиперемия левой стопы. На фоне приема ибуклина температура снизилась, однако боли в левой стопе сохранялись. Через трое суток у больной усилилась гиперемия стопы, она стала горячей и болезненной на ощупь, температура была субфебрильная. Вызван из поликлиники врач, который установил диагноз «Рожистое воспаление левой стопы». Назначено лечение (амоксиклав 875 мг 2 раза в день, парацетамол). На фоне лечения все дни сохраняется температура на уровне 37,7 С, отмечается небольшое нарастание гиперемии левой стопы; чувство распирания, жжения, интенсивность болей уменьшились. Травму ноги отрицает.

Менопауза с 50 лет. В анамнезе ИБС, кардиосклероз, ГБ 3 ст, сахарный диабет 2 типа инсулинозависимый, хр.гастрит. Наблюдается в ЛПУ по м/ж, лечение получает по основным заболеваниям регулярно, в полном объеме. Аллергии на лекарства нет.

Объективно. Состояние средней тяжести. Темп. 37,8 С. ЧД 17 в мин, ЧСС 90 в мин, АД = 120/70.

Status localis. При осмотре левой стопы на тыльной поверхности - умеренно отечная эритематозная поверхность с неровными контурами, четкими границами. Стопа увеличена в объеме за счет отека. Буллезные элементы отсутствуют. При пальпации эритемы определяется умеренная болезненность по периферии очага, кожа в области очага горячая, при пальпации определяются паховые лимфоузлы с левой стороны размером 0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, слабо болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие л/у без изменений.

Ds. Рожистое воспаление левой стопы, эритематозная форма А46

Оказанная помощь. Медэвакуация в больницу. Во время и после транспортировки состояние больной средней степени тяжести, без отрицательной динамики. АД 120/70 мм, ЧСС 89 в мин, ЧД 17 в мин. Осмотрена в инфекционном отделении врачом-инфекционистом и врачом-хирургом, диагноз «Рожистое воспаление» не нашел своего подтверждения, больная переводится в гнойное хирургическое отделение с диагнозом «Диабетическая стопа».

531. Образец оформления карты вызова больного с рожистым воспалением

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

- подъём температуры,

- симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, головная боль и т.д.)

- наличие очага эритемы и отека, болей, жжения в области очага.

Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

- с какого (в течение какого) времени ухудшение;

- последовательность появления симптомов/жалоб;

- уровень подъёма температуры и её динамика;

- время появления и динамика очага;

- лекарственные препараты, которые принимал больной и эффект от них;

- наличие рожи в анамнезе, при наличии – локализацию предшествующего очага;

- предрасполагающие факторы (болезни обмена веществ, сосудистые заболевания, хронические очаги инфекции, в том числе микоз);

- разрешающий фактор (микротравмы, переохлаждение, психо-эмоциональная травма);

- перенесенные заболевания (обратить особое внимание на наличие сахарного диабета, заболеваний периферических сосудов, травм конечностей, хронических воспалительных заболеваний);

Эпиданамнез:

- выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;

- контакт с лихорадящими больными;

Аллергологический анамнез;

У женщин – гинекологический анамнез.

В объективных данных указать:

- тяжесть состояния;

- температуру тела на момент осмотра;

- характер очага: наличие отека, эритемы, четкость и ровность контуров, местная гипертермия, наличие геморрагий и булл;

- размеры регионарных лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними, наличие регионарного лимфангита;

- ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

- уровень сознания, активность.

Провести терапию в соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады). При наличии сахарного диабета провести глюкометрию.

После терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, пульс, ЧСС, ЧДД, температуру.

          В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.

Пример:

«Рожа, буллезно-геморрагическая форма».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль, гиперемию и отек левой голени.

Анамнез: со слов больного заболел накануне вечером – появился потрясающий озноб, ломота в теле, температура 39,3^оС, тошнота. Сегодня температура до 39,5^оС, умеренная головная боль на высоте температуры, заметил очаг покраснения и отека на левой голени, чувство жжения в ноге. Принимал терафлю с временным эффектом.

Эпидемиологический анамнез: последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Контакты с лихорадящими больными отрицает. Рожей ранее не болел.

Анамнез жизни: Гипертоническая  болезнь II стад., ожирение 2 ст., варикозная болезнь вен нижних конечностей, оперирован 3 года назад; микоз стоп. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

- состояние средней тяжести

- температура 39,6^о С

- ЧДД 18 в мин.

- ЧСС 116 в 1 мин., АД 110/60 мм.рт.ст., привычное 140/80 мм.рт.ст., максимальное 200/100 мм.рт.ст.

- сознание ясное, вял, разговаривает с трудом.

Status localis: Левая голень и стопа отечны, имеется яркая эритема с четкими неровными контурами, множественные мелкие не сливные геморрагии и буллы с геморрагическим содержимым. Очаг горячий на ощупь, чувствительный при пальпации. Бедренные лимфоузлы слева увеличены, подвижны, болезненны, кожа над ними  гиперемирована. На внутренней поверхности левого бедра явления лимфангита.

Провести терапию в соответствии с Алгоритмами.

После терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, пульс, ЧСС, ЧДД, температуру:

- После терапии температура снизилась, головная боль прошла. Состояние средней тяжести. Температура 38,1^оС,  АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 16 в 1 мин.

          В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё. 

Карта вызова 42: Рожистое воспаление голени

Больная 65 лет. Жалобы на зуд, гиперемию, отек в области правой голени,  общую слабость. Больна в течение недели. Со слов больной, в ночь с 11 - 12/II 2015г., появился сильный озноб, общая слабость, головные боли, температура тела поднялась до 39 ° C. Больная приняла 1 таблетку парацетамола, состояние незначительно улучшилось. Утром появилась гиперемия, отек, чувство жжения в области правой голени. Больная вызвала бригаду скорой медицинской помощи.

Своё заболевание больная связывает с переохлаждением. Предшествующего травмирования кожи  левой голени не отмечала. Страдает сахарным диабетом II типа с 1995 г. Подобное состояние возникло впервые.

Объективно. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение больного: активное. Кожные покровы физиологической окраски, умеренно влажные. Дыхание везикулярное. ЧСС 105 в минуту. Ритм правильный. АД = 150/80 мм рт. ст. Живот мягкий и безболезненный. Температура 38,4 С.

Status localis. На правой голени по всей её поверхности, в нижней трети отмечается умеренно отечная эритема с неровными контурами, четкими границами. Голень увеличена в объеме за счёт отёка. На фоне эритемы мелкоточечные геморрагии, представленные петехиями. При пальпации эритемы определяется умеренная болезненность по периферии очага, кожа в области очага горячая по сравнению с симметричным участком здоровой конечности. При пальпации определяются 4-5 паховых лимфоузлов с левой стороны,  размером 0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

DS: Рожистое воспаление правой голени (эритематозно-геморрагическая форма)

Госпитализация в инфекционное отделение

58. Рожистое воспаление (рожа) - Erysipelas

А46 Рожа Erysipelas

Эритематозная форма

Недомогание, слабость, головная боль. Появление лихорадки 38-40 градусов, возможна выраженная интоксикация.

Резко ограниченное и болезненное покраснение кожи в виде языков с отечными краями. Отек кожи к центру покраснения кожи уменьшается. Уплотнение кожи и болезненность при пальпации, более выраженная на периферии. Регионарные лимфатические узлы, как правило, увеличены, болезненны. Часто гиперемия в виде полос (лимфангит).

Буллезная форма

На фоне эритемы - различного размера пузыри, наполненные серозным или серозно-геморрагическим экссудатом.

Некротическая форма

На фоне измененной кожи появление некротических участков.

Флегмонозная форма

Развивается при присоединении к стрептококку других гноеродных микробов. Неограниченное гнойное воспаление  кожи и подкожной жировой клетчатки.

Рецидивирование заболевания ведет к нарушению оттока лимфы и развитию слоновости (значительное увеличение  объема нижних конечностей).

Status localis. На правой голени, по всей ее поверхности, высотой около 20 см., отмечается умеренно отечная эритема с неровными контурами, четкими границами. Границы имеют неправильную форму по типу "языков пламени". Голень увеличена в объеме за счёт отёка. На фоне эритемы мелкоточечные геморрагии, представленные петехиями. При пальпации эритемы определяется умеренная болезненность по периферии очага, кожа в области очага горячая по сравнению с симметричным участком здоровой конечности.

ПОМОЩЬ: Не требует лечения.

Актив в ЛПУ.

При температуре тела выше 38,5 и выраженных явлениях интоксикации:

1) Катетеризация вены или внутрикостный доступ. 

2) Парацетамол 0,5 внутрь (детям 15 мг/кг внутрь или суппозитории ректально) или

3) Кетопрофен 100 мг в/в

4) Натрия хлорид 0,9%-500 мл (детям 10 мл/кг) в/в капельно.

Тактика 

1. Рекомендовать обратиться в поликлинику. 

2) Медэвакуация в стационар: 

– при локализации на лице (голове); 

– при тяжелом течении;

– буллезно-геморрагической форме или местных осложнениях; 

– при тяжелом течении;

– при лихорадке ≥ 5 суток;

– беременных;

– детей с любыми формами заболевания;

– лиц 65-летнего возраста и старше и/или при наличии хронических заболеваний из перечня*;

– при локализации на нижних конечностях на фоне стойких нарушений лимфообращения с явлениями флебита и лмфостаза.

3. При отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив в поликлинику.

----

*Перечень лиц, отнесенных к группам риска:

1) беременные на любом сроке беременности и в послеродовый период;

2) лица с хроническими заболеваниями легких (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.);

3) лица с хроническими заболеваниями сердечно- сосудистой системы (пороки сердца, ГБ, ИБС с признаками сердечной недостаточности и др.);

4) лица с нарушениями обмена веществ (сахарный диабет, ожирение 2–3 степени и др.);

5) лица с хронической болезнью почек;

6) лица с хроническими заболеваниями печени;

7) лица, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромускульные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию);

8) лица с гемоглобинопатиями;

9) лица с первичными и вторичными иммунодефицитами (ВИЧ- инфекция, прием иммуносупрессорных медикаментов и т.п.);

10) лица со злокачественными новообразованиями;

11) лица в возрасте 65 лет и старше.

09.08.24

Рожистое воспаление ... A46

Жалобы. Постоянная, умеренная, ноющая боль  отечность, покраснение в области ...,  повышение температуры до 37.5.

Анамнез. Заболела (дата), когда появилось покраснение и боль в области ... Сегодня боль усилилась, появился отек, повысилась температура до 37,0 С. Самостоятельно лекарства не принимала, вызвала СМП.

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...

Объективно. Состояние средней степени тяжести. t°C 37,0.

Локальный статус. При осмотре: в области ..., по всей поверхности, отмечается умеренно отечная эритема с неровными контурами. ... увеличена в объеме за счет отека. При пальпации и движении отмечается умеренная болезненность, кожа гиперемирована, горячая на ощупь.

***

Карта вызова

А46. Рожа нижних конечностей.

Жалобы. Повышение температуры до 38,5 С, гиперемия и отек левой и правой голеней.

Анамнез. Со слов пациентки, считает себя заболевшей с 24.03, когда появился отек правой голени, с 25.03 повысилась температура до 38,5 С. С 27.03 отек появился также и на левой голени. За медицинской помощью не обращалась, принимала таблетки супрастина и парацетамола. К сегодняшнему дню улучшения не наступило, вызвала врача из ЛПУ. После осмотра врача поставлен диагноз «Рожистое воспаление», вызвана бригада СМП для медэвакуации. Страдает варикозной болезнью, ХИМ. Переболела вирусной пневмонией, вызванной вирусом COVID-19 в марте этого года.

Объективно. Бедренные лимфоузлы увеличены справа и слева. При осмотре левая голень и стопа отечные, кожа гиперемирована, резко болезненна при пальпации. Имеется яркая эритема с четкими неровными краями. Видимых повреждений кожных покровов нет.

АД = 120/80 мм рт ст.; ЧСС = 85 уд в мин.; ЧД = 16 в мин.; темп. = 38,4 С.

Оказанная помощь. Sol. Analgini 50% – 2 ml в/м; катетеризация периферической вены, Sol. “Acesoli” 400 ml в/в капельно.

Эффективность. Жалоб нет. Состояние средней степени тяжести. АД = 120/80 мм рт ст. ЧСС = 76 уд. в мин.; ЧДД = 16 в мин.; темп. = 37,5 С.

Медэвакуация. Состояние во время и после медэвакуации без отрицательной динамики. АД = 120/80 мм рт ст. ЧСС = 76 уд. в мин.; ЧДД = 16 в мин.; темп. = 37,5 С.