В анамнезе
повреждение, полученное в результате применения огнестрельного оружия
(самодельного, охотничьего, боевого, травматического, спортивного), а также
взрывных мин и боеприпасов взрывного действия, самодельных взрывных устройств.
Особенности
огнестрельного ранения. Наличие раневого канала, входного отверстия (в случае
сквозного ранения - выходного отверстия, которое в диаметре значительно
превосходит входное); поясок обтирания и металлизации сероватого цвета шириной
в несколько миллиметров вокруг входного отверстия; зона некротических тканей
вокруг раневого канала (первичный некроз); образование новых очагов некроза в
ближайшие часы и дни после ранения (вторичный некроз); наличие инородных тел в
раневом канале (пуля, осколок, обрывки тканей одежды); загрязнение тканей.
За
пределами раневого канала, на достаточном удалении от него возможны
контузионные повреждения органов и тканей.
При
множественных ранениях возможно наличие обширных огнестрельных и
рвано-ушибленных ран (минно-взрывных, скальпированных, ран с большим дефектом
мягких тканей).
Ранения из
травматического оружия бывают обычно слепыми, имеют небольшую зону первичного и
вторичного некроза.
Классификация
По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, минно-взрывные; взрывная
травма.
По виду
раневого канала:
слепые, сквозные, касательные.
По
отношению к полостям:
непроникающие, проникающие.
По
локализации
(в соответствии с 7 отдельными анатомическими областями тела): головы, шеи,
груди, живота, таза, позвоночника, конечности.
По виду
поврежденных органов и тканей: с повреждением/ без повреждения внутренних
органов, костей, суставов, кровеносных сосудов и нервов.
По
тяжести:
легкие, средней тяжести, тяжелые, крайне тяжелые.
Ранение
может быть изолированным, множественным (в пределах одной анатомической
области), сочетанным (в нескольких анатомических областях).
Травматическая
болезнь
(при
тяжелой огнестрельной травме)
1.Острый
период (4-12 часов). Травматический шок, острая дыхательная
недостаточность, острая сердечная недостаточность, травматическая кома.
2. Период
относительной стабилизации жизненно-важных функций. (12-48 часов).
Невысокий риск развития осложнений, угрожающих жизни.
3. Период
максимальной вероятности развития осложнений (3-10 суток). Осложнения:
синдром острого повреждения легких, респираторный дистресс-синдром, синдром
ДВС, отек головного мозга, пневмония, генерализованные инфекционные осложнения,
синдром полиорганной недостаточности.
4. Период
полной стабилизации жизненно важных функций.
Обязательные
вопросы
Сколько
времени прошло с момента получения травмы?
Каков был
механизм травмы (ранение из огнестрельного оружия, взрыв боеприпаса и др.)?
Есть ли у
пострадавшего сопутствующая патология, психические нарушения?
Аллергия
на лекарства?
Предшествовал
ли травме прием алкоголя или наркотиков?
Есть ли
нарушения чувствительности и/или двигательной активности в конечностях?
Объективно
Состояние
сознания. Осмотр кожи. Пульс, ЧСС. Проходимость дыхательных путей. АД (снижение
на 30-50 мм
от исходного расценивают как признак ТШ).
Ранение головы: неврологический дефицит (общемозговая и очаговая
неврологическая симптоматика).
Ранения груди: аускультация, перкуссия (выявление пневмо-, гемоторакса).
Ранения живота: пальпация, перкуссия (перитонеальные симптомы и признаки
гемоперитонеума).
Ранения конечности: нарушение функции, деформация, укорочение,
патологическая подвижность и крепитация; локализация входного и выходного
отверстий; наличие в ране костных отломков (?); наличие пульса на
периферических артериях конечности.
Диагноз
огнестрельной раны
Морфологическая
характеристика травмы (тяжесть, характер и локализация); характеристика
угрожающих жизни последствий травмы (продолжающееся наружное кровотечение,
гемопневмоторакс и тп); клиническая характеристика тяжести состояния раненого
(травм. шок, острая дыхательная недостаточность, травматическая кома или
терминальное состояние).
Взрывная
травма
****************
Взрыв:
разрыв оболочки боеприпаса – кинетическая энергия осколков + формирование ударной волны
(области сжатия и разрежения окружающей среды с их распространением от ценра
взрыва к периферии).
Раскаленные
газообразные продукты при взрыве совершают три основных формы внешней работы:
бризантное – местное
разрушительное действие за счет резкого удара продуктов взрыва по окружающим
предметам;
фугасное – разрушительное
действие за счет расширения продуктов
взрыва и распространения во все стороны ударной волны;
зажигательное действие.
Волна
газообразных продуктов детонации вызывает в тканях организма разрывы,
расслоения, кровоизлияния и ушибы; продукты неполного сгорания и кусочки
взрывчатого вещества внедряются в тело, оставляя закопчение и ожоги тканей,
вызывают общее токсическое действие.
Нарушения,
возникающие в результате действия взрывной волны:
первичные поражения – результат непосредственного воздействия ударной
волны на человека; вторичные поражения – результат действия предметов,
приведенных в движение взрывной волной; третичные поражения – результат
ударов тела о расположенные поблизости предметы, преграды, землю.
Классификация
Взрывные
ранения.
Обусловлены контактом с взрывным устройством. Выделяют четыре зоны, начиная от
уровня отрыва конечности:
I зона – первичный травматический некроз;
II зона – необратимые изменения тканей;
III зона – обратимые изменения тканей;
IV зона – функциональные изменения.
---
I уровень – отрыва, размозжения и отсепаровки тканей;
II уровень – контузии тканей сохранившейся части разрушенного
сегмента конечности;
III уровень – коммоции тканей смежного сегмента конечности и
восходящих циркуляторных расстройств.
---
Взрывные
повреждения
(неконтактный механизм поражения). Представляет собой сочетанную травму с рядом
специфических особенностей.
У раненых
и погибших вследствие подрывов транспортных средств отмечаются разрывы и ушибы
полых и паренхиматозных органов груди и живота, ушибы легких и сердца, различная
степень кровоизлияния в клетчаточные пространства таза, забрюшинного
пространства, средостения.
У погибших
при взрывах мин и умерших в ближайшие несколько суток после травмы
обнаруживались макро- и микрокровоизлияния, тромбоз сосудов головного и
спинного мозга; нарушения жизненно важных органов и систем выявлялись на фоне
крайних степеней шока и кровопотери, а также признаков жировой эмболии. В особо
тяжелых случаях взрывного повреждения полиорганная недостаточность является
ведущей и определяет исход травмы.
Особенности
взрывной травмы
-
Множественность и сочетанность поражения.
-
Комбинированный характер травмы (обширные размозженные раны и отрывы сегментов
конечностей в сочетании с ожогами, отравлением угарным газом, окислами азота и
другими вредными веществами.
- Острая
кровопотеря (отрывы конечностей, размозжение тканей, осколочные ранения с
повреждением сосудов и паренхиматозных органов.
- Ушибы
сердца (клинические проявления: аритмии, тахикардия, лабильность АД с
тенденцией к гипотензии, ЭКГ-признаки, рефрактерность к традиционной терапии).
- Ушибы
легких (кровохарканье, кашель, одышка и цианоз).
-
Травматический эндотоксикоз в случаях обширного разрушения тканей с развитием
дистресс-синдрома и жировой эмболии.
Сортировка. Проводится на основании наличия признаков шока, наружного
или внутреннего кровотечения и других угрожающих жизни состояний.
1 – черный
цвет (агонирующие);
2 – красный цвет (неотложная помощь по жизненным показаниям;
3 – желтый цвет (нет непосредственной угрозы для жизни, оказание помощи во
вторую очередь;
4 – зеленый цвет (легкие ранения, амбулаторно-поликлиническая помощь).
ПОМОЩЬ:
Остановка кровотечения. Кровоостанавливающий жгут. При обширных огнестрельных
ранах – применение гранул сорбционного гемостатического средства (удаляют
инородные тела из ран, засыпают гранулы в раны и поверх на 5-7 минут давящая
ватно-марлевая повязка). Предотвращение дальнейшего инфицирования ран,
полостей. Временная герметизация полостей. Иммобилизация поврежденной
конечности. Противошоковые мероприятия (обезболивание, венепункция с
восполнением ОЦК, в/в введение
транексамовой кислоты в случае обширных ранений (15 мг/кг в 200 мл физраствора
в течение 15-20 минут).
(Нац. руководство по СМП 2015)
