322. Боль в животе у детей

R10.4 Другие и неуточненные боли в области живота

большинстве случаев (90-95%) боль в животе не является опасным симптомом.
Необходимо определить степень выраженности боли. Косвенно о несильной боли говорят следующие нюансы:
- общее состояние ребенка удовлетворительное,
- ребенка легко отвлечь,
- отсутствие лихорадки,
- ребенок не отказывается от еды и питья,
- боль не нарастает при покашливании или движениях,
- "чем ближе боль к пупку, тем безопаснее". См. также "Длительный крик (плач) у ребенка"
Необходимы сведения о длительности боли, ее локализации, о возможном перемещении боли, иррадиации, о наличии рвоты, задержки стула, о наличии жидкого стула (в т.ч. с примесью алой крови - инвагинация).
Играют роль и сведения о имеющихся заболеваниях (например, грыжа, язвенная болезнь желудка, ДПК и тп).
Необходимо помнить о тяжелых заболеваниях, которые могут проявляться болями в животе:
пневмония,
заболевания мочеполовой системы,
острый средний отит,
кетоацидоз при сахарном диабете.
(З. Мюллер, М. Тёнс. Неотложная помощь у детей. Справочник. 2014 г.)

320. Продолжительный крик (плач) у ребенка

Основная причина - метеоризм (приступы кишечной колики) по правилу трех: ребенок плачет три часа в день, три раза в неделю, более трех недель и в первые три месяца жизни. Кишечная колика по правилу трех, как самая частая причина - безопасна, но вызывает много проблем (K59.9 Функциональное нарушение кишечника). 

Выяснение анамнеза. Сколько длится плач, что по мнению родителей могло вызвать данное состояние, было ли аналогичное состояние ранее, была ли травма, была ли рвота, какой стул (жидкий, задержка стула, цвет, примесь крови), чем вскармливается ребенок, было ли повышение температуры, чем болел ребенок ранее, что было предпринято до СМП и т.п.

Необходимо осмотреть ребенка.

Есть ли локальная болезненность:

Исключить: переломы костей, ущемленную грыжу, инвагинация кишечника (наличие крови в кале), омфалит, остеомиелит.

Нет локальной болезненности:

Исключить: менингит, энцефалит, синдром детского сотрясения (после тряски ребенка).

Тактика. Транспортировка ребенка в хирургическое отделение для уточнения диагноза.

62. Пептическая перфоративная язва - Ulcus pepticum perforans

K25.1 Пептическая язва желудка с прободением Ulcus ventriculi acutum cum perforatione
K26.1 Пептическая язва 12-перстной кишки с прободением Ulcus duodeni acutum cum perforatione

К27.1 Пептическая язва неуточненной локализации острая с прободением Ulcus pepticum acutum cum perforatione

Период шока (6-8 часов): Триада Мондора: наличие язвенного анамнеза, «кинжальные» боли в животе, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки. Возможна иррадиация боли в надплечья. 

Вынужденное положение: больной лежит на правом боку с приведенными к животу ногами, руки держит на животе, надавливает на эпигастрий. Бледность кожи, холодный пот, гипотония; брадикардия в первые часы, затем тахикардия. Частое поверхностное дыхание. Живот втянут, не принимает участия в дыхании. Резкая боль при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, с-м Ортнера положителен. Исчезновение печеночной тупости при перкуссии в положении лежа на спине (симптом Жобера, симптом Кларка) и зона высокого тимпанита в эпигастральной области (симптом Спижарского). Притупление перкуторно в правом боковом отделе живота. Ослабление перистальтики кишечника при аускультации.

Период мнимого благополучия (8-12 часов): Уменьшение боли, увеличение вздутия живота, повышение температуры тела. Учащение пульса.
Период перитонита.
При прикрытой перфорации клиническая картина стертая.
ПОМОЩЬ:

ЭКГ. Катетеризация вены или в/к доступ

Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.

При перитоните: Перитонит распространенный

При шоке См. Геморрагический шок

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках

2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендровать обратиться в поликлинику

25.08.24

59. Острый аппендицит - Appendicitis acuta

К35.8 Острый аппендицит другой и неуточненный

К35.2 Острый аппендицит с генерализованным перитонитом

Острая боль в подложечной области или около пупка. Боль может быть разлитой. Через некоторое время (через 3-5 часов) боль перемещается в правую подвздошную область и нарастает. На фоне боли может быть диспепсия, тошнота, однократный жидкий стул, вздутие живота, задержка стула и газов, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин. Появление тошноты и рвоты до появления болей не характерно для острого аппендицита (острый гастроэнтерит?). Если первым проявлением является лихорадочное состояние, аппендицит мало вероятен. При деструктивном остром аппендиците развивается классический симптомокомплекс «острого живота».

Симптомы:

Кохера-Волковича — появление боли в эпигастрии и смещение ее через 1-3 часа в правую подвздошную область.

Триада Мерфи — субфебрильная температура, рвота, отсутствие аппетита

Точка Мак-Бурнея — точка болезненности на передней брюшной стенке (между пупком и верхней передней остью правой подвздошной кости на 5 см медиальнее последней.

Бартомье-Михельсона — усилении или появление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Образцова-Мельтцера — усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области (или без пальпации) при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноги.

Раздольского — болезненность при перкуссии (поколачивании) передней брюшной стенки в правой подвздошной области.

Ровзинга (Ровсинга) — появление или усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.

Ситковского — появление или усиление боли в правом боку при повороте больного на левый бок.

Щёткина-Блюмберга (...Блумберга) (перитонит) — усиление боли в момент резкого отдергивания руки, производящей давление на брюшную стенку.

Триада Дьёлафуа — три кардинальных признака: боль, локальное мышечное напряжение и усиление боли при пальпации в правой подвздошной области;

Коупа — появление боли в илеоцекальной области при разгибании правого бедра в тазобедренном суставе.

Наличие ассоциированных симптомов:

Вздутие живота; задержка стула и газов; тошнота, рвота; кратковременная диарея; субфебрильная лихорадка; ложные позывы на мочеиспускание.
Дифференциальный диагноз: острая пневмония, почечная колика, цистит, гастроэнтерит, копростаз, мезаденит (при ОРВИ), болезнь Шенлейн-Геноха (геморрагический васкулит).

ПОМОЩЬ:
Не требует лечения на догоспитальном этапе.
Если нельзя исключить диагноз «Острый аппендицит», местное применение тепла на область живота, клизмы и прием обезболивающих препаратов противопоказаны.
Острый аппендицит с перитонитом:
Катетеризация вены или внутрикостный доступ. Раствор Натрия хлорида 0,9%-500 мл в/в капельно.
Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендовать обратиться в поликлинику.

25.08.24

Карта вызова

К35.8 Острый аппендицит
Жалобы. Постоянная тупая боль в правой подвздошной области. ВАШ 5-6 баллов.
Анамнез. Считает себя больным в течение 5 часов, когда появилась неинтенсивная боль в эпигастральной области с последующей ее миграцией в правую подвздошную область. Данное состояние впервые, ни с чем не связывает. Лекарства до СМП не принимал.
Объективно. Язык влажный, чистый. Живот болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Положительные симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского. Перистальтика выслушивается, активная.
АД = 120/80 мм рт ст.; ЧСС = 80 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; темп. = 37,5 С.
Медэвакуация. Транспортировка без отрицательной динамики. Состояние средней тяжести. АД 110/80 мм рт ст.; ЧСС = пульс = 80 в мин.; ЧДД 18 в мин.

22. Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки - Ulcus pepticum (morbus ulcerosus) ventriculi et duodeni

K27.9 Пептическая язва неуточненной локализации неуточненная как острая или хр. без кровотечения или прободения

Ds. Язвенная болезнь желудка / 12-перстной кишки, обострение.

В течение язвенной болезни выделяют две фазы: активную — стадия обострения и стадия стихающего обострения и неактивную — стадия ремиссии.

Основные синдромы в активную фазу заболевания:

1) болевой; 2) диспепсический; 3) функциональный; 4) астеноневротический.

Локализация язвы - время появления болей.

Кардиальный и субкардиальный отделы желудка — через 20 минут после еды — «ранняя боль».

Антральный отдел желудка — через 1-1,5 часа после еды — «поздняя боль».

Пилорический канал — «поздняя», «ночная», «голодная» боль, может быть не связана с приемом пищи.

Луковица ДК — через 1,5 часа после еды («поздняя боль»), часто бывает «ночная», «ранняя утренняя», «голодная» боль.

Постбульбарный отдел ДК — через 2-3 часа после еды («голодная боль») или «ночная боль».

Малая кривизна желудка — через 1-1,5 часа после еды — «ночная», «голодная» боль

Локализация болей: эпигастральная область по средней линии возле мечевидного отростка или за грудиной, справа или слева от средней линии, в верхнем правом квадранте живота.

Характер боли варьирует: от легкого чувства тяжести в эпигастральной области до давящей, жгучей, щемящей, сверлящей, режущей, схваткообразной, значительной интенсивности.

Иррадиация боли при неосложненной язвенной болезни отсутствует. Ее появление свидетельствует об осложнениях — пенетрации язвы в соседние органы, перфорации, стенозе, развитии спаечного процесса.

Для неосложненной язвенной болезни характерна цикличность каждого болевого приступа. Боль возникает неоднократно в течение дня и характеризуется постепенным нарастанием ее интенсивности, достижением апогея, а затем — медленным уменьшением, вплоть до полного исчезновения. Длительность каждого цикла — до трех часов.

Абдоминальный болевой синдром возникает преимущественно в осенне-весенний период. Характерна стереотипность болевых ощущений и суточного ритма боли при каждом рецидиве заболевания. Прогрессирование болевого синдрома свидетельствует о развитии осложнений заболевания.

После рвоты, приема пищи, антацидов, применения грелки, спазмолитиков, холинолитиков боль при язвенной болезни уменьшается или исчезает.

У детей. Боль обычно локализуется в эпигастральной или параумбиликальной области, иногда разлита по всему животу.

Диспепсический синдром при неосложненной язвенной болезни: изжога (иногда мучительная), может быть эквивалентом боли; отрыжка воздухом, кислым, пищей, горечью; тошнота (предшествует рвоте); рвота (возникает спонтанно на высоте болевого приступа), облегчает или ликвидирует боль, может вызываться искусственно; «ситофобия» — боязнь приема пищи.

Диспепсические расстройства в виде рвоты, отрыжки, тошноты, изжоги у детей встречаются реже, чем у взрослых.

Функциональный синдром: запор, упорный метеоризм.

Астеноневротический синдром: потливость, чередование покраснения и побледнения кожи лица, выраженный дермографизм, похолодание конечностей, повышенная возбудимость, раздражительность, вспыльчивость.

Возможно атипичное течение язвенной болезни.

1. Отсутствие болевого синдрома — «немые язвы».

2. Наличие изжоги или чувства голода без болевого синдрома.

3. Атипичная локализация боли, появление масок — «радикулитной», «серечной», «холециститной», «аппендицитной».

Симптом Менделя - ограниченная болезненность при легкой перкуссии в эпигастральной области или в проекции превратника. Локальная болезненность и напряжение мышц в эпигастрии. Симптом Опенховского - болезненность при надавливании на остистые отростки VIII-X грудных позвонков. Симптом Боаса - болезненность при пальпации паравертебральных точек X грудного и I поясничного позвонков. У четверти пациентов заболевание протекает бессимптомно. При этом эквивалентом обострения ЯБ бывает разнообразная нейровегетативная симптоматика (красный дермографизм и влажность кожных покровов).

Язвенная болезнь 12-перстной кишки отличается волнообразным течением с периодами полного здоровья и обострениями. В некоторых случаях выражена сезонность обострений - ухудшение самочувствия в осеннее и весеннее время.

При язвах в желудке отсутствует четкая сезонность клинических проявлений.

Для НПВП-индуцированных гастродуоденальных язв характерно отсутствие болевого абдоминального синдрома и манифестация в виде осложнений (кровотечение или прободение язвы).

ПОМОЩЬ: При боли: Дротаверин (40 мг) 2%-2 мл в/м или Атропин 0,1%-1 мл п/к

При рвоте или икоте: Метоклопрамид 10 мг (0,5%-2 мл) в/м.

Тактика Рекомендовать обратиться в поликлинику. Терапия первой линии (7-14 дней) Ингибитор протонной помпы (ИПП) + два антибиотика: Омепразол 20 мг / Лансопразол 30 мг / Пантопразол 40 мг / Рабепразол 20 мг / Эзомепразол 20 мг 2 раза в день + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день (Метронидазол 500 мг 2 раза в день / Тинидазол) Резервная схема эрадикации: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + Левофлоксацин 500 мг или Рифабутин 300 мг 1 раз в день. Терапия второй линии — «квадротерапия» (десять дней) при неэффективности терапии первой линии: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + Тетрациклин 500 мг 4 раза в день + Висмута Субсалицилат или Субцитрат 120 мг 4 раза в день + Метронидазол 500 мг 3 раза в день или Фуразолидон 50-150 мг 4 раза в день 1. ИПП принимают за 30 мин до еды. 2. Антибактериальные препараты назначают во время еды. 3. После окончания эрадикационной терапии продолжают антисекреторное лечение  (кроме неосложненной ЯБ ДК): • ИПП в стандартной дозе 1 раз в день в 8.00 четыре недели — ЯБ ДК и шесть недель — ЯБ желудка; • Н2-блокатор в СД 1 раз в день в 20.00 восемь недель — ЯБ ДК и 16 недель —  ЯБ желудка