Карта вызова 275: Клиническая смерть. Успешная реанимация

Жалобы. Не предъявляет из-за тяжести состояния.

Анамнез. По пути следования на вызов, бригада 00, ___ подстанции, была остановлена, очевидцами, на улице ___ , возле дома N__ . На тротуаре в положении на спине лежит женщина без признаков жизни. Со слов прохожих, женщина шла по тротуару, внезапно потеряла сознание, упала на землю. Женщина незамедлительно перемещена на носилки, в автомобиль СМП. Оперативно начаты реанимационные мероприятия. Сбор анамнеза не возможен, родственников рядом нет. Медицинской документации при себе нет. Аллергологический анамнез не известен.

Объективно. Общее состояние терминальное. Сознание: клиническая смерть. Положение: пассивное, на спине лёжа на тротуаре. Кожные покровы: сухие, бледные. Сыпь не осматривалась. Зев не осмотрен. Миндалины_не осматривались. Лимфоузлы не осматривались. Пролежни не осматривались. Отеки не осматривались. t°C не измерялась

Органы дыхания: ЧДД ИВЛ 10 в мин. Патологическое дыхание: отсутствует. Аускультативно: не исследовалось. Хрипы не исследовались. Крепитация, шум трения плевры над: не исследовалось. Перкуторный звук - не исследовалось. Кашель отсутствует. Мокрота: отсутствует.

Органы кровообращения: пульс на магистральных артериях не определяется. Наполнение не оценивалось, ЧСС не исследовалась, дефицит пульса не оценивался. АД не исследовалось. Тоны сердца не исследовался. Шум не исследовался. Акцент не исследовался.

Органы пищеварения. Язык не осматривался. Живот форма: не оценивалось и не проверялось, не осматривался. Симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя) не исследовались. Перистальтика, не исследовалась. Печень, селезенка не исследовались. Рвота (частота) не было при СМП. Стул - данных нет.

Нервная система: Контакт отсутствует. Чувствительность не проверялась. Речь отсутствует. Зрачки OD = OS, обычные, широкие, фотореакция отсутствует. Нистагм не исследовался. Асимметрия лица не оценивалась Менингеальные симптомы не исследовались. Очаговые симптомы не исследовались. Координаторные пробы не исследовались. Мочеполовая система не исследовалась. Симптом поколачивания проводился.

Status localis. При внешнем осмотре видимых повреждений не выявлено. Вес около 80 кг. В 16:08 ЭКГ-мониторинг: асистолия.

Оказанная помощь. В 16:08 незамедлительно начаты реанимационные мероприятия (смотри протокол СЛР). Проведена санация верхних дыхательных путей и носовых ходов. Перед интубацией трахеи проведена преоксигенация – ингаляция 100% кислорода через лицевую маску в течение 3 мин. Под прямой ларингоскопией клинком Macintosh No 4 с первой попытки, без технических трудностей, с выполнением приема Селлика, эндотрахеальной трубкой No 8, обработанной раствором «катеджель», с проводником, проведена интубация трахеи. При аускультации легких дыхание проводится в обеих легких. Манжет раздута. Трубка фиксирована устройством фиксации (фиксатор Томаса). При аускультативном контроле дыхание проводится по всем полям лёгких. С целью получения убедительного венозного доступа, проведении быстрой и объемной инфузии, произведена пункция центральной вены в положении пациента лежа на носилках на спине, голова повернута в контралатеральную сторону: кожа боковых поверхностей шеи, над- и подключичных областей двукратно обработана антисептиком. Отграничение области предполагаемой пункции стерильной простыней. Соблюдая правила асептики и антисептики в области центрального доступа к v. jugularis interna dextra произведена с первой попытки без технических трудностей проведена пункция и катетеризация v. jugularis interna dextra по методу Сельдингера, используя одноразовый набор Oscor Helios. Получен свободный ток венозной крови в обоих направлениях без пузырьков воздуха. Наружняя часть катетера фиксирована к коже антибактериальным пластырем. В 16:30 ЭКГ-мониторинг на ЭКМ ZOLL R series появился организованный сердечный ритм ФП с ЧСЖ ср 110 уд. в мин, при пальпации магистральных сосудов отмечается пульсация, зрачки D = S, отмечается вялая фотореакция, появилось спонтанное дыхание. Состояние тяжелое, сознание кома (ШКГ 3 балла), АД 90/40 мм Hg, ЧСЖср 110 уд. в мин, ЧД 16 в мин (ИВЛ Assist/Ctrl). Криопакеты на магистральные сосуды, (на область сонных артерий).

Ранее введение, применение и употребление пациентом наркотических средств и психотропных веществ установить не возможно. В 16:30 с целью нейровегетативной защиты введено в постреанимационном периоде внутривенно введен: Sol. Sibazoni 5 mg/ml-2 ml+Sol. Natrii chloridi 0,9%-18 ml в/венно. (Врач ___ ; Фельдшер __ . 16:32 Общее состояние пациента тяжелое, пульс = ЧСС = 115 уд/мин. зрачки с ослабленной фотореакцией, обычные OD = OS, сознание кома 3 балла по шк. Глазго (открывание глаз на болевой раздражитель  (1 балл), речевой ответ на боль отсутствует (1 балл), двигательный ответ на боль отсутствует (1 балл), ЧДД 15 в мин (ВВЛ в прежнем режиме), SpO₂ мочка уха = 99%, АД 90/60 мм.рт.ст., PetCO₂ =25 мм.Hg.

Ds. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Клиническая смерть. Успешная реанимация. Постреанимационный период. I46.0

Во время медэвакуации состояние пациента тяжёлое, сознание кома (3 балла по ШКГ),ЧДД = 15 в минуту аппаратное в прежнем режиме, свободное, АД 90/40 мм.рт.ст., ЧСС=пульсу=115 уд. в мин., SpO₂ мочка уха =99%, PetCO₂ =30 мм.Hg.

По прибытии в больницу общее состояние пациента тяжёлое, сознание кома (5 баллов по шк. Глазго), ЧДД=15 в минуту аппаратное в прежнем режиме, свободное, АД 90/60мм.рт.ст., ЧСС=пульсу=105 уд. в мин., SpO₂ мочка уха =99%, PetCO2 =40 мм.Hg.

507. Успешная реанимация у взрослых (ранний постреанимационный период) - Institio cordis cum reanimatione positiva in adultis

ВЗРОСЛЫЕ

Успешная сердечно-легочная реанимация (ранний постреанимационный период)

I46.0 Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности.

Появление пульса на сонных артериях, появление самостоятельного дыхания, наличие или отсутствие сознания.

ПОМОЩЬ:

ЭКГ. ЭКГ- мониторинг. Пульсоксиметрия.

Продолжение ИВЛ или вспомогательной вентиляции легких (дыхательный объем – 6-7 мл/кг, ЧД- 14-16 в минуту, 50% кислород). 

Капнометрия - капнография (для бригад АиР). Целевые значения EtCO2 – 35–45 мм рт.ст.

Диазепам 10–20 мг (2–4 мл) в/в (при судорогах или десинхронизации с ИВЛ)

Холод на область сонных артерий и затылок (криопакеты). Глюкометрия.

При гиповолемии:

Продолжать в/в введение растворов в соответствии с патологией.

Систолическое АД менее 100 мм рт ст (или снижение более, чем на 30 мм от привычного уровня):

Норадреналин (Норэпинефрин) 0,5-5 мкг/кг в минуту или Допамин 5-10 мкг/кг в минуту через шприцевой дозатор или капельно.

Тактика. 1. Для фельдшерской бригады – вызов врачебной бригады оснащенной УАК

или бригады АиР 2. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на  носилках с приподнятым изголовьем 3. Для бригад, оснащенных УАК, транспортировка на платформе УАК (в режиме готовности к использованию).

ДЕТИ

ПОМОЩЬ:

Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД. ЭКГ(ЭКП).  Пульсоксиметрия. Глюкометрия.

Капнометрия - капнография (для бригад АиР). 

Продолжить ИВЛ/ВВЛ в режиме нормовентиляции. 

Термометрия (предотвратить потерю тепла, предотвратить гипертермию)

Натрия хлорид 0,9% – 10-20 мл/кг/час в/в капельно

Диазепам 0,3–0,5 мг/кг (0,06-0,1 мл/кг) в/в или Мидазолам 0,3-0,5 мг/кг (0,06-0,1 мл/кг) в/в (для бригад АиР) (при судорогах или десинхронизации с ИВЛ)

При снижении САД на 20% от возрастной нормы на фоне проводимой инфузионной терапии:

Норэпинефрин 0,05-0,5 мкг/кг/мин в разведении Натрия хлорида 0,9% или Допамин 5–15 мкг/кг/мин в разведении Натрия хлорида 0,9% в/в капельно или через шприцевой дозатор

Тактика

1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив на «103» через 2 часа 3. При повторном отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив в поликлинику.

4. Клиническая смерть. Фибрилляция желудочков. (Institio cordis. Fibrillatio ventriculorum)

I46.0 Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности (Institio cordis cum reanimatione positiva) (Ds. Остановка сердца. Клиническая смерть. Успешная реанимация. Ранний постреанимационный период.)

I46.1 Внезапная сердечная смерть, так описанная (Mors cardiaca subita) (Ds. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Реанимационные мероприятия. Смерть при "03")

I46.9 Остановка сердца неуточненная (Institio cordis, non specificata)(Ds. Остановка сердца. Реанимационные мероприятия. Смерть при "03").

Признаки клинической смерти: отсутствие пульса на крупных артериях, отсутствие дыхания или редкое агональное дыхание, отсутствие сознания.

Фиксация времени наступления клинической смерти.

ПОМОЩЬ:

• Компрессии грудной клетки (ручные) с частотой 100–120 в минуту

При отсутствии ранее установленной интубационной трубки или надгортанного герметизирующего устройства:

• Санация верхних дыхательных путей

• ИВЛ масочная дыхательным мешком (30:2 в сочетании с компрессией грудной клетки)

• Оценка электрической активности сердца с использованием электродов дефибриллятора каждые 2 минуты (ЭКГ-мониторинг)

-----

При асистолии, электрической активности сердца без пульса (электромеханической диссоциации): Дефибрилляция противопоказана

• Катетеризация вены или внутрикостный доступ

Эпинефрин 1 мг (1 мл) в/в каждые 3–5 минут

При отсутствии ранее установленной интубационной трубки или надгортанного герметизирующего устройства: 

• Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства

• ИВЛ дыхательным мешком 10 в минуту или аппаратная (ДО – 6 мл/кг, ЧД – 10 в минуту, FiO2 – 1.0)

• Капнометрия-капнография (для бригад АиР)

• Повторная оценка электрической активности сердца каждые 2 минуты (ЭКГ-мониторинг).

При восстановлении электрической активности сердца: См. Успешная сердечно-легочная реанимация

-----

При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса:

• Дефибрилляция энергией 150 Дж или энергией, предустановленной на АНД, затем

• Компрессии грудной клетки в сочетании с ИВЛ в течение 2 минут одновременно:

• Катетеризация вены или внутрикостный доступ

• Применение УАК (для бригад, оснащенных УАК)

• Повторная оценка электрической активности сердца каждые 2 минуты (ЭКГ-мониторинг)

При сохраняющейся фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса:

• Дефибрилляция максимальной энергией или энергией, предустановленной на АНД, затем одновременно:

При отсутствии ранее установленной интубационной трубки или надгортанного герметизирующего устройства:

• Санация верхних дыхательных путей

• Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства

• ИВЛ дыхательным мешком 10 в минуту или аппаратная (ДО – 6 мл/кг, ЧД – 10 в минуту, FiO2 – 1.0)

• Капнометрия-капнография (для бригад АиР)

• Компрессии грудной клетки в сочетании с ИВЛ в течение 2 минут

• Повторная оценка электрической активности сердца каждые 2 минуты (ЭКГ-мониторинг)

При сохраняющейся фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса:

• Дефибрилляция максимальной энергией или энергией, предустановленной на АНД, затем

• Компрессии грудной клетки в сочетании с ИВЛ в течение 2 минут, одновременно:

Эпинефрин 1 мг (1 мл) в/в

Амиодарон 300 мг (6 мл) в/в или Лидокаин 100 мг (5 мл) в/в

• Повторная оценка электрической активности сердца через 2 минуты (ЭКГ-мониторинг)

При сохраняющейся фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса:

• Дефибрилляция максимальной энергией или энергией, предустановленной на АНД, затем

• Компрессии грудной клетки в сочетании с ИВЛ в течение 2 минут

• Повторная оценка электрической активности сердца каждые 2 минуты (ЭКГ-мониторинг)

При сохраняющейся фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса:

• Дефибрилляция максимальной энергией или энергией, предустановленной на АНД, затем

• Компрессии грудной клетки в сочетании с ИВЛ в течение 2 минут, одновременно:

Эпинефрин 1 мг (1 мл) в/в (далее повторять каждые 3–5 минут)

Повторно:

Амиодарон 150 мг в/в (3 мл) (однократно) или Лидокаин 50 мг (2,5 мл) (однократно)

• Повторная оценка электрической активности сердца каждые 2 минуты

При восстановлении электрической активности сердца: 

См. Успешная сердечно-легочная реанимация

-----

Дополнительно:

При напряженном пневмотораксе:

• Немедленный перевод напряженного пневмоторакса в открытый путем пункции плевральной полости во 2-м межреберье по средне-ключичной линии

При отравлении трициклическими антидепрессантами, кислотами, алкоголем и его суррогатами: 

• Применение УАК (для бригад, оснащенных УАК)

Натрия гидрокарбонат 5% – 100 мл в/в капельно (для бригад АиР)

При гиперкалиемии: 

• Применение УАК (для бригад, оснащенных УАК)

Кальция глюконат 2000 мг (20 мл) в/в

Натрия гидрокарбонат 5% – 100 мл в/в капельно (для бригад АиР)

При гипермагниемии (в том числе на фоне терапии магния сульфатом) или отравлении антагонистами кальция, дротаверином:

• Применение УАК (для бригад, оснащенных УАК)

Кальция глюконат 1000–2000 мг (10–20 мл) в/в

При гиповолемии (инфекционной дегидратации или острой кровопотере):

• Применение УАК (для бригад, оснащенных УАК)

Натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорида дигидрат+магния хлорида гексагидрат+натрия ацетата тригидрат+яблочная кислота (Стерофундин) 500 мл в/в или Натрия хлорид 0,9% – 500 мл в/в

При гипокалиемии: 

• Применение УАК (для бригад, оснащенных УАК)

Калия и магния аспарагинат 250 мл в/в капельно

При диагностированном ОКС, ТЭЛА:

• Применение УАК (для бригад, оснащенных УАК)

При проведении СЛР у беременных в третьем триместре:

• Помещение валика под правую ягодицу или ручное смещение матки влево

• Применение УАК (для бригад, оснащенных УАК)

При общем охлаждении организма (гипотермии):

• Применение УАК (для бригад, оснащенных УАК)

• Термометрия в наружном слуховом проходе

Сердечно-легочная реанимация проводится непрерывно до передачи пациента в стационаре!

Прекращение СЛР возможно при ее неэффективности через 30 минут после согревания пациента при температуре тела > 32–35°С

При центральной температуре тела менее 30°С: Лекарственные препараты не вводятся (в том числе Эпинефрин)

При стойкой фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса: 

• Дефибрилляция максимальной энергией или энергией, предустановленной на АНД, но не более трех последовательных разрядов.

При центральной температуре тела более 30°С: Эпинефрин 1 мг (1 мл) в/в каждые 6–10 минут

При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса:

• Дефибрилляция максимальной энергией или энергией, предустановленной на АНД – нет ограничений по проведению дефибрилляции

-----

Примечание

1. Реанимационные мероприятия прекращаются:

а) при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;

б) при отсутствии у новорожденного при рождении сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

2. Реанимационные мероприятия проводятся в течение 30 минут от последнего зарегистрированного эпизода электрической активности сердца.

3. Если реанимационные мероприятия выполняет один медицинский работник, он ограничивается лишь проведением комплекса, состоящего из компрессий грудной клетки и ИВЛ.

-----

Асистолия

Фибрилляция желудочков

- электромеханическая диссоциация (обычно редкий идеовентрикулярный ритм без пульса).

-----------------------------------------

 Успешная сердечно-легочная реанимация (постреанимационный период)

I46.0 Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности.

Появление пульса на сонных артериях, появление самостоятельного дыхания, наличие или отсутствие сознания.

ПОМОЩЬ:

ЭКГ- мониторинг. Пульсоксиметрия.

Продолжение ИВЛ или вспомогательной вентиляции легких (дыхательный объем – 7

мл/кг, ЧД- 15 в минуту, 50% кислород). 

Аскорбиновая кислота (Sol. Acidi ascorbinici) 5% - 5 мл в/в. 

Цитофлавин (Sol. "Cytoflavini") 10 мл в 250 мл физраствора в/в капельно (30 капель в минуту).

Холод на область сонных артерий и затылка (криопакеты).

При гиповолемии:

Продолжать в/в введение растворов в соответствии с патологией.

Систолическое АД менее 90 мм рт ст (или снижение более, чем на 30 мм от привычного уровня):

Допамин (Sol. Dopamini 4%-5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-250 ml) 200 мг в 250 мл физ. раствора со скоростью 5-10 мкг/кг в минуту 

Норадреналин (Норэпинефрин) (Sol. Noradrenalini 2 mg/ml - 8 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-250 ml) 16 мг в 250 мл физ. раствора в/в капельно 0,5-5 мкг/кг в минуту.

Систолическое АД более 130 мм рт ст и ЧСС более 80 в 1 минуту:

Метопролол (Sol. Metoprololi 1 mg/ml - 5-10 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml) 5-10 мг в/в медленно.

Тактика

1. Госпитализация. Транспортировка на  носилках.

2. При отказе от госпитализации - для  фельдшерской бригады - вызов реанимационной или врачебной бригады. Для бригады реанимационной и  врачебной - актив на «03» через 2 часа.

3. При повторном отказе от  госпитализации - актив в ОКМП.

---------------------

Возможные вопросы по теме

1. Предположим ситуацию, когда человеку, находящемуся в состоянии клинической смерти (не важно, какой возраст) показана реанимация, а близкий родственник просит/требует ее не проводить. Его требования будут законны?

- Нет, противозаконны. Данная ситуация рассматривается как препятствие оказанию помощи, за что предусмотрена уголовная ответственность.

Успешная сердечно-легочная реанимация (ранний постреанимационный период)

I46.0 Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности.

Появление пульса на сонных артериях, появление самостоятельного дыхания, наличие или отсутствие сознания.

ПОМОЩЬ:

ЭКГ. ЭКГ- мониторинг. Пульсоксиметрия.

Продолжение ИВЛ или вспомогательной вентиляции легких (дыхательный объем – 6-7 мл/кг, ЧД- 14-16 в минуту, 50% кислород). 

Капнометрия - капнография (для бригад АиР). Целевые значения EtCO2 – 35–45 мм рт.ст.

Диазепам 10–20 мг (2–4 мл) в/в (при судорогах или десинхронизации с ИВЛ)

Холод на область сонных артерий и затылок (криопакеты). Глюкометрия.

При гиповолемии:

Продолжать в/в введение растворов в соответствии с патологией.

Систолическое АД менее 100 мм рт ст (или снижение более, чем на 30 мм от привычного уровня):

Норадреналин (Норэпинефрин) 0,5-5 мкг/кг в минуту или Допамин 5-10 мкг/кг в минуту через шприцевой дозатор или капельно.

Тактика. 1. Для фельдшерской бригады – вызов врачебной бригады оснащенной УАК

или бригады АиР 2. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на  носилках с приподнятым изголовьем 3. Для бригад, оснащенных УАК, транспортировка на платформе УАК (в режиме готовности к использованию).