Карта вызова 491: Сахарный диабет 1 типа, кетоацидотическая кома. Повторное ОНМК?

Мужчина 35 лет. Жалобы не предъявляет, без сознания. 

Со слов матери, сегодня ночью сын пожаловался на плохое самочувствие, а утром уже был без сознания. 

В течение 30 лет страдает инсулинозависимым сахарным диабетом 1 типа, глюкозу измеряет не каждый день. В 2022 году перенес второй инсульт, после которого себя не обслуживает, постоянно лежит, речь нарушена не была. 

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание угнетено до комы, 7 баллов по шкале Глазго (громко стонет, глаза не открывает, некоординированные движения руками при болевом раздражении).

Дыхание частое, ЧД 35 в минуту. ЧСС 105 в мин. АД 100/70 мм (привычное 130/80 мм). Сатурация 91%. Температура 36,3 С. Глюкоза "HI".

Плавающие движения глазных яблок. Роговица левого глаза мутная, справа зрачок обычного размера. Менингеальные симптомы отрицательные. Лицо симметричное, тонус мышц несколько повышен, примерно одинаковый.

В легких мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий. Мочеиспускание и стул - во время осмотра не было.

Примерная масса тела 70 кг.

ЭКГ: Синусовый ритм. Рубцовые изменения по нижней и передней стенкам, элевация ST в грудных отведениях. Архивных ЭКГ дома нет.

Ds. Сахарный диабет 1 типа, инсулинозависимый. Кетоацидотическая кома. ЦВБ. Повторное ОНМК?

Оказанная помощь. Катетеризация периферической вены с третьей попытки (правая кисть). 

Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в капельно.

Sol. Mexidoli 5%-5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml 

Медэвакуация на носилках.

Ингаляция кислорода FiO2 0.5 V 8 литров в минуту во время  транспортировки.

В приемном отделении сделана КТ, исключено ОНМК, выявлена пневмония. Глюкоза в крови = 50 ммоль/л. Сознание пациента 9-10 баллов. АД 110/70 мм. 

Осмотрен кардиологом, высказано предположение об ОКС с подъемом. Рекомендована медэвакуация в стационар с возможностью коронарографии.

Карта вызова 465: Сахарный диабет 2 типа, кетоацидоз

Женщина 47 лет. Повод к вызову: рвота.

Жалобы. Общая слабость, тошнота, многократная рвота, боли в животе ноющего характера, сильная сухость во рту.

Анамнез. Больна со вчерашнего дня, примерно сутки. Рвота почти каждый час. Стула не было. Страдает сахарным диабетом, принимает Глюкофаж, не контролирует глюкозу крови, так как закончились тест-полоски. Живет в сельской местности, возможности купить тест-полоски в поселке нет. Кроме сахарного диабета других заболеваний нет. В контакте с инфекционными больными не была. 

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание угнетено до 14 баллов по шкале Глазго. Заторможена. Кожа обычной окраски, сухая. Изо рта запах "прелых яблок". Дыхание глубокое, ЧД 24 в минуту. В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 95 в минуту. АД 140/80 мм. Живот напряжен, при пальпации болезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Глюкометрия: "hi".

ЭКГ.

Ритм синусовый, ЧСС 97 в мин, неспецифические изменения ST-T.

Ds. Декомпенсация инсулиннезависимого сахарного диабета 2 типа, кетоацидоз? (Е11.1)

ПОМОЩЬ. В/в катетер. Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в капельно.

Ингаляция кислорода FiO2 0.5  8 л/мин.

Медэвакуация на носилках в многопрофильную больницу. Состояние стабильное.

Карта вызова 345: Сахарный диабет 2 типа, диабетическая ангиопатия, трофические язвы

Жалобы. Наличие язв на голенях, отечность голеней и стоп.

Анамнез. Со слов больного, в течение трех недель беспокоит отечность стоп и голеней. На фоне отеков появились язвы, которые постепенно увеличились в размерах. В последнюю неделю отмечает зловонное гнойное отделяемое из язв. Болевых ощущений не было. Травму отрицает. В ЛПУ не обращался, самостоятельно местно применял раствор Мирамистина, накладывал асептические повязки с мазью Солкосерил. Поскольку нет эффекта от этого лечения, дочь вызвала СМП. В анамнезе ИБС, АКС, ГБ 3 ст. в течение длительного времени, ЦВБ, ДЭП 2 ст., сахарный диабет 2 типа инсулиннезависимый в течение многих лет, остеохондроз позвоночника, хронический гастрит. Наблюдается врачами поликлиники, регулярно получает лечение: Энап 5 мг 2 р/д., Аторвастатин 20 мг 1 р/д., Клопидогрел 75 мг 1 р/д., Метформин 850 мг 2 р/д., Винпоцетин 5 мг 3 р/д. 

Объективно. Состояние средней тяжести. t°=36,6 C. ЧД 17 в мин. Хрипов в легких нет. ЧСС 82 в мин. АД 130/80 мм. (привычное 130/80, макс. - 200/100 мм). Печень по краю реберной дуги.

Глюкометрия 7,9 ммоль/л. ЭКГ. Ритм синусовый, ЭОС - отклонение влево, ГЛЖ неполная блокада ЛНПГ. При сравнении с архивом от 2020 г - без существенной динамики.

Status localis. При осмотре видимых повреждений не выявлено. На коже обеих голеней видны множественные трофические язвы размером от 2 х 2 см до 4 х 2 см с участками гиперемии вокруг язв до 2 см, с неровными краями, нечеткими контурами, не кровоточат. Из язв - гнойно-некротичсское отделяемое со зловонным запахом, в умеренном количестве. Голени и стопы умеренно отечны. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Симптомы Мозеса и Ловенберга отрицательные. Пульсация на обеих стопах сохранена, слабая. Активные движения в голеностопных суставах сохранены, болезненны.

Ds. Инсулиннезависимый сахарный диабет 2 типа. Синдром диабетической стопы. Диабетическая ангиопатия. Трофические язвы нижних конечностей. Е11.5

Оказанная помощь. Обработка язв Sol. Chlorhexidini 0,05%. Асептические повязки. После терапии состояние больного средней степени тяжести. ЧД 17 в мин, ЧСС 82 в мин. АД 130/80 мм. Медэвакуация. Состояние при транспортировке без отрицательной динамики.

Карта вызова 306: Сахарный диабет 2 типа. Гангрена стопы

Жалобы. Постоянную ноющую боль в правой стопе. (ВАШ 5 баллов)

Анамнез. Со слов, указанные выше жалобы в течении длительного времени. Однократно был осмотрен хирургом; даны рекомендации. Около трех недель назад на правой стопе появилось пятно черного цвета. За медицинской помощью не обращался. В течении последней 1 недели пятно увеличилось в размерах. В анамнезе, со слов, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда (2010г), постоянная форма фибрилляции предсердий, инсулиннезависимый сахарный диабет 2 типа , подагра. Регулярно принимает эналаприл.

Объективно. Состояние средней тяжести. Температура 36,6 С. АД 140/80 мм. Ритм сердца неправильный, дефицит пульса 7 в минуту.

Status localis. В области правой стопы участок некроза тканей черного цвета размером около 1,5 см на 0,5 см, без гнойного отделяемого. Стопа отечная, гиперемирована. Чувствительность правой стопы снижена. Пульсация на артерии тыла правой стопы, подколенной и бедренной артериях сохранена. Активные движения в правой стопе ограничены из-за выраженного отека. Отмечается деформация и припухлость в плюснефаланговых суставах обеих стоп, межфаланговых суставах обеих кистей. В области межфаланговых суставах правой и левой кистей имеются подагрические узелки. Сгибание/разгибание пальцев рук затруднены. Травм и других видимых повреждений не выявлено.

ЭКГ 21:26. Ритм фибрилляции предсердий. ЧСС 85 ударов в минуту. ЭОС отклонена влево. Данных за ОКП не. Архив ЭКГ не предоставлен. SpО2 98%. Глюкоза 10,8 ммоль/л.

Ds. Сахарный диабет 2 типа, инсулиннезависимый. Гангрена правой стопы. E11.5

Оказанная помощь. Sol. Ketoroli 30 mg в/м. Наложена асептическая повязка. На фоне проведенной терапии через 15 минут состояние средней тяжести. АД 140/80, ЧСС 85, ЧДД 18. Болевой синдром купирован полностью.

В соответствии с алгоритмами раздела Хирургия код DS: Е11.5 принято решение о медицинской эвакуации. От медицинской эвакуации больной отказался. Оставлен актив в поликлинику. Состояние средней тяжести. АД 140/80, ЧСС 85, ЧДД 18. Болевой синдром отсутствует.

Карта вызова 10: Сахарный диабет. Гипогликемическая кома

Повод: "Без сознания. В анамнезе сахарный диабет."
Женщина, 58 лет.
Жалобы не предъявляет из-за тяжести состояния. 

На момент прибытия бригады СМП в ванной комнате на полу лежит женщина, глаза закрыты, на обращение не отвечает. Экскурсия грудной клетки визуализируется с частотой 12-14 в минуту. Кожные покровы влажные; факт непроизвольного мочеиспускания.
Анамнез. В 14.00 пациентка обнаружена сыном в бессознательном состоянии и вызвана СМП. Попытки самостоятельного приведения больной в чувство сыном не проводились.

Со слов сына, больная, на протяжении последних 6 лет, страдает сахарным диабетом, самостоятельно вводит себе инсулин, самостоятельно следит за нормой сахара крови, находится на диспансерном учете в поликлинике у врача эндокринолога.

В течении трех последних дней, с 18.05.13 по 20.05.13, жаловалась на слабость, утомляемость, в ЛПУ не обращалась. Сын подтвердить измерение сахара крови больной в этот период времени не может. 
Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, инсулинозависимый; гипертоническая болезнь II стадии, атеросклероз сосудов головного мозга, нижних конечностей.
Объективно: Состояние тяжелое, сознание: кома 1, Глазго 7 (E1, V2, M4) , FOUR 8 (E1, M2, B2, R3), положение пассивное.

Кожные покровы влажные (профузный пот), бледные, сыпи нет; зев - нет данных, миндалины - нет данных, лимфоузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, пастозность н/конечностей.
Температура 35,2; 

ЧДД 12-14, патологическое дыхание Чейн-Стокса, аускультативно везикулярное, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный, кашель отсутствует, мокроты нет. 

Пульс 70, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 70, дефицита пульса нет, АД 140/80, привычное 130/80 (со слов сына), максимальное - нет данных, тоны сердца приглушены, шумов нет.

Язык влажный, обложен серым налетом; живот правильной формы, симметричный, мягкий, болезненность выявить не удается, живот не напряжен, перистальтика снижена, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвота - нет данных (при СМП не было), стул - нет данных.

Контакта нет, чувствительность - сгибательный ответ на боль, речь отсутствует, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма - нет данных, асимметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы не выполнимы.

Мочеполовая система - непроизвольное мочеиспускание, симптом поколачивания - нет данных.
Status localis: При осмотре видимых телесных повреждений не обнаружено.
Дополнительно: Сатурация = 98%; Глюкометрия = 1,9 ммоль/л;
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС=70, ЭОС=влево, НБЛНПГ, ГМЛЖ, данных за острую очаговую патологию нет.
В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13 отрицательной динамики нет.
Ds: Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, инсулинозависимый, декомпенсация; состояние после гипогликемической комы.

Оказанная помощь: 1) Осмотр; 2) Постановка внутривенного катетера
3) Sol. Glucosae 40%-60 ml в/в струйно; 4) Ингаляция кислорода 50% V=10 л/мин. На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось. Сознание - умеренное оглушение, Глазго 13 баллов (E4, V4, M5), FOUR 14 баллов (E3, M3, B4, R4); АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация О₂=99%, глюкометрия=4.7 ммоль/л.
Через 10 минут состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, ориентация в пространстве и времени сохранена, двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объеме.
Со слов больной, подобное состояние с ней происходит крайне редко, адаптированные цифры сахара на фоне заболевания 7.3 ммоль/л.
5) Учитывая случившийся приступ, среднетяжелое течение основного заболевания, декомпенсацию основного заболевания, отягощенный анамнез, больной настоятельно рекомендована госпитализация в стационар.
6) Госпитализация в стационар на кресле-каталке.
Больная транспортировку перенесла удовлетворительно, гемодинамически стабильная, АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация крови 98%, сахар крови 5.8 ммоль/л.

165. Сахарный диабет. Гипогликемия, гипогликемическая кома - Diabetes mellitus. Hypoglycaemia, coma hypoglycaemicum

E16.0 Гипогликемия медикаментозная без комы

Hypoglycaemia medicamentosa sine comate

E16.2 Гипогликемия неуточненная

Hypoglycaemia, non specificata

E10.0 Инсулинозависимый сахарный диабет с комой 

Diabethes mellitus ab insulino dependens cum comate

E11.0 Инсулиннезависимый сахарный диабет с комой

Diabethes mellitus ab insulino independens cum comate

E14.0 Сахарный диабет неуточненный с комой

Diabethes mellitus, nnon specificatus cum comate

Жалобы. Общая слабость, дрожь в конечностях, головная боль, нарушение речи, нарушение зрения, со слов окружающих: неадекватное поведение пациента, потеря сознания.

Анамнез. Обычно наличие сахарного диабета в анамнезе.

Провоцирующие факторы: употребление алкоголя, введение инсулина без последующего приема пищи, введение пролонгированного инсулина внутримышечно, введение слишком большой дозы инсулина, физическая нагрузка без дополнительного приема углеводов.

Синдром реактивной активации автономной нервной системы:

Гиперсимпатикотония (психомоторное возбуждение, агрессивность, сердцебиение, тахикардия, тремор, повышение АД, бледность кожи, мидриаз).

Холинергическая гиперактивность (ощущение сильного голода, тошнота, слюнотечение, профузная потливость).

Синдром нейрогликопении (головная боль, головокружение, слабость, нарушение координации движений и дезориентация в окружающей обстановке, неадекватное поведение, транзиторные нарушения зрения и речи, парестезии, спутанность или потеря сознания, судороги). При тяжелых и длительных гипогликемиях, особенно у пожилых пациентов возможно сохранение бессознательного состояния после купирования гипогликемии за счет постгипогликемической энцефалопатии или сопутствующей черепно-мозговой травмы.

Уровень глюкозы в крови – снижен. При гипогликемии и сохраненном сознании - в основном от 3,8 до 2,8 ммоль/л. У больных, длительное время находившихся в состоянии декомпенсации, эти цифры могут быть гораздо выше, например 5,0 ммоль/л. При показателях менее 2,8 ммоль/л – обычно наступает угнетение сознания (оценка сознания по шкале Глазго). При низких цифрах (менее 1,1 ммоль/л) на глюкометре высвечивается «LO».

Алкогольный кетоацидоз. Алкоголь подавляет глюконеогенез в печени и блокирует гликогеновые резервы. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, прием спиртных напитков в сочетании с недостаточным питанием может приводить к развитию кетоза или кетоацидоза, гипогликемии, гипогликемического состояния, гипогликемической комы.

ПОМОЩЬ:

Гипогликемическое состояние (содержание глюкозы < 3,9 ммоль/л): 

1) Глюкометрия 2) Декстроза 40%–20-100 мл в/в струйно

3) ЭКГ(ЭКП) 4) Пульсоксиметрия 5) Повторная глюкометрия

Тактика 1) Рекомендовать обратиться в поликлинику 2) Медицинская эвакуация в больницу при отсутствии эффекта от терапии (отсутствие ясного сознания после проведенной терапии; при гипогликемии, вызванной сочетанным приемом гипогликемических препаратов и алкоголя). 3) При отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив в поликлинику и рекомендовать прием легко усвояемых углеводов

Гипогликемическая кома: 1) Санация верхних дыхательных путей 2) Установка воздуховода 3) Глюкометрия 4) Повторная глюкометрия после  терапии 5) Ингаляция кислорода при сатурации менее 94% 6) ЭКГ 7) Пульсоксиметрия 8) Катетеризация вены или внутрикостный доступ 9) Декстроза 40% – 40–100 мл в/в струйно, вводить до восстановления сознания. При неэффективности: Декстроза 5% – 500 мл в/в капельно 30–40 капель в минуту.

При сохранении уровня сознания < 8 баллов по шкале комы ГЛАЗГО после терапии: см. Кома, в том числе неустановленного генеза.

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации - актив на СМП через 2 часа 3) При повторном отказе – актив в поликлинику.

-------

*После введения 20-40 мл 40% раствора глюкозы в/в повышенные показатели (обычно 7-14 ммоль/л) не страшны. В течение часа содержание глюкозы в крови обычно снижается (нормализуется).

28.08.24

Сахарный диабет 2 типа. Гипогликемическое состояние E11.9 

Сахарный диабет 1 типа. Гипогликемическое состояние Е10.9 

Гипогликемия Е16.2 (если в анамнез нет сахарного диабета)

Жалобы. Слабость, дрожь в руках и ногах, онемение конечностей, нарушение речи, головная боль, потливость.

Со слов окружающих: странное поведение, потеря сознания, сильная потливость, судороги.

Анамнез. Ухудшение самочувствия с ... часов, когда сделал себе инъекцию инсулина и забыла поесть. Самостоятельно съел ложку меда. Так как состояние не улучшалось, вызвана СМП. Сахарный диабет в анамнезе.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное или угнетено. Показания глюкометра: от 3,8 до 2,8 ммоль/л.