Карта вызова 565: Сахарный диабет 2 типа, гипогликемия

Мужчина 63 года. Повод к вызову: "Без сознания. Судороги"

Жалобы: Жалобы не предъявляет. Мужчина лежит на кушетке в КПП у складов Вайлдберриз. Со слов охранников, мужчина зашел в гости как бывший сотрудник, но почувствовал себя плохо, его уложили на кушетку, были тонические судороги. Вызвали СМП. Страдает сахарным диабетом 2 типа, колет инсулин.

Объективно. Сознание угнетено, на вопросы не отвечает, неусидчив, постоянно меняет положение тела, хаотические движения конечностями в ответ на болевое раздражение. Кожа влажная. Зрачки одинаковые с реакцией на свет. Лицо симметричное. 
Дыхание жесткое. Хрипов нет. ЧД 18 в минуту. ЧСС 72 в минуту, ритм правильный, тоны сердца ясные. Живот напряжен. Сатурация 99%. Глюкоза 2,1 ммоль/л.
Оказанная помощь: Sol. Glucosae 40%-40 ml внутривенно. 

Сознание ясное, речь четкая. Жалобы не предъявляет. Рассказывает, что сегодня сделал себе инъекцию инсулина и не поел. Периодически употребляет алкоголь. Живот мягкий и безболезненный.

Повторная глюкометрия: 6,8 ммоль/л.

ЭКГ: синусовый ритм, данных за острую коронарную патологию нет.

Ds. Сахарный диабет 2 типа, инсулинозависимый, гипогликемическое состояние. E16.2

От предложенной медэвакуации отказался.

572. Болезни оперированного желудка - Morbi ventriculi resecti

Основные типы операций на желудке: ваготомия  (стволовая, проксимальная, селективная проксимальная). Резекция желудка (Бильрот I, Бильрот II).

Дренирующие операции (наложение гастроэнтероанастомоза, пилоропластика) – по поводу пилородуоденального стеноза.

У больных, оперированных по поводу язвенной болезни, чаще встречаются демпинг-синдром и пептические язвы анастомоза, у оперированных по поводу рака желудка — постгастрорезекционная дистрофия и анемия.

После операции, особенно резекции желудка по Бильрот II и ее модификаций, может ухудшаться течение сопутствующих заболеваний — холецистита, панкреатита, энтероколитов; развиваться рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит.

I. Постгастрорезекционные расстройства:

1. Демпинг-синдром

Вазомоторный компонент (слабость, потливость, сердцебиение, бледность или гиперемию лица, сонливость, повышение АД, головокружение, иногда обморочное состояние).

Гастроинтестинальный компонент (тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области, урчание в животе, понос, а также тошнота, рвота, отрыжка и другие диспептические явления).

Эти явления возникают во время еды или спустя 5–20 мин после нее, особенно после приема сладких и молочных блюд. Продолжительность приступов — от 10 мин до нескольких часов.

2. Гипогликемический синдром

Гипогликемический синдром (поздний демпинг-синдром) и является, по существу, его продолжением.

 Считается, что в результате ускоренного опорожнения культи желудка в тощую кишку попадает сразу большое количество готовых к всасыванию углеводов. В крови быстро и резко повышается уровень сахара, гипергликемия вызывает ответную реакцию системы гуморальной регуляции с избыточным выделением инсулина. Увеличение количества инсулина приводит к падению концентрации сахара и развитию гипогликемии.

Синдром проявляется мучительным чувством голода, спастической болью в эпигастрии, слабостью, усиленным потоотделением, чувством жара, сердцебиением, головокружением, потемнением в глазах, дрожанием всего тела, иногда потерей сознания. Приступ возникает через 2–3 ч после еды и длится от нескольких минут до 1,5–2 ч.

3. Синдром приводящей петли

Возникает после резекции желудка по Бильрот II вследствие попадания части съеденной пищи не в отводящую, а в приводящую петлю тощей кишки.

СПП проявляется распирающей болью в правом подреберье вскоре после еды, которая стихает после достаточно обильной рвоты желчью. Иногда в эпигастральной области пальпируется растянутая приводящая петля тощей кишки в виде эластичного безболезненного образования, исчезающего после обильной рвоты желчью. Упорная рвота может приводить к потере электролитов, нарушению пищеварения и снижению массы тела.

4. Пептические язвы анастомоза (культи желудка)

Напоминают симптоматику язвенной болезни. Однако заболевание обычно протекает с более выраженным и упорным болевым синдромом, чем до операции, нередки осложнения в виде кровотечений и пенетрации язвы.

5. Постгастрорезекционная дистрофия

6. Постгастрорезекционная анемия.

II. Постваготомический синдром:

1) дисфагия; 2) гастростаз; 3) рецидив язвы; 4) диарея; 5) демпинг-синдром.

165. Сахарный диабет. Гипогликемия, гипогликемическая кома - Diabetes mellitus. Hypoglycaemia, coma hypoglycaemicum

E16.0 Гипогликемия медикаментозная без комы

Hypoglycaemia medicamentosa sine comate

E16.2 Гипогликемия неуточненная

Hypoglycaemia, non specificata

E10.0 Инсулинозависимый сахарный диабет с комой 

Diabethes mellitus ab insulino dependens cum comate

E11.0 Инсулиннезависимый сахарный диабет с комой

Diabethes mellitus ab insulino independens cum comate

E14.0 Сахарный диабет неуточненный с комой

Diabethes mellitus, nnon specificatus cum comate

Жалобы. Общая слабость, дрожь в конечностях, головная боль, нарушение речи, нарушение зрения, со слов окружающих: неадекватное поведение пациента, потеря сознания.

Анамнез. Обычно наличие сахарного диабета в анамнезе.

Провоцирующие факторы: употребление алкоголя, введение инсулина без последующего приема пищи, введение пролонгированного инсулина внутримышечно, введение слишком большой дозы инсулина, физическая нагрузка без дополнительного приема углеводов.

Синдром реактивной активации автономной нервной системы:

Гиперсимпатикотония (психомоторное возбуждение, агрессивность, сердцебиение, тахикардия, тремор, повышение АД, бледность кожи, мидриаз).

Холинергическая гиперактивность (ощущение сильного голода, тошнота, слюнотечение, профузная потливость).

Синдром нейрогликопении (головная боль, головокружение, слабость, нарушение координации движений и дезориентация в окружающей обстановке, неадекватное поведение, транзиторные нарушения зрения и речи, парестезии, спутанность или потеря сознания, судороги). При тяжелых и длительных гипогликемиях, особенно у пожилых пациентов возможно сохранение бессознательного состояния после купирования гипогликемии за счет постгипогликемической энцефалопатии или сопутствующей черепно-мозговой травмы.

Уровень глюкозы в крови – снижен. При гипогликемии и сохраненном сознании - в основном от 3,8 до 2,8 ммоль/л. У больных, длительное время находившихся в состоянии декомпенсации, эти цифры могут быть гораздо выше, например 5,0 ммоль/л. При показателях менее 2,8 ммоль/л – обычно наступает угнетение сознания (оценка сознания по шкале Глазго). При низких цифрах (менее 1,1 ммоль/л) на глюкометре высвечивается «LO».

Алкогольный кетоацидоз. Алкоголь подавляет глюконеогенез в печени и блокирует гликогеновые резервы. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, прием спиртных напитков в сочетании с недостаточным питанием может приводить к развитию кетоза или кетоацидоза, гипогликемии, гипогликемического состояния, гипогликемической комы.

ПОМОЩЬ:

Гипогликемическое состояние (содержание глюкозы < 3,9 ммоль/л): 

1) Глюкометрия 2) Декстроза 40%–20-100 мл в/в струйно

3) ЭКГ(ЭКП) 4) Пульсоксиметрия 5) Повторная глюкометрия

Тактика 1) Рекомендовать обратиться в поликлинику 2) Медицинская эвакуация в больницу при отсутствии эффекта от терапии (отсутствие ясного сознания после проведенной терапии; при гипогликемии, вызванной сочетанным приемом гипогликемических препаратов и алкоголя). 3) При отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив в поликлинику и рекомендовать прием легко усвояемых углеводов

Гипогликемическая кома: 1) Санация верхних дыхательных путей 2) Установка воздуховода 3) Глюкометрия 4) Повторная глюкометрия после  терапии 5) Ингаляция кислорода при сатурации менее 94% 6) ЭКГ 7) Пульсоксиметрия 8) Катетеризация вены или внутрикостный доступ 9) Декстроза 40% – 40–100 мл в/в струйно, вводить до восстановления сознания. При неэффективности: Декстроза 5% – 500 мл в/в капельно 30–40 капель в минуту.

При сохранении уровня сознания < 8 баллов по шкале комы ГЛАЗГО после терапии: см. Кома, в том числе неустановленного генеза.

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации - актив на СМП через 2 часа 3) При повторном отказе – актив в поликлинику.

-------

*После введения 20-40 мл 40% раствора глюкозы в/в повышенные показатели (обычно 7-14 ммоль/л) не страшны. В течение часа содержание глюкозы в крови обычно снижается (нормализуется).

28.08.24

Сахарный диабет 2 типа. Гипогликемическое состояние E11.9 

Сахарный диабет 1 типа. Гипогликемическое состояние Е10.9 

Гипогликемия Е16.2 (если в анамнез нет сахарного диабета)

Жалобы. Слабость, дрожь в руках и ногах, онемение конечностей, нарушение речи, головная боль, потливость.

Со слов окружающих: странное поведение, потеря сознания, сильная потливость, судороги.

Анамнез. Ухудшение самочувствия с ... часов, когда сделал себе инъекцию инсулина и забыла поесть. Самостоятельно съел ложку меда. Так как состояние не улучшалось, вызвана СМП. Сахарный диабет в анамнезе.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное или угнетено. Показания глюкометра: от 3,8 до 2,8 ммоль/л.

145. Сахарный диабет у детей - Diabethes mellitus in infantibus

Е10   Инсулинозависимый сахарный диабет
E10.0 Инсулинозависимый сахарный диабет с комой

Е11   Инсулиннезависимый сахарный диабет

Е11.0   Инсулиннезависимый сахарный диабет с комой

Е14   Сахарный диабет неуточненный

P70.2 Cахарный диабет новорожденных

Гипогликемическое состояние: Слабость, чувство голода, тревоги, головная боль, потливость, реже – ощущения онемения кончика языка, губ. Нарушение сознания или его утрата, выраженные потливость, тахикардия, иногда – повышение артериального давления, повышение мышечного тонуса, судороги клонического характера. Глюкоза крови менее 3,9 ммоль/л.

ПОМОЩЬ: Глюкометрия. Декстроза (Глюкоза) 10% - 2 мл/кг в/в капельно.

Повторная глюкометрия.

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу при отсутствии эффекта от терапии (отсутствие ясного сознания после проведенной терапии) 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив в поликлинику и рекомендовать прием легко усвояемых углеводов 3. Рекомендовать обратиться в поликлинику в клинических ситуациях, не указанных в п. 1

---------------------

Гипогликемическая кома: Содержание глюкозы менее 2,8 ммоль/л.

Уровень сознания по ШКГ не более 8 баллов. Выраженная потливость, тахикардия, вначале повышение АД, затем падение, клонико-тонические судороги, тургор тканей не изменён.

ПОМОЩЬ: Санация верхних дыхательных путей. Установка воздуховода. Пульсоксиметрия. Глюкометрия. Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Декстроза (Глюкоза) 10% - 2 мл/кг в/в капельно. ЭКГ. Повторная глюкометрия.

При сатурации 93% и менее: ингаляция кислорода.

При сохранении уровня сознания 8 баллов и менее по шкале Глазго после терапии:

см. Кома неустановленного генеза у детей.

Тактика Медэвакуация При отказе – актив в ЛПУ или ОКМП.

---------------------

Диабетический кетоацидоз (гипергликемическое состояние – глюкоза крови  > 11 ммоль/л, прекома)

Общая слабость, шум в ушах, сонливость, вялость, апатия, безучастность к окружающему, угнетение сознания - оглушение, сопор (по шкале Глазго 9-12 баллов). Одышка; сухость кожи, жажда, частое мочеиспускание. Тошнота, многократная рвота, боль в животе. Запах прелых фруктов или ацетона изо рта. Тахикардия.  

ПОМОЩЬ: Глюкометрия. ЭКГ. Катетеризация вены или внутрикостный доступ

Натрия хлорид 0,9 % - 10-20 мл/кг в/в капельно. Пульсоксиметрия. Повторная глюкометрия.

При сатурации 93% и менее: ингаляция кислорода.

---------------------

Диабетические гипергликемические комы

Нарастающая жажда, полиурия, слабость в течение нескольких дней. Выраженная сухость, снижение тургора кожи. Кома (8-3 баллов по шкале Глазго), гипергликемия.

ПОМОЩЬ: Глюкометрия, пульсоксиметрия. Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Натрия хлорид 0,9 % - 10-20 мл/кг в/в капельно.

При уровне сознания 8 баллов по ШКГ и менее: см. Кома

При шоке: см. Гиповолемический шок

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу, транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации – актив в поликлинику.