Карта вызова 568: Тревожно-депрессивный синдром, суицидальное поведение

Женщина 78 лет.

Жалобы: пониженное настроение, тревожность, бессонница, плохой аппетит, общая слабость, желание покончить с жизнью.

Анамнез. Сегодня, со слов дочери, высказывала мысли о самоубийстве, поэтому дочь убрала из дома все потенциально опасные вещества, острые предметы и вызвала скорую помощь. В анамнезе шесть попыток суицида. С отравлением психотропными препаратами была госпитализирована 10 дней назад, выписана неделю назад. Несколько раз лечилась стационарно в психиатрической больнице. Наблюдается психиатром с диагнозом F41.1 (генерализованное тревожное расстройство). Принимает сонапакс, со слов, без эффекта, лизиноприл. Из хронических заболеваний - гипертоническая болезнь, ЦВЗ.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Спокойна. Выражение лица скорбное. Частично ориентирована во времени. Правильно называет домашний адрес, ФИО. Речь четкая. Очаговых неврологических симптомов нет (лицо симметричное, язык по средней линии, сила в конечностях одинаковая, зрачки обычного размера, анизокории нет, координаторные пробы выполняет правильно).

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. 

ЧД 18 в мин., ЧСС 80 в минуту, АД 105/60 мм (привычное 120/80 мм), сатурация 96%.

Ds. Тревожно-депрессивный синдром с суицидальными тенденциями. R45.8 (психиатрические коды ОМС не оплачиваются)

Оказанная помощь. Введение лекарственных средств не требуется.

Пациентка соглашается на добровольную медэвакуацию в психиатрическую больницу.

544. Аутоагрессия

К аутоагрессии относят действия, направленные на причинение какого-либо ущерба своему здоровью: суицидальное поведение и преднамеренные аутодеструктивные поступки без осознанной цели лишить себя жизни.

Наиболее характерны аутоагрессивные действия для психогенных реакций на фоне расстройств личности, а также для галлюцинаторно-параноидных, кататонических и обсессивно-компульсивных синдромов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Суицидальное поведение включает любую сознательную активность, направленную на лишение себя жизни (мысли, высказывания, угрозы, попытки, покушения и др.).

Суицидальная попытка — действие с нефатальным исходом, в ходе которого человек намеренно инициирует самоповреждение с целью лишить себя жизни. Например, он намеренно употребляет лекарственное вещество в дозе, превышающей назначенную или обычно используемую терапевтическую дозу. Суицидальное поведение обусловлено как психопатологическими, так и ситуационными причинами. К первым относят прежде всего депрессию и злоупотребления психоактивными веществами, а также наличие неизлечимой соматической болезни, ко вторым — социальные факторы, такие как разочарование, потеря, недостаток социальной поддержки, импульсивность. Клиническая картина пресуицидального периода часто характеризуется депрессией с идеями самообвинения, чувством вины, несоответствия и безнадежности, ощущением низкой ценности собственной личности. Нередко суицид выступает реакцией на острую или хроническую психогению (психическую травму). Значительно реже суицид совершается на фоне психоза с императивными (настойчивыми, непреодолимыми) галлюцинациями, когда «голос приказывает совершить самоубийство». Суицидальные попытки бывают у больных, получающих антидепрессанты, когда моторные компоненты депрессии восстанавливаются скорее, чем подавленность. Отличительная черта демонстративно-шантажных суицидальных попыток заключается в наличии в их мотивах желания извлечь из своих действий некую выгоду, которая будет заключаться в разрешении межличностного конфликта или в удовлетворении желаний, в которых окружающие ранее отказывали, или в достижении других, иногда неосознанных, субъективно значимых целей.

В основе аутодеструктивных поступков лежат мотивы избегания, протеста, призыва обратить на себя внимание. Мотивы могут быть также бредовыми (бред одержимости, воздействия, преследования). При этом больные наносят себе резаные раны на предплечьях, ожоги ограниченной локализации, укусы (преимущественно в области предплечий и кистей), линейные царапины на лице и груди посредством ногтей, а также удары и другие повреждения, ведущие к появлению ссадин и кровоподтеков. В более тяжелых случаях возможно нанесение глубоких непроникающих резаных и колотых ран шеи, груди. В других случаях больные принимают внутрь агрессивные жидкости или лекарственные средства, не имея достаточного представления об их действии на организм. При этом, несмотря на тяжелые анатомо-физиологические повреждения, цель лишить себя жизни отсутствует.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Следует отличать суицидальное аутоагрессивное поведение от несуицидальных аутодеструкций. В последнем случае нанесение самоповреждений мотивировано либо бредовой фабулой («извлечь из тела насекомых», «удалить дурную кровь» и др.), либо попытками уменьшить интенсивность «голосов» или депрессивных переживаний посредством боли.

Вопросы позвонившему

До приезда бригады СМП необходимо выяснить характер самоповреждений, особенности поведения больного (раздражительность, беспокойство, тревожность).

Советы позвонившему

До приезда бригады СМП необходимо выяснить характер самоповреждений. Следует проверить наличие признаков жизни (дыхание, пульс, сердцебиение). Если больной в ясном сознании, необходимо выяснить наличие в психическом статусе раздражительности, беспокойства, тревожности, возбуждения, импульсивности, некритичности и отказа от помощи. Следует попытаться успокоить больного и оказать ему медицинскую помощь. Если есть раны с сильным кровотечением, рекомендовано наложить тугую давящую повязку при помощи бинта из аптечки или подручных средств: при отравлении необходимо выполнить промывание желудка и др. Следует предупредить доступ больного к колющим и режущим предметам, а также к любым другим предметам, которые можно использовать для нанесения самоповреждений.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Диагностика

Важное значение имеют аутоагрессивные действия в анамнезе, наличие признаков бреда воздействия, одержимости, преследования, ипохондрического и дисморфоманического бреда. Следует обратить внимание на кожный покров больного. Здесь могут быть обнаружены кровоподтеки и следы различных повреждений, в том числе порезов разной давности. При диагностике суицидального поведения необходимо выяснить следующее:

- переживал ли пациент в ближайшем прошлом тяжелую стрессовую ситуацию:

- страдает ли он депрессией с идеями вины и самоуничижения, чрезмерным чувством стыда;

- есть ли слуховые галлюцинации, требующие покончить с собой:

- злоупотребляет ли пациент алкоголем, как длительно и в какой дозе, были ли запои;

- как давно и когда в последний раз у больного появились мысли о самоубийстве;

- с кем живет больной (недостаток социальной поддержки), каковы взаимоотношения в семье (выявление семейных конфликтов или отсутствия гармонии в семье);

- наличие или отсутствие четкого плана самоубийства, приготовления к самоубийству (например, накопление таблеток) и др.

Существуют некоторые трудности в разграничении аутоагрессивного и суицидального поведения, однако в частных случаях и то, и другое поведение может представлять одинаковую опасность для больного.

При осмотре обращают внимание на характер самоповреждений и психотических признаков, определяющих аутоагрессию — бред, галлюцинации, импульсивность.

Показания к госпитализации

Показания к госпитализации абсолютные.

При наличии повреждений, требующих хирургической, токсикологической или иной помощи, целесообразна госпитализация в многопрофильный стационар с психосоматическим (соматопсихиатрическим) отделением. Во всех случаях суицидального поведения, если соматическое состояние больного не представляет опасности, показана госпитализация в психиатрический стационар в установленном законодательством порядке. При наличии угрозы жизни пациентов с незавершенным суицидом следует госпитализировать в профильные отделения в зависимости от вида суицида и тяжести состояния (при отравлениях — в отделение токсикологии, при ранениях — в отделение хирургии, реанимационные блоки и др.). Перед транспортировкой пациента с суицидальным поведением в стационар надлежит тщательно осмотреть его вещи, предотвратив сокрытие предметов, которые могут быть использованы в дороге для самоубийства или нападения на окружающих. Во время перевозки медицинские работники должны постоянно следить за такими больными.

Мероприятия на догоспитальном этапе

При необходимости оказания на месте хирургической, токсикологической или другой помощи вызывают бригаду скорой помощи соответствующего профиля. При психомоторном возбуждении применяют медикаментозную коррекцию. Основные задачи на догоспитальном этапе заключаются в обеспечении безопасности жизни больного (неотложные медицинские мероприятия при отравлении или ранениях) и предотвращении повторного суицида. Необходимо осмотреть помещение, обратить внимание на орудие самоубийства, особенно на колюще-режущие предметы, флаконы, блистеры с таблетками, ампулы, шприцы. При наличии риска суицида необходимы тщательный надзор за больным, удаление возможных средств самоубийства и решение психиатром вопроса о неотложной госпитализации.

Способ применения и дозы лекарственных средств

Используют один из следующих транквилизаторов.

Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам): начальная доза для взрослых составляет 0,5—1 мг (0,5-1 мл 0,1% раствора) в/в или в/м с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин. 

Диазепам: средняя разовая доза для взрослых составляет 10 мг (2 мл 0,5% раствора) в/в или в/м с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.

В случаях хорошей предшествующей переносимости нейролептиков пациентов возможно введение одного из следующих препаратов.

Хлорпромазин: в/м в дозе 25-50 мг (1-2 мл 2,5% раствора) под контролем артериального давления.

Галоперидол: 5-10 мг в/м или в/в с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.

В тяжелых случаях допустима комбинация феназепама или диазепама с хлорпромазином или галоперидолом в средних разовых дозах.

Наиболее частые ошибки

Наиболее частые ошибки заключаются в недооценке тяжести и характера самоповреждений (проникающих ранений грудной и брюшной полости, трахеи), оставлении больного без наблюдения.

Мероприятия на стационарном этапе

Тактика оказания СМП зависит от характера ведущего синдрома. При наличии повреждений необходимо оказание квалифицированной хирургической помощи (см. разделы «Хирургия», «Травматология»). В период хирургического лечения проводят мониторинг психического состояния. Применение психотропных средств обусловлено характером ведущего психопатологического синдрома. В стационаре больных с суицидальной попыткой тщательное обследуют, проводят мониторирование жизненно важных функций, а в случае отравления — определение химических веществ в биологических средах. Клиническая оценка должна быть направлена как на установление психиатрического диагноза, так и на оценку рисков и других факторов, влияющих на суицидальное поведение.

157. Суицидальные мысли, тенденции, суицидальная попытка, самоповреждающие действия

R45.8 Признаки, относящиеся к эмоциональному состоянию (Суицидальная попытка)

Суицидальное поведение - поведение, направленное на совершение самоубийства. Суицидальные мысли, суицидальные намерения, суицидальные приготовления, суицидальные действия.

Суицидальные мысли - мысли о совершении самоубийства с идеями бессмысленности существования. Суицидальные мысли являются начальной формой суицидального поведения. Самой частой причиной появления суицидальных мыслей является депрессия, во время которой человек часто задумывается о сущности жизни, ее полезности, необходимости и ценности. У человека появляются высказывания типа "чем так жить, лучше умереть", "хочется уснуть и не проснуться" и др. Высказывания о намерении покончить с собой нельзя игнорировать. Однако 60% лиц, совершивших суицид, никогда не высказывали суицидальных мыслей.

С одной стороны пациенты могут годами вынашивать планы суицида, не высказывая суицидальных мыслей, а с другой - высказывание суицидальных мыслей не обязательно предшествует реальной попытке совершения суицида.

Суицидальные намерения - разработка плана суицидальных действий. Они могут носить общий характер (поиск ответов на вопросы: приемлем ли суицид вообще, является ли суицид решением проблем) или представлять собой конкретные планы реалиации самоубийства.

Суицидальные приготовления - конкретные действия, направленные на реализацию плана суицида. Период суицидальных приготовлений нередко называют периодом "зловещего покоя", когда у пациента уменьшаются тревога и депрессия, он перестает высказывать свои переживания, заявляя, что "ситуация уже разрешена". При этом  пациент уже подготовил суицид и окончательно решил привести его в исполнение. В периоде "зловещего покоя" особенно важен режим наблюдения за пациентом.

Суицидальные действия - действия, направленные на совершение суицида.

1. Демонстративно-шантажные суицидальные действия (суицидальный шантаж) - осознанные преднамеренные действия, целью которых является получение каких-либо выгод от демонстрации намерений лишить себя жизни. Такие действия происходят в присутствии других людей (необходим зритель) и чаще всего проявляются порезами поверхностных вен, отравлением неядовитыми лекарствами, изображением повешения. Подобные действия носят суицидоподобный характер, но их целью не является уход из жизни. Однако демонстративно-шантажные суицидальные действия, совершаемые в состоянии наркотического или алкогольного опьянения, а также на фоне выраженного абстинентного синдрома, часто заканчиваются трагически.

2. Имульсивные суицидальные действия (аффективный суицид) - суицидальные действия, которые совершены внезапно, без предварительной подготовки, часто по механизму "короткого замыкания". Причина - острая, внезапная психотравмирующая ситуация у людей с невротическими расстройствами. Действия носят неподготовленный, спонтанный характер.  Идея самоубийства появляется в сознании внезапно и приобретает непреодолимую силу. ("Я ненавижу вас своей смертью"). Аффективный суицид, несмотря на глубину и истинность намерения покончить с собой, зачастую совершается в присутствии окружающих людей. При этом аффективный суицид отличается от суицидального шантажа тем, что человек не предпринимает мер, чтобы обезопасить суицидальные действия.

3. Истинные суицидальные действия - осознанные преднамеренные действия, целью которых является самоубийство.

Цель - лишить себя жизни. Такие действия хорошо спланированы, тщательно подготовлены, совершаются без свидетелей. Способы суицида наиболее жесткие: самоповешение, утопление, падение с высоты, использование огнестрельного оружия. Спасение является невозможным или маловероятным. Истинные суицидальные действия включают в себя суицидальную попытку (незавершенный суицид) и завершенный суицид.

4. Суицидальная попытка (незавершенный суицид) - попытка суицида, которая по независящим от человека обстоятельствам (своевременноме оказание помощи, успешная реанимация и т.п.) не закончилась летальным исходом.

Незавершенность суицида обусловлена случайными факторами. 

5. Завершенный суицид - самоубийство, завершившееся летальным исходом.

Признаки, которые могут подтверждать диагноз истинной суицидальной попытки:

- смена стереотипа поведения в личной жизни в предшествующее время: прерывание социальных контактов, написание длинных запоздалых писем, оформление завещания, дарение сентиментальных личных вещей, прощание с близкими людьми (как будто больше никогда с ними не встретится), отсутствие планов на будущее, неадекватное жизненной ситуации приподнятое настроение, эпатажное поведение и др.;

- наличие тяжелой тревоги, депрессии ("жизнь ужасна, альтернатива ей только смерть");

- наличие неизлечимого заболевания;

- мучительная бессонница;

- тяжелые утраты (острое горе);

- семейные или социальные проблемы: уход из семьи, развод, утрата работы или социального статуса и др.;

- отказ пациента отвечать на вопросы, принимать помощь;

- указание родственников больного на наличие конфликтной ситуации или высказывание больным суицидальных мыслей, фантазий о смерти;

- наличие средств суицида: накопление медикаментов, ядохимикатов, доступ к оружию;

- наличие предсмертной записки;

- наличие суицидальных попыток в анамнезе (в ближайшие два года 12% совершивших суицидальную попытку повторят ее и достигнут желаемого; в ближайшие три года 60% предпримут повторную суицидальную попытку).

("В сторону смерти смотреть нельзя". Игры со смертью опасны - они задают "программу самоуничтожения". Не все могут выйти из нее окончательно, особенно, если сохраняется депрессия. Человеку в первый раз не хватило сил довести все до конца, но "программа" задана и через несколько месяцев пациент чувствует, что "теперь хватит сил, чтобы сделать как планировал".)

----------------

Необходимо различать суицидальные и самоповреждающие действия. Самоповреждения не равнозначны суицидальным действиям.

Самоповреждающие поведение - намеренное физическое повреждение собственного тела (порезы на коже, удары по телу, ожоги горячими предметами, прикусывание губ и языка, уколы иглой или другими острыми предметами, расчесывание кожи и т.д). Самоповреждающее действие направлено на уменьшение душевной боли путем ее превращения в физическую боль, вызывает облегчение, уменьшает напряжение и страх. При этом происходит переключение внимания на физическое ощущенние, и эмоциональная боль притупляется. Реже самоповреждающее поведение вызвано чувством внутреннего опустошения, одиночества и имеет своей целью стимулирование ощущений и чувств в доказательство того, что "я живой, я чувствую". При самоповреждениях вероятность смерти низкая (у пациента нет намерения умереть, он не рассматривает самоубийство как единственное решение проблем), поэтому самоповреждения. Однако самоповреждения увеличивают риск суицида в связи с различными механизмами (нечувствительность, стремление привыкнуть к страху и боли, репетиция суицида). Таким образом, самоповреждающее поведение неодназначный феномен, который может как иметь прямую связь с суицидом, так и не иметь ее вовсе.

 Беседа с пациентом

Беседовать желательно на едине. Говорить нужно спокойно, немногословно. Не следует давать свою оценку поведению пациента. 

Что с Вами случилось? Что Вас беспокоит?

Выявление утраты положительных эмоций (ангедония).

Какие у Вас есть любимые дела, хобби? У Вас есть друзья? Как часто Вы встречаетесь с друзьями или родственниками?

Кем Вы работаете? Интересная ли у Вас работа?

Выявление признаков депрессии.

Бывает ли у Вас понижение настроения? Вы чувствуете тоску и беспомощность? Чувствуете ли Вы, что никому до Вас нет дела? У Вас есть ощущение, что ситуация безнадежна?

Выявление суицидальных намерений.

У Вас есть ощущение, что жизнь не стоит того, чтобы ее продолжать? У Вас есть желание умереть? Вы думаете о самоубийстве? 

Как часто появляются мысли о самоубийстве? Как долго они длятся? Что Вы при этом делаете?

Предпринимали ли Вы попытку самоубийства в прошлом? Есть ли у Вас конкретный план самоубийства? Имеется ли у Вас доступ к избранному способу (медикаменты, оружие, яды)? Вы чувствуете  способность противостоять этим идеям (семья, дети, работа, друзья, оказание медицинской, психологической помощи)?

С целью выявления диссимуляции (утаивание заболевания или отдельных симптомов). (Пациент решился на суицид и не хотел бы, чтобы кто-то ему помешал)

Почему бы Вы не смогли совершить суицид? Что дает Вам такую уверенность?

Варианты ответов в случае отсутствия диссимуляции: " У меня есть семья, ради семьи... Я не хотел бы делать этого, зная, что будут страдать мои родственники, близкие люди... У меня есть планы на жизнь, цель... Из страха перед Богом... и тп.

Пациентов с суицидальными намерениями спрашивают, могут ли они пообещать, что ничего с собой не сделают.

Можете ли Вы пообещать, что в этом месяце, на этой неделе не причините себе вреда?

Если от пациента не удается получить  обещание, то его нельзя оставить одного, необходима госпитализация.

---------------

ПОМОЩЬ 

Исключение соматической патологии:

Глюкометрия. • Пульсоксиметрия • ЭКГ(ЭКП) при подозрении на наличие сопутствующей кардиальной патологии. • Оценка по шкале RASS.

При суицидальном поведении; при психомоторном возбуждении, представляющем опасность для себя или окружающих, агрессии; при RASS ≥ 2 баллов: Принятие мер для предотвращения действий, представляющих опасность для пациента и/или окружающих. Привлекать родственников и/или полицию для осмотра пациента и проведения терапии

При необходимости вызов сотрудников полиции и привлечение их к содействию в удержании пациента.

Диазепам 5–10 мг (1–2 мл) в/в, Дроперидол 5 мг (2 мл) в/в.

Активное наблюдение за пациентом для предотвращения опасных действий, при необходимости привлекать родственников и/или полицию.
По возможности получить согласие пациента или законного представителя на психиатрическое освидетельствование.
Тактика Медэвакуация. При отказе – консультация психиатра. При отсутствии психиатрической бригады вызов полиции. Транспортировка в стационар в сопровождении полицейского.

При соматической патологии или травматическом повреждении: Оказание помощи и медэвакуация при наличии показаний в профильные отделения.

~~~~~~~~~~~~~~~~~

АУТОАГРЕССИЯ, СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ