Карта вызова 273: Токсическое действие этанола. Алкогольная кома

Жалобы. Со слов очевидцев: невозможность разбудить пациента окриком и тормошением, редкое и шумное дыхание.

Анамнез. Со слов знакомых, сегодня утром пациент на улице употреблял крепкий алкоголь: быстро, большими порциями. Затем, в 19:00 того же дня знакомые увидели мужчину спящим под лавочкой, на правом боку, он глубоко и редко дышал, разбудить не удалось, вызвали СМП. Рвоты и судорог не было. Остальной анамнез выяснить не возможно.

Объективно. Общее состояние тяжелое. Сознание: кома - глубина по шкале Глазго 7 баллов. Положение пассивное: лёжа на правом боку. Кожные покровы сухие, бледные. ЧДД 8 в мин., пульс 100 в мин. ритмичный, ЧСС 100 уд в мин. АД 90/50 мм.рт.ст. привычноеи максимальное АД не известно. Живот - форма правильная. Симметричный, мягкий, мышечного напряжения нет. Симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя) не возможно провести и оценить. Перистальтика ослаблена. Печень +5 см от края рёберной дуги Селезенка: не пальпируется. Рвота: при СМП не было. Стул: при СМП не было. Продуктивному контакту не доступен. Стоны в ответ на болевую стимуляцию. Зрачки OD=OS, широкие. Фотореакция ослаблена OD=OS. Нистагма нет. Асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) отсутствуют. Очаговые симптомы отсутствуют. Координаторные пробы не возможно провести и оценить. Мочеиспускания при БСМП не было. При проверке симптома поколачивания - нет реакции с двух сторон.

Status localis: Область носовых ходов запачкана тёмно-красными корками, крепитации и выделений нет. Область рта чистая. Ликвореи из ушей и носа нет, параорбитальные области не изменены. Шкала Глазго: открывание глаз на болевой раздражитель (2 балла), речевой ответ на боль стоны(2 балла), двигательный ответ - на боль сгибание конечностей в суставах (3 балла). Ramsay (V уровень) - спит, отвечает на болевую стимуляцию сгибанием конечностей. Richmond (-4) - глубокая седация (отвечает на болевую стимуляцию сгибанием конечностей). Глюкометрия 6,5 ммоль/л, SpO2 мочка уха=88%, масса пациента=80 кг. ЭКГ-мониторинг PhilipsMP5 (с 15:52) ритм регулярный синусовый 100 ударов в минуту. ЭКГ (19:30): ритм регулярный синусовый, ЧСС 105 уд/мин. ЭОС вертикальное. PQ=0,16", QRS=0,11", QT=0,38". Признаков острых очаговых изменений миокарда не выявлено.

Ds. Токсическое действие этанола. Алкогольная кома. T51.0

Оказанная помощь. Sol. Atropini sulfatis 1 mg/ml-0,5 ml+Sol. Natrii chloridi 0,9%-9 ml, i/v (в/венно). Санация верхних дыхательных путей. Ингаляция кислорода при помощи маски аппаратом LTV Pulmonetic 1200, CPAP, FiO2=50%, МОД=9 л/мин, до уровня SpO2 мочка уха=99%. Катетеризация правой и левой латеральной подкожной вены предплечья B|Braun G18. Sol. Natrii hydrocarbonatis 5%-200 ml, i/v, со скоростью 60 кап/мин. Sol. Thiamini 50 mg/ml-2 ml+ Sol. Natrii chloridi 0,9%-18ml внутривенно, медленно- Sol. Pyridoxini 50mg/ml-3 ml+ Sol. Natrii chloridi 0,9%-17 ml- внутривенно, медленно Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml - в/венно), v=120 кап/мин; Sol. Reamberini 1,5%-500 ml, i/v, со скоростью 60 кап/мин. Sol. Propofoli 10 mg/ml-16 ml со скоростью 0,1 мл/сек, в/венно.

Аппликационная анестезия Gel «Instillagel» корня языка и глотки, тем же средством обработка ЭТТ. Под прямой ларингоскопией при полной визуализации голосовой щели одноразовым клинком Mc#3, с первой попытки без технических трудностей проведена оротрахеальная интубация эндотрахеальной трубкой (ЭТТ) No8,5 до отметки 22 см у резцов, сразу после чего внутренняя поверхность ЭТТ при выдохах пациента запотевает, герметизация ЭТТ и трахеобронхиального дерева (ТБД), контрольная ВВЛ аппаратом LTV Pulmonetic 1200, SIMV (РСinsp=33 см.Н2O), ЧДД=15 в минуту, FiO2=50%, ДО=640 мл, ПДКВ=2 см.Н2O, которая вызывает симметричную экскурсию грудной клетки, над всеми полями легких аускультируется ясное жесткое дыхание без немых зон, состояние пациента тяжелое, области межреберий и яремной вырезки не изменены, дыхание ровное свободное, зрачки в центральном положении, миоз с ослабленной фотореакцией OD=OS, кожа тела теплая, сухая, сознание кома (7 баллов по шк. Глазго), ЧСС=88 уд/мин., АД 90/60 мм.рт.ст., SpO2 =99%, PetCO2 =30мм.Hg.

Медэвакуация. Во время транспортировки состояние пациента тяжёлое, сознание кома (7 балла по шк.Глазго), продолжена инфузия, санация ВДП и ТБД каждые 5 мин., ЧСС=83 уд/мин., АД 110/70 мм.рт.ст., ЧДД (аппаратная ВВЛ дыхание ровное свободное), зрачки в центральном положении, кожа тела теплая, сухая, SpO2 =99%, PetCO2 =30 мм.Hg, По прибытии в ГКБ состояние пациентки тяжелое, сознание кома (7 балла по шк.Глазго), ЧСС=82 уд/мин., АД 110/70 мм.рт.ст., ЧДД (аппаратная ВВЛ в прежнем режиме), дыхание ровное свободное, зрачки в центральном положении, кожа тела теплая, сухая, SpO2 =99%, PetCO2=30 мм.Hg.

554. Алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение, признаки употребления алкоголя) - Intoxicatio alcoholica acuta

R25.1 Тремор неуточненный 

R27.8 Другое неуточненное нарушение координации (Признаки алкогольного опьянения)

Т51.0 Токсическое действие этанола (Острое отравление этиловым спиртом)

R44.8 Другие неуточненные симптомы и признаки, относящиеся к общим ощущениям и восприятиям (Синдром алкогольной зависимости)

R45.4 Раздражительность и озлобление (Алкогольный абстинентный синдром)

R46.2 Странное и необъяснимое поведение (Абстинентный синдром с делирием)

КЛАССИФИКАЦИЯ

■ Простое алкогольное опьянение.

■ Изменённые формы простого алкогольного опьянения.

□ Дисфорический вариант.

□ Параноидный вариант.

□ С гебефреническими чертами.

□ С истерическими чертами.

■ Патологическое опьянение (транзиторный психоз, купированием которого занимаются врачи-психиатры).

□ Эпилептоидная форма.

□ Параноидная форма.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Алкогольное опьянение включает в себя патологические изменения в психической сфере и поведении, расстройства в системе вегетативно-сосудистой регуляции, двигательные нарушения, запах алкоголя изо рта и положительные химические реакции на этиловый спирт.

■ Основной признак простого алкогольного опьянения — эйфория. Она обычно возникает после приёма сравнительно небольших доз алкоголя и относительно непродолжительна: длится на протяжении первых 1-3 ч после приёма спиртного. Часто эйфория недостаточно устойчива и легко сменяется дисфорическими вспышками. Для её возникновения и поддержания необходимо сохранение благоприятного психологического окружения. Повышенная речевая и моторная активность, экспрессивность поведения, отвлекаемость, расторможенность и повышение самооценки служат основными признаками эйфории.

■ Лёгкая степень алкогольного опьянения

Психотропное действие алкоголя.

□ Незначительные изменения психической деятельности (например, замкнутость, замедленное реагирование, вспыльчивость, демонстративные реакции, попытки диссимуляции, эйфория, эмоциональная неустойчивость, затруднения при концентрации внимания, отвлекаемость и др.).

□ Усиление вегетативно-сосудистых реакций (гиперемия кожи и слизистых оболочек, инъецированность склер, усиление потливости, тахикардия и др.).

□ Отдельные нарушения в двигательной сфере (возможны изменения походки, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами, неустойчивость в сенсибилизированной и простой позе Ромберга, неточность выполнения мелких движений и координаторных проб, горизонтальный нистагм при взгляде в сторону, положительная проба Ташена).

□ Запах алкоголя изо рта.

□ Положительные химические реакции на алкоголь (в средах организма — выдыхаемом воздухе, моче или крови).

■ Алкогольное опьянение средней степени

Психотропное и токсическое действие на ЦНС.

□ Выраженные изменения психической деятельности: поведение, сопровождающееся нарушением общественных норм, неправильная оценка ситуации, заторможенность, возбуждение с агрессивными или аутоагрессивными действиями и неадекватными высказываниями, эйфория, дисфория, нарушение последовательности изложения мыслей, фрагментарность высказываний, элементы персеверации, замедление и обеднение ассоциаций и др.

□ Вегетативно-сосудистые расстройства: гиперемия или бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, учащение дыхания, колебание АД, усиленная потливость, слюнотечение, расширение зрачков, вялая их реакция на свет (фотореакция).

□ Двигательные и нервно-мышечные нарушения: выраженная дизартрия, неустойчивость в положении стоя и при ходьбе, отчётливые нарушения координации движений, снижение сухожильных рефлексов и болевой чувствительности, горизонтальный нистагм.

□ Резкий запах алкоголя изо рта.

□ Положительные химические пробы на этиловый спирт.

■ Тяжёлая степень алкогольного опьянения

Преимущественно токсическое действие на ЦНС.

□ Тяжёлые расстройства психической деятельности: нарушения ориентировки, резкая заторможенность, сонливость, низкая доступность контакту с окружающими лицами, непонимание смысла вопросов, отрывочные бессмысленные высказывания.

□ Выраженные вегетативно-сосудистые нарушения: тахикардия, артериальная гипотония, дыхание хриплое из-за скопления слизи в полости рта и носоглотке, бледность кожи и слизистых оболочек, потливость, в ряде случаев непроизвольное мочеиспускание, слабая реакция зрачков на свет. Величина зрачков может быть различной, чаще – миоз, плавающие движения глазных яблок, преходящая анизокория.

□ Тяжёлые двигательные и нервно-мышечные нарушения: неспособность самостоятельно стоять и выполнять целенаправленные действия, подавление сухожильных рефлексов, снижение корнеальных рефлексов, иногда спонтанный нистагм.

□ Резкий запах алкоголя изо рта.

□ Положительные химические пробы на этиловый спирт. В крови, как правило, обнаруживают свыше 3 промилле алкоголя.

■ Алкогольная кома

□ Отсутствуют признаки психической деятельности (бессознательное состояние, отсутствие реакций на окружающее).

□ Тяжёлые нарушения вегетативной регуляции и деятельности сердечно-сосудистой системы (коллаптоидное состояние, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, расстройства дыхания).

□ Тяжёлые нервно-мышечные нарушения (резкое понижение мышечного тонуса, отсутствие болевых, роговичных, сухожильных рефлексов, в ряде случаев патологические рефлексы, гиперкинезы и др.).

□ Резкий запах алкоголя.

□ Концентрации алкоголя в крови свыше 3—4 промилле.

Возможные осложнения
Аспирационно-обтурационные. Вследствие западения языка, гиперсаливации и бронхореи, аспирации рвотных масс. Угнетение дыхания центрального генеза при отравлениях тяжелой степени.
Гипогликемия. Ингибирование глюконеогенеза. Дефицит питания и снижение запасов гликогена у лиц, хронически употребляющих алкоголь.
Судорожный синдром. Вследствие алкогольной энцефалопатии, гипогликемии.

■ Изменённые формы простого алкогольного опьянения.

□ Дисфорический вариант алкогольного опьянения возникает у больных алкоголизмом, а также при разного рода органической недостаточности головного мозга. Этот вариант характеризуется отсутствием эйфории, наличием с самого начала мрачного настроения с раздражительностью, гневливостью и конфликтностью, склонностью к агрессии. Дисфорический оттенок настроения возникает также при окончании состояния из опьянения.

□ Для параноидного варианта алкогольного опьянения характерны подозрительность, обидчивость, придирчивость, склонность истолковывать слова и поступки окружающих как стремление унизить, насмеяться, одержать верх над собеседником.

□ Алкогольное опьянение с гебефреническими чертами проявляется дурашливостью, кривляниями, бессмысленным буйством.

□ Алкогольное опьянение с истерическими чертами возникает при наличии аналогичной личностной предиспозиции и сопровождается театрализованным горестным аффектом, бурными сценами отчаяния, «сумасшествия», демонстративными суицидальными попытками.

■ Главным признаком патологического опьянения считают относительно длительное помрачение сознания с расстройством ориентировки в месте, времени, ситуации, а иногда и в собственной личности. При этом отмечают внешнюю упорядоченность и целесообразность действий и поступков индивида, находящегося в состоянии опьянения, хотя по существу в его поведении отсутствует понятная мотивировка и оно неадекватно реальности. Указанные расстройства, как правило, возникают неожиданно и сопровождаются резким изменением аффективной сферы с появлением ярости, страха, гнева, непровоцированной агрессии.

В зависимости от характера и выраженности клинических проявлений выделяют легкую, среднюю и тяжёлую степень алкогольного опьянения, а также алкогольную кому.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Проводят с интоксикациями другими психоактивными веществами, в том числе наркотическими, а также изменёнными и патологическими формами алкогольного опьянения.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Были ли у больного в анамнезе травмы головы?

■ Страдает ли пациент хроническими нервно-психическими заболеваниями?

■ Отмечалось ли употребление психоактивных веществ (каких именно)?

■ Принимал ли больной алкогольные напитки и если да, то когда, какие именно, в каком количестве, с какой целью?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Осмотр необходимо начинать с тщательного осмотра головы (для исключения ЧМТ).

При травмах и заболеваниях, сопровождающихся тяжёлым, бессознательным состоянием больного, затрудняющим выявление клинических признаков интоксикации, основой для заключения об алкогольном опьянении служат следующие признаки.

■ Результаты определения концентрации алкоголя в крови.

■ Выявленные в процессе динамического наблюдения и описанные в медицинской карте стационарного больного симптомы.

ПОМОЩЬ:

В случае комы или состоявшейся аспирации желудочным содержимым:
Перед интубацией: 

Атропина сульфат 0,5-1 мг в/в.

Санация верхних дыхательных путей. 

Интубация трахеи с последующей санацией трахео-бронхиального дерева, или применение ларингеальной трубки, или применение воздуховода. ИВЛ / ВВЛ.
Глюкометрия. ЭКГ. Пульсоксиметрия.

Термометрия при подозрении на общее охлаждение.

Промывание желудка через зонд. 

Катетеризация вены. 

Натрия гидрокарбонат 5%-200 мл в/в капельно 60 капель в минуту.

Тиамин (Витамин В₁) 100 мг в/в; 

Пиридоксин (Витамин В₆) 150 мг в/в; 

Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в или 

Декстроза (Глюкоза) 5%-500 мл в/в капельно; 

Реамберин 500 мл в/в капельно 60-80 кап. в минуту (после восстановления адекватного дыхания).

При САД менее 90 мм рт ст. У детей – при снижении САД более, чем на 20% от возрастной нормы:

Допамин 200 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 5-15 мкг/кг/мин.

Тактика

Приказ МВД № 212 от 13.04.2021. Схема такая:

Полиция обнаруживает человека в общественном месте, который не может самостоятельно передвигаться или ориентироваться. При необходимости оказывает первую помощь и вызывает скорую медицинскую помощь.

Скорая помощь приезжает, оценивает состояние. Если жизни ничего не угрожает – медицинская эвакуация не нужна. Если человек отказывается от помощи – полиция везёт его в вытрезвитель (если он есть в регионе) или в полицию (если есть основания для задержания). 

Из жилища пьяного забирают только по письменному заявлению сожителей и если есть основания считать, что он опасен для окружающих (дерётся, угрожает, дебоширит и тп.).

■ Скорую помощь могут вызвать прохожие, очевидцы человеку, находящемуся в алкогольном опьянении, лежащему в общественном месте. Если пациент находится в состоянии среднетяжелой или тяжелой степени алкогольного опьянения (не может подняться на ноги) – доставка в стационар (наблюдение терапевта или реаниматолога до вытрезвления). (Диагноз в карте вызова и сопроводительном листе – «Признаки алкогольного опьянения (среднетяжелой) тяжелой степени»).

■ Если пациент способен передвигаться с посторонней помощью и нет признаков травм – медицинская помощь или госпитализация не требуются, можно оставить пьяного человека под наблюдение родственникам или знакомым. Другой вариант - передать сотрудникам полиции. 

■ Если пациент в состоянии АО совершает противоправные действия, хулиганит – вызов сотрудников полиции.

■ При сопутствующих признаках травмы или заболевания – транспортировка в травматологическое отделение или больницу (при необходимости в сопровождении сотрудника полиции).

Полезные фразы

Учитывая неадекватную степень оценки тяжести своего состояния, больной при содействии родственника (полиции) доставлен в приемное отделение больницы ... для обследования и наблюдения. (При сопутствующей алкогольному опьянению серьезной патологии и отказе больного от госпитализации).