Карта вызова 595: Почечная колика. ЗНО сигмовидной кишки с метастазами.

Мужчина 47 лет. 

Жалобы на незначительные тянущие боли в правой подвздошной области с иррадиацией в правое яичко.

Сегодня около 40 минут назад пошел в туалет помочиться, появилась сильная боль в правом паху. Почувствовал слабость. Давление было 80 мм, пульс 118. Жена вызвала СМП.

В анамнезе мочекаменная болезнь, камень в правой почке. Кроме того, с 2023 года страдает злокачественным новообразованием сигмовидной кишки, канцероматозом брюшины с асцитом. В 2024 году по поводу острой кишечной непроходимости выведена колостома. 

В настоящее время регулярно проходит химиотерапию, получает паллиативное лечение (трамадол, дюспаталин). 

В середине августа очередной сеанс химиотерапии не был проведен из-за высокой температуры, вынужден был обратиться к участковому врачу. Назначено лечение по поводу острого пиелонефрита - антибиотик нолицин и другие препараты, температура нормализовалась после курса лечения. Новый подъем температуры четыре дня назад заставил вновь обратиться к врачу, назначен курс лечения панцефом (цефиксим). Принимает препарат в течение 4 суток, отмечает появление сильной слабости в вертикальном положении, связывает это с приемом этого препарата. При низком АД принимает 30 капель кордиамина.

Привычное АД в последнее время - 100/70-80 мм.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. В положении лежа АД 100/80 мм, ЧСС  75 в минуту. ЧД 19 в минуту, сатурация - нет данных. Температура 35,8 С. Дыхание везикулярное, без хрипов. Тоны сердца приглушены. Пульс на лучевой артерии малого наполнения. Живот плоский, участвует в дыхании. В левой латеральной области - колостома (кашицеобразный кал, со слов, отделяется), перистальтика сохранена. При пальпации небольшая болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный.

Мочеиспускание, со слов, безболезненное, моча обычной окраски.

Ds. МКБ. Правосторонняя почечная колика. ЗНО сигмовидной кишки с метастазами. N20.0

Оказанная помощь. От введения обезболивающего отказался. Дан совет принять трамадол и дюспаталин в таблетках.

Отказ от медэвакуации в стационар для консультации уролога по поводу лечения.

Карта вызова 504: Мочекаменная болезнь. Левосторонняя почечная колика

Мужчина 72 лет. Повод: "болит левый бок".

Жалобы. Выраженная ноющая боль в левой латеральной области живота с иррадиациеей в поясницу.

Анамнез. Боли возникли остро вчера вечером. Самостоятельно принимал но-шпу, боль уменьшилась. Ночью боль опять усилилась, вызвал СМП.

Подобное состояние не впервые. Со слов, страдает мочекаменной болезнью, в обеих почках на УЗИ обнаружены камни.

В анамнезе также рак правого легкого (оперирован в 2018 году), рак кожи головы, ЗНО предстательной железы (в обоих случаях достигнута ремиссия заболеваний). Дважды перенес ОКС (последний раз в 2008 году), стентирование. Гипертоническая болезнь 3 стадии.

Принимает препараты, назначенные врачом-кардиологом и онкологом.

Объективно. Состояние средней тяжести. ШКГ 15 б. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, кожа обычной влажности. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный в левой латеральной области. Мочеиспускание, со слов учащенное, рези нет, моча обычной окраски, без примеси крови. Поколачивание в левой половине поясничной области резко болезненно. Стул был вчера - коричневой окраски, оформленный.

АД 120/70 мм (привычное АД 130/80 мм), ЧСС 78 в минуту, ЧД 18 в минуту, сатурация 96%, температура 36,2 С.

Ds. Мочекаменная болезнь. Левосторонняя почечная колика. N20.9

Помощь. Sol. Ketorolaci 3% - 1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в

Sol. Drotaverini 2% - 2 ml в/м

Отмечает уменьшение боли.

Медэвакуация в урологическое отделение. Во время транспортировки состояние стабильное.

Карта вызова 479: Почечная колика

Жалобы. Приступообразная интенсивная боль в поясничной области справа с иррадиацией в паховую область, бедро; учащенное мочеиспускание малыми порциями, частые позывы к мочеиспусканию.

Анамнез. Боль появилась внезапно, около получаса назад. Самостоятельно ничего не принимал. Заболевание ни с чем не связывает. Полгода назад был подобный приступ болей, купировался после приема дротаверина, но появилась сыпь на теле типа крапивницы. После приступа болей не обследовался. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергия на дротаверин.

Объективно. Температура 36,3 С. ЧД 18, ЧСС 75 в мин, АД 130/80 мм (привычное 120/70 мм), сатурация 98%. Двигательное беспокойство, рукой держится за поясницу. Живот мягкий и безболезненный. Симптом Пастернацкого резко положительный справа, болезненна пальпация в правом реберно-позвоночном углу. Моча соломенно-желтой окраски без примесей. Данных за гематурию нет. Видимых повреждений в поясничной области не выявлено.

Ds. Правосторонняя почечная колика. N23

Оказанная помощь. 

Sol. Ketoroli 30 mg/ml-1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в. 

Sol. Platyphyllini 0,2%-1 ml в/м. 

Через 10 минут болевой синдром полностью купирован. 

От медэвакуации отказался. 

Температура 36,3 С. ЧД 18, ЧСС 75 в мин, АД 120/70 мм. 

Карта вызова 406: Почечная колика

Жалобы. Приступообразные интенсивные боли в правой поясничной области с иррадиацией в паховую область, бедро, мошонку, половой член, тошноту, однократная рвота, учащенное мочеиспускание.

Анамнез. Со слов больного сегодня около получаса назад на фоне благополучия появились нарастающие приступообразные боли в правой поясничной области, боли, описанные выше, на высоте болей тошнота, однократная рвота съеденной пищей, учащенное мочеиспускание. Изменение положения тела не приводит к уменьшению болей. Самостоятельно за 30 минут до приезда СМП принял таблетку но-шпы – без эффекта, в связи с чем вызвана бригада СМП. Подобного состояния ранее не было, подобные боли появились впервые. Хронические заболевания в анамнезе отсутствуют. Постоянную терапию не получает. Аллергию на лекарственные препараты, пищу, средства бытовой химии отрицает. Контакта с инфекционными больными не было, за пределы домашнего региона не выезжал.

Объективно. Состояние средней тяжести. Поведение беспокойное. ЧДД 20 в мин, ЧСС 90 в мин, АД 150/80 мм.рт.ст. привычное 120/80 мм.рт.ст. максимальное 140/80 мм.рт.ст. Живот привильной формы, мягкий. безболезненный. Симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя) отсутствуют. Перистальтика выслушивается. Диурез сохранен, мочеиспускание учащено, безболезненное, моча малыми порциями, светлая, прозрачная, соломенно-желтая. Симптом поколачивания положительный справа.

Ds. Правосторонняя почечная колика. N23

Оказанная помощь. Sol. «Spasmalini» 5 ml  + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в струйно. Через 10 минут сохраняется боль в поясничной области, тошнота, беспокойство больного – эффект не достаточный.

Sol. Tramali 100 mg  + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в струйно медленно. Через 10 минут болевой синдром полностью купирован, тошноты нет, больной успокоился, жалоб не предъявляет. Состояние больного удовлетворительное, АД – 125/80 мм.рт.ст., ЧДД – 18 в минуту, Ps – 80 в минуту. От медэвакуации отказался. Оставлен на месте, передан «актив» в поликлинику по месту жительства.

524. Образец оформления карты вызова больного с почечной коликой

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

- боли:

- интенсивность (чаще выраженная),

- характер (приступообразные, волнообразные, интенсивные ноющие),

- локализация (в поясничной области на стороне поражения),

- иррадиация (в правое подреберье, околопупочную область, внутреннюю поверхность бедра, половые органы,

- может быть дизурия;

- может отмечаться гематурия;

- могут отмечаться: потливость, тошнота и рвота на высоте болевого синдрома.

В анамнезе отразить: 

– время возникновения болевого синдрома,

- начало заболевания (чаще внезапное на фоне благополучия),

- динамика развития симптомов,

- реакция на изменение положения тела (положение тела не изменяет интенсивность боли),

– что и когда принимал пациент для устранения симптоматики, доза препаратов,  эффект от терапии, (прием спазмолитиков уменьшает или купирует боль),

– наличие подтвержденной мочекаменной болезни и наблюдение у уролога поликлиники (или отсутствие МКБ в анамнезе), постоянный или курсовой прием лекарственных препаратов по данному заболеванию (перечислить лекарственные препараты),

- хронические заболевания,

Аллергологический анамнез;

У женщин - гинекологический анамнез;

При повышенной температуре – эпидемиологический анамнез.

В объективных данных должно быть отражено:  

– тяжесть состояния (на момент приступа – средней степени тяжести)

–  АД (как правило повышено во время приступа), Ps – как правило тахикардия;

- температура (при обычной почечной колике в пределах нормы, при остром блоке почки – лихорадка, с потрясающим ознобом)

–  рвота (указать количество раз, чем)

- поведение больного (на высоте приступа – беспокойное, больной не может найти положение, чтобы облегчить боль)

- мочеполовая система: мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное, моча соломенно-желтая, прозрачная, (или примесь крови – соответственно тактика при гематурии).

- симптом поколачивания: положительный с соответствующей стороны

Провести терапию в соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

После терапии указать эффект, включая динамику жалоб и показателей гемодинамики.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики во время транспортировки и при передаче больного в приемном отделении.

Пример:

«Почечная колика. Мочекаменная болезнь».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы: на ноющие интенсивные боли в поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро, мошонку, половой член, учащенное мочеиспускание, однократную рвоту на высоте болей.

Анамнез: Заболел остро около 1 часа назад: на фоне благополучия появились ноющие волнообразные боли в поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро, мошонку, половой член. На высоте болей тошнота, однократно рвота съеденной пищей. Изменение положения тела не приводит к уменьшению болей. За 30 минут до бригады СМП принял таблетку но-шпы, интенсивность боли снизилась незначительно. Вызвана бригада СМП. Со слов больного страдает мочекаменной болезнью с 2010 г. Состоит на учете у уролога поликлиники, получает курсовую терапию (нитроксолин, цистон, канефрон). Другие хронические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, умеренно-бледные, t^о 36,8^оС,

- АД 140/80 (привычное 120/80), пульс 94 в 1 мин., ЧСС 94 в 1 мин.

- язык влажный, чистый,

- живот мягкий, безболезненный,

- рвота однократно, съеденной пищей,

- поведение беспокойное,

- мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное, моча прозрачная, без патологических примесей,

- симптом поколачивания: положительный справа.

Терапия проводится в соответствии с Алгоритмами.

Указать эффект от терапии (после каждого из этапов): тяжесть состояния, динамика жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика болевого синдрома, данные гемодинамики  (пульс, ЧСС,  АД), ЧДД при  транспортировке и передаче больного в приемном отделении.

Пример описания анамнеза при почечной колике  без  мочекаменной болезни в анамнезе:

Анамнез: со слов больного сегодня около 1 часа назад на фоне полного здоровья появились боли в пояснице справа, учащенное мочеиспускание. Около 40 минут назад принял 1 таблетку но-шпы, без эффекта. Подобные жалобы отмечались 2 года назад, прошли самостоятельно. Не обследовался, не лечился. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

136. Почечная колика (мочевые камни) - Colica renalis (calculi urinarii)

N20.9 Мочевые камни неуточненные

N23 Почечная колика неуточненная

Упоминание о мочекаменной болезни в анамнезе, о подобных приступах болей в прошлом. 

Боль внезапная, в начале приступа схваткообразная, затем, достигнув максимальной интенсивности, становится постоянной. При камне мочеточника в первые 1,5-2 часа боль может быть выражена преимущественно в соответствующей половине живота и подреберье, а затем максимальная интенсивность боли наблюдается в области поясницы. На высоте приступа болевой синдром не ограничивается ощущениями в области почки, а может охватывать всю поясничную область. Иррадиация боли зависит от местоположения камня, чаще - в местах физиологических сужений мочеточника: в верхние отделы поясничной области, подреберье и в яичко или большую половую губу (лоханочно-мочеточниковый сегмент); в нижнюю часть поясничной области и переднюю брюшную стенку (уровень среднего сужения мочеточника);  в паховую область и половые органы с частыми позывами к мочеиспусканию (нижнее сужение мочеточника). Возможны тошнота, рвота, задержка стула и газов. Может быть кровь в моче. Во время приступа пациент мечется, меняет положение тела, удерживает ладонь на пояснице со стороны боли. Имеется умеренное повышение АД. Болезненность при поколачивании в области поясницы (симптом Пастернацкого).

У детей младшего возраста локализация боли — область пупка. Часто сопровождается рвотой (острый приступ боли длится 15—20 мин). Ребёнок плачет, испуган. Возможно повышение температуры тела до 37,2-37,3 С.

Беременные. Почечная колика может развиться в III триместре беременности.

При этом клиническая картина чаще соответствует обструкции верхних двух третей мочеточника.

После прекращения приступа почечной колики сохраняются тупые боли в поясничной области, но самочувствие пациента улучшается.

Упоминание о мочекаменной болезни в анамнезе, о подобных приступах болей в прошлом.

ПОМОЩЬ:

Кеторолак 30 мг (1 мл) в/в и Дротаверин 40 мг (2 мл) в/в или

Кетопрофен 100 мг (2 мл) в/в и Дротаверин 40 мг в/в или

Метамизол натрий + Питофенон + Фенпивериния бромид (Спазмалин) 5 мл в/в

При невозможности применения НПВС или отсутствии эффекта: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в.

При температуре тела более 38 С (у беременных и родильниц): Парацетамол 500 мг внутрь.

Тактика 1) Рекомендовать обратиться в поликлинику 

2) Медицинская эвакуация в стационар:

– беременных и родильниц;

– при отсутствии эффекта от лечения или при рецидиве почечной колики в течении суток;

– при гематурии; при температуре тела ≥ 37,0°C; при олигоанурии;

– больных с сахарным диабетом, с иммунодефицитом, с ХСН, с наличием урологических имплантов, с единственной или трансплантированной почкой;

– при билатеральном уролитиазе, при наличии мочевой инфекции, при впервые возникшей почечной колике у лиц старше 60 лет.

3) При отказе от медицинской эвакуации – актив в поликлинику