Карта вызова 552: "Странно себя ведет, агрессивная"

Женщина, 93 года. 

Жалобы на боли в пояснице, усиливающиеся при движении. Других жалоб нет. 

Анамнез. Скорая помощь вызвана по инициативе дочери (70 лет). С её слов,  мать ведёт себя неправильно, порой бывает агрессивна. Практически не спит по ночам, ходит с фонариком по квартире, что-то ищет. Упрекает дочь, в том, что дома находятся посторонние (мужчина). Со слов дочери, такого не было на самом деле. Часто обе женщины конфликтуют насчет денег, мать прячет от дочери документы, не доверяет ей, "могут пропасть". Один раз в ходе ссоры мать угрожала дочери, что убьëт её. 

Странности в поведении наблюдаются в течение последних 2-3 лет. Периодически состояние в плане психики ухудшается. Со слов, стоит на учете у психиатра, с каким диагнозом - не знает. Психотропные препараты однажды назначались, но пациентка их не принимает: "от них голова дурная становится". К участковому врачу относится отрицательно, замахивается на неё палкой, если она приходит - не доверяет ей. 

Из хронических заболеваний: ЦВБ, ДЭП, гипертоническая болезнь III степени. Инсульта, инфаркта миокарда не было. Принимает постоянно те лекарства, которые когда-то были назначены, в основном - гипотензивные и бета-блокатор (бисопролол). 

Боли в пояснице - давно, пытались лечить, недавно проделали курс обезболивающих инъекций в течение недели (диклофенак) - без эффекта. 

Объективно. Состояние удовлетворительное. Плохо слышит, приходится говорить громко на самое ухо. Сознание ясное.

Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте, ритм правильный. Живот мягкий и безболезненный, с-м

Пастернацкого отрицательный.

АД 150/90 мм (привычное 140/80 мм), ЧСС 62 в мин., ЧД 18 в мин., глюкоза 6,5 ммоль/л., температура 36,4 С. 

Лицо симметричное, сила в конечностях одинаковая. Координаторную пробу выполняет правильно, неуверенно. Гиперкинез в левой кисти по типу "скатывания пилюль". Речь чёткая. Ориентирована в собственной личности, правильно называет свой домашний адрес, немного путает дату, неверно называет число, но правильно месяц и год. При общении спокойна, иногда, когда дочь вставляет реплики, пациентка начинает раздражаться, повышает голос на дочь. Во время осмотра признаков агрессии или аутоагрессии не выявлено. 

Встает с дивана с трудом из-за боли в пояснице, пальпация паравертебральных точек в пояснично-крестцовом отделе с обеих сторон болезненна.

Ds. ЦВБ. ДЭП 2 степени. Дорсопатия поясничного отдела позвоночника.

Оказанная помощь. От освидетельствования у психиатра и инъекции обезболивающего пациентка отказалась. Дочери рекомендовано проконсультироваться по поводу поведения матери и дальнейшей тактики с участковым психиатром. 

543. Агрессия

Агрессия встречается при многих психических расстройствах — при шизофрении, маниакальной фазе биполярного расстройства, злоупотреблениях психоактивными веществами и алкоголем, расстройствах личности и др.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Агрессивное поведение характеризуется насильственными действиями со стороны пациента, направленными на причинение физического, морального или иного ущерба людям или другим объектам окружающего мира. Агрессивное поведение противоречит нормам и правилам существования людей в обществе, нанося вред объектам нападения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При проведении дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что агрессивное поведение может иметь место как у психически здоровых, так и у психически больных. У последних существенное влияние на формирование агрессивного поведения и реализацию агрессии могут оказывать психопатологические проявления, главным образом актуальный психопатологический синдром. Наиболее опасны состояния помраченного сознания с полной дезорганизацией поведения при сохранности моторных функций. В реализации агрессии при всех психопатологических синдромах, кроме расстройств 'сознания, значительную роль играют преморбидные личностные установки больного.

Вопросы позвонившему

До приезда бригады СМП необходимо выяснить особенности поведения больного: проявляет ли он раздражительность, буйство, словесные и физические угрозы.

Советы позвонившему

До приезда бригады СМП необходимо попытаться успокоить больного, в деликатной форме разъяснить ему неуместность его поведения. Следует предупредить доступ больного к колющим и режущим предметам, а также к любым другим предметам, которые можно использовать для нанесения повреждений другим людям.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Диагностика

Диагностика основана на выявлении характерных для всех видов агрессии симптомов (высокая импульсивность, снижение или потеря самоконтроля, непредсказуемые изменения настроения) и оценке риска разрушительного поведения.

При осмотре обращают внимание на выявление психотических признаков, определяющих агрессию — напряжение, гневливость, тревога, растерянность, деперсонализация и дереализация, идеи преследования, воздействия, ревности и отравления.

Показания к госпитализации

Показания к госпитализации абсолютные.

Мероприятия на догоспитальном этапе

Если больной возбужден, агрессивен и склонен к насильственным, разрушительным действиям, следует осуществить его физическое стеснение (наименее травматичные, исключающие возможность нанесения переломов и увечий формы сдерживания персоналом или фиксация с помощью эластичных полос материи, специальных манжеток). Физическое стеснение требует участия достаточного количества людей и применения минимума силы. В тяжелых случаях необходимо привлечение работников полиции. Не следует пытаться входить в физический контакт с больным, в том числе и для обследования соматического состояния, пока больной не успокоится и не даст свое согласие на осмотр или не будет физически стеснен. Особая осторожность требуется при обращении с пациентом, если предполагается, что он вооружен или завладел каким-либо предметом, который может быть использован как орудие нападения.

Способ применения и дозы лекарственных средств

Используют один из следующих препаратов.

Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам*): при внутривенном (в/в) или внутримышечном (в/м) введении начальная доза для взрослых составляет 1 мг (1 мл 0,1% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.

Диазепам: при в/в и в/м введении средняя разовая доза для взрослых составляет 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.

В случаях когда пациент получал ранее нейролептики и переносимость препаратов была хорошей, возможно введение одного из следующих ЛС.

Хлорпромазин: 25-50 мг (1-2 мл 2,5% раствора) в/м под контролем артериального давления.

Галоперидол: 5-10 мг в/м или в/в с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.

В тяжелых случаях допустима комбинация бромдигидрохлорфенилбензодиазепина (феназепама*) или диазепама с хлорпромазином или галоперидолом в средних разовых дозах.

Наиболее частые ошибки

• Оставление больного без надлежащего наблюдения и контроля его поведения.

• Неправильное использование мер физического стеснения больного с последующей возможной травматизацией пациента или медицинского персонала.

• Неиспользование корректоров при введении нейролептиков, способных вызывать побочные экстрапирамидные расстройства.

Мероприятия на стационарном этапе

В стационарных условиях необходимы организация строгого режима наблюдения и назначение соответствующих  психофармакологических средств.

При лечении выраженной агрессии показаны комбинации быстродействующих бензодиазепинов с сильнодействующими нейролептиками.

Рекомендуемые препараты для оказания помощи агрессивным пациентам на госпитальном этапе

Название                 Дозы, мг  разовые ~~~ среднесуточные

Хлорпромазин          100-150 ~~~  300-400

Галоперидол            5-10 ~~~ 20-30

Зуклопентиксол        25 ~~~ 75-100

Хлорпротиксен         50-100 ~~~ 150-300

Клозапин                   50-100 ~~~ 300-450

Оланзапин                5-10 ~~~ 15-20

Рисперидон              1-2 ~~~ 4-6

Кветиапин                150-200 ~~~ 300-450

Диазепам                  5-10 ~~~ 20-30

Феназепам               1-2 ~~~ 2-4

Алимемазин (Тералиджен) ~~~ 5-10 мг (в качестве снотворного), 60-80 мг (как анксиолитик) 200-400 мг (при психотических состояниях)

Для коррекции экстрапирамидных нарушений применяют тригексифенидил (циклодол*) в дозе 2-4 мг внутрь и биперидин (акинетон*) в суточной дозе 2-10 мг в/м или в/в.