Карта вызова 491: Сахарный диабет 1 типа, кетоацидотическая кома. Повторное ОНМК?

Мужчина 35 лет. Жалобы не предъявляет, без сознания. 

Со слов матери, сегодня ночью сын пожаловался на плохое самочувствие, а утром уже был без сознания. 

В течение 30 лет страдает инсулинозависимым сахарным диабетом 1 типа, глюкозу измеряет не каждый день. В 2022 году перенес второй инсульт, после которого себя не обслуживает, постоянно лежит, речь нарушена не была. 

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание угнетено до комы, 7 баллов по шкале Глазго (громко стонет, глаза не открывает, некоординированные движения руками при болевом раздражении).

Дыхание частое, ЧД 35 в минуту. ЧСС 105 в мин. АД 100/70 мм (привычное 130/80 мм). Сатурация 91%. Температура 36,3 С. Глюкоза "HI".

Плавающие движения глазных яблок. Роговица левого глаза мутная, справа зрачок обычного размера. Менингеальные симптомы отрицательные. Лицо симметричное, тонус мышц несколько повышен, примерно одинаковый.

В легких мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий. Мочеиспускание и стул - во время осмотра не было.

Примерная масса тела 70 кг.

ЭКГ: Синусовый ритм. Рубцовые изменения по нижней и передней стенкам, элевация ST в грудных отведениях. Архивных ЭКГ дома нет.

Ds. Сахарный диабет 1 типа, инсулинозависимый. Кетоацидотическая кома. ЦВБ. Повторное ОНМК?

Оказанная помощь. Катетеризация периферической вены с третьей попытки (правая кисть). 

Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в капельно.

Sol. Mexidoli 5%-5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml 

Медэвакуация на носилках.

Ингаляция кислорода FiO2 0.5 V 8 литров в минуту во время  транспортировки.

В приемном отделении сделана КТ, исключено ОНМК, выявлена пневмония. Глюкоза в крови = 50 ммоль/л. Сознание пациента 9-10 баллов. АД 110/70 мм. 

Осмотрен кардиологом, высказано предположение об ОКС с подъемом. Рекомендована медэвакуация в стационар с возможностью коронарографии.

Карта вызова 465: Сахарный диабет 2 типа, кетоацидоз

Женщина 47 лет. Повод к вызову: рвота.

Жалобы. Общая слабость, тошнота, многократная рвота, боли в животе ноющего характера, сильная сухость во рту.

Анамнез. Больна со вчерашнего дня, примерно сутки. Рвота почти каждый час. Стула не было. Страдает сахарным диабетом, принимает Глюкофаж, не контролирует глюкозу крови, так как закончились тест-полоски. Живет в сельской местности, возможности купить тест-полоски в поселке нет. Кроме сахарного диабета других заболеваний нет. В контакте с инфекционными больными не была. 

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание угнетено до 14 баллов по шкале Глазго. Заторможена. Кожа обычной окраски, сухая. Изо рта запах "прелых яблок". Дыхание глубокое, ЧД 24 в минуту. В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 95 в минуту. АД 140/80 мм. Живот напряжен, при пальпации болезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Глюкометрия: "hi".

ЭКГ.

Ритм синусовый, ЧСС 97 в мин, неспецифические изменения ST-T.

Ds. Декомпенсация инсулиннезависимого сахарного диабета 2 типа, кетоацидоз? (Е11.1)

ПОМОЩЬ. В/в катетер. Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в капельно.

Ингаляция кислорода FiO2 0.5  8 л/мин.

Медэвакуация на носилках в многопрофильную больницу. Состояние стабильное.

Карта вызова 141: Сахарный диабет. Кетоацидоз.

Девочка 11 лет. 

Жалобы на общую слабость, тошноту, боли в левой половине живота и эпигастрии ноющего характера, средней интенсивности, жажду.

Анамнез. Накануне ночью была тошнота и 5-кратная рвота, приносившая облегчение. Жидкого стула не было. Наутро – сильная слабость. В течение месяца похудела, часто мочится, испытывает жажду, со слов матери, неумеренно употребляет сладости.

Наличие хронических заболеваний и аллергии отрицают.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание спутанное. 14 баллов по ШКГ. Сонлива, речь тихая. Выраженность боли по НОШ 4-5 баллов. Кожа бледная, чистая, сухая. Черты лица заострены. Температура 35,8 С. Дыхание жесткое, хрипов нет. Перкуторно – звук ясный, легочный. ЧД 28 в минуту. ЧСС 150 в минуту. АД 120/80 мм. Живот мягкий, болезненный в левом подреберье, эпигастрии, локальное напряжение мышц. Температура 35,8 С. Ригидности мышц затылка нет. Глюкоза крови (глюкометр) – 23,4 ммоль/л.

Ds. Впервые выявленный сахарный диабет. Кетоацидоз. (Е14.9)

Оказанная помощь

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml в/в через внутривенный катетер.

Медэвакуация на носилках в больницу.

Ингаляция кислорода 50%  3 литра в минуту.

145. Сахарный диабет у детей - Diabetes mellitus in infantibus

E11.9 Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений

Diabetes mellitus ab insulino independens sine complicationibus

E10.9 Инсулинзависимый сахарный диабет без осложнений

Diabetes mellitus ab insulino dependens sine complicationibus

E14.9 Неуточненный сахарный диабет без осложнений

Diabetes mellitus, non specificatus sine complicationibus 

E10.0 Инсулинозависимый сахарный диабет с комой 

Diabetes mellitus ab insulino dependens cum comate

E11.0 Инсулиннезависимый сахарный диабет с комой

Diabetes mellitus ab insulino independens cum comate

E14.0 Сахарный диабет неуточненный с комой

Diabetes mellitus, nnon specificatus cum comate 

E16.2 Гипогликемическое состояние 

Hypoglycaemia, non specificata 

Слабость, чувство голода, тревоги, головная боль, потливость, реже – ощущения онемения кончика языка, губ. Нарушение сознания или его утрата, выраженные потливость, тахикардия, иногда – повышение артериального давления, повышение мышечного тонуса, судороги клонического характера. Глюкоза крови менее 3,9 ммоль/л.

ПОМОЩЬ Глюкометрия. Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода при SpO2 < 94 %

Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа. 

Декстроза в/в струйно медленно 10%–2 мл/кг.

Повторная глюкометрия.

Тактика 1) Актив в поликлинику 2) Медицинская эвакуация в стационар при нарушении сознания и впервые вявленном сахарном диабете 3) При отказе от медицинской эвакуации – актив в поликлинику

----

Гипогликемическая кома

Содержание глюкозы менее 2,8 ммоль/л.

Уровень сознания по ШКГ не более 8 баллов. Выраженная потливость, тахикардия, вначале повышение АД, затем падение, клонико-тонические судороги, тургор тканей не изменён.

ПОМОЩЬ Глюкометрия. Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода при SpO2 < 94 %1) Пульсоксиметрия.

Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа

Декстроза 10%–2 мл/кг в/в капельно

ЭКГ(ЭКП)

Повторная глюкометрия

При отсутствии эффекта: Декстроза 10%-10-20 мл/ кг в/в капельно 20 капель в минуту

Санация верхних дыхательных путей. Установка воздуховода. 

При сохранении уровня сознания < 8 баллов по шкале комы ГЛАЗГО после проведенной терапии: Оказание помощи согласно «Кома неясного генеза»

----

Диабетический кетоацидоз (гипергликемическое состояние – глюкоза крови  > 11 ммоль/л, прекома)

Общая слабость, шум в ушах, сонливость, вялость, апатия, безучастность к окружающему, угнетение сознания - оглушение, сопор (по шкале Глазго 9-12 баллов).

Одышка; сухость кожи, жажда, частое мочеиспускание. Тошнота, многократная рвота, боль в животе. Запах прелых фруктов или ацетона изо рта. Тахикардия.  

ПОМОЩЬ Глюкометрия. Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода при SpO2 < 94 %

1) Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа;

2) Натрия хлорид 0,9 % -10-20 мл/кг*час в/в капельно 

----

Диабетические гипергликемические комы

Нарастающая жажда, полиурия, слабость в течение нескольких дней. Выраженная сухость, снижение тургора кожи. Кома (8-3 баллов по шкале Глазго), гипергликемия.

ПОМОЩЬ Глюкометрия. Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода при SpO2 < 94 %

1) Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа;

2) Натрия хлорид 0,9 % -10-20 мл/кг*час в/венно капельно;

3) Ингаляция кислорода при SpO 2 ≤ 94%

При уровне сознания < 8 баллов по шкале комы ГЛАЗГО:

Оказание помощи согласно «Кома неясного генеза»

Тактика 1) Медицинская эвакуация в стационар на носилках. 2) При отказе от медицинской эвакуации актив на «03 » через 2 часа 3) При повторном отказе – актив в поликлинику.