Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые родителями пациента или самим пациентом на момент осмотра.
Основные
жалобы:
- кашель
(указать характер, связь с нагрузкой, наличие мокроты и ее характер); - одышка
(указать её характер, связь с нагрузкой)
-
температура
-
недомогание
Могут быть
симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.). Анамнез:
- когда (за
какое время до вызова СМП) появились жалобы и последовательность их появления;
- обращения
за медицинской помощью за время болезни, получаемая терапия, ее эффект;
-
последовательность появления симптомов, послуживших поводом вызова СМП, прием
лекарственных препаратов до СМП (какие, когда);
- источник
полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или выписки из
стационара);
- для детей
до 4-х лет указать от какой беременности, ее течение, от каких родов, как
протекали, вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан,
продолжительность грудного вскармливания;
- состоит
ли на диспансерном учете, с каким заболеванием.
-
прививочный анамнез.
-
аллергологический анамнез.
-
эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными заболеваниями, данные о
поездках за границу и проводимых ранее гемотрансфузиях).
В
объективных данных указать: общее
состояние, положение ребенка, цвет кожных покровов, наличие цианоза,
мраморности. Отразить
состояние зева и миндалин.
Обратить
внимание на состояние регионарных лимфоузлов. Описать
частоту дыхания, оценить тип одышки, наличие патологического дыхания, хрипов,
ослабленного дыхания.Наличие
притуплений и оттенка легочного звука при перкуссии.
Участие
вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжения уступчивых мест грудной
клетки.
При наличии
насморка, указать наличие/отсутствие затруднения дыхания через нос, характер
отделяемого из носа, наличие примесей (гноя, крови).
У детей до
одного года описать состояние большого родничка.
Указать
данные пульсоксиметрии.
Провести
терапию и инструментальные методы исследования в соответствии с Алгоритмами
(при проведении учесть и отметить в карте прием препаратов больного до
бригады).
После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, параметры
гемодинамики, ЧДД, при необходимости – температуру, данные аускультации легких.
В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, параметры гемодинамики, данные
пульсоксиметрии, температуру тела и ЧДД во время транспортировки и при
сдаче в приемном покое.
Пример:
"Острый
бронхит с обструктивным синдромом. ОДН 1 степени"
Ребенку 5
лет
Жалобы: На
шумное, затрудненное дыхание, приступообразный кашель с мокротой, повышение
температуры тела до 37,2 C. Анамнез заболевания: со слов родителей, ребенок
заболел 4 дня назад, было повышение температуры тела до 38,7 C, насморк.
Осмотрен врачом поликлиники, получает виферон, при t выше 38,0 нурофен.
Ухудшение состояния сегодня с утра - начался кашель, появилось затруднение
дыхания. Вызвали "03". Анамнез жизни: В раннем детстве развитие без
особенностей. Аллергия пищевая поливалентная (шоколад, цитрусовые, сгущенное
молоко и др. - сыпь). Привит по индивидуальному календарю. На диспансерном
учете с атопическим дерматитом, как часто и длительно болеющий, аденоиды 2 ст.
Эпиданамнез: Контакт с карантинными инфекциями отрицают, за
границу не выезжал, гемотрансфузий не было. Ребенок не организован. Объективно:
общее состояние средней тяжести. Сознание: ясное, по шкале Глазго 15 баллов.
Положение активное, Кожные покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей и
эластичность кожи нормальные. Сыпи нет. Зев: гиперемирован, Миндалины: чистые,
не гипертрофированные. Лимфоузлы не увеличены. t 37,1 C. Органы дыхания: ЧДД 30
в мин., одышка экспираторная. Аускультативно: жесткое. Хрипы сухие свистящие,
проводные по всем легочным полям. Влажные среднепузырчатые в нижних отделах
легких. Крепитация, шум трения плевры: нет. Перкуторный звук коробочный над
всей поверхностью легких. Кашель: влажный, Мокрота: слизистая необильная.
Слизистая носа отечна, гиперемирована, отделяемое из носа слизистое не
обильное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует при беспокойстве
ребенка, втяжений уступчивых мест грудной клетки нет. SpO2=94%. Масса тела
ребенка приблизительно 20 кг. Терапия и инструментальные методы исследования
проводятся в соответствии с Алгоритмами. Через 20 минут состояние ребенка
удовлетворительное, кашель и шумное хриплое дыхание купированы. В легких сухие
хрипы не выслушиваются, сохраняется небольшое количество влажных
среднепузырчатых хрипов в нижних отделах легких. ЧДД 26 в мин. АД 98/56 мм
рт.ст. ЧСС 106 в мин. toC 37,1oC. SpO2=97%. Тактика в соответствии с
Алгоритмами.
