Карта вызова 362: Желтуха неясного генеза

 Жалобы. Слабость ,быстрая утомляемость.

Анамнез. Данные в ЕМИАС- отсутствуют ,нарушения речи не отмечал. Ухудшение состояния в течении трех недель ,слабость, утомляемость, потеря аппетита. Две недели назад пожелтели кожные покровы и глаза. Сегодня собрался в поликлинику, но не смог дойти из за слабости. Вызвал СМП. Хронические заболевания: ИБС, ГБ 3 ст, ХИГМ, ДЭП. Эпидемиологический анамнез: в эндемических и эпизоотических очагах в течении трех лет не был, контакт с лихорадящими инфекционными больными и лицами, прибывшими из эндемических и эпизоотических очагов, отрицает. Употребление недоброкачественных продуктов питания, необработанного молока или воды, домашних колбас или консервов отрицает, место питания дома, редко на улице продуктами, купленными в магазине , на рынке . Укусы насекомыми или животными отрицает. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Жена делает инъекции внутримышечно мексидол (по назначению врача). Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Больной регулярно наблюдается поликлиникой, назначенные препараты аторвастатин, лозартан, нифидепин принимает регулярно. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

Объективно. Состояние средней степени тяжести. Сознание 15 баллов по ШКГ. Кожа сухая, желтушная, склеры иктеричные. Гиперемия зева. ЧД 17 в мин, ЧСС 88 в мин, АД 130/80 мм (привычное АД 140/80 мм).
Язык сухой, влажный, обложен: чистый. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Живот форма: Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Скопление жидкости и газов не определяется. Живот доступен глубокой пальпации, безболезненный. Положительных симптомов Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя - нет. Перистальтика: выслушивается шум перистальтики кишечника. Печень:+2 -3 см. Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют. Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют. При осмотре области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (правое подреберье) в фазе вдоха, выпячивания его не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка в положении лежа на спине не определяется. Болезненности при пальпации нет. Рвоты нет Стул: последняя дефекация сегодня утром, стул оформлен, серый. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.
Визуально область почек не изменена, почки не пальпируются. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное преимущественно в дневное время суток моча цвета черного чая. Симптом поколачивания: отрицателен с обеих сторон.

Глюкоза крови 8.1. мм/л.(после чая). SpO2 99%. ЭКГ – ритм синусовый ЧСС 88 в минуту. ЭОС отклонена влево, Т положительный, ST на изолинии, архивных ЭКГ нет.

Ds. Желтуха неясного генеза. R17

Оказанная помощь. Больной доставлен в инф.отделение, осмотрен в приемном отделении врачом-инфекционистом ... совместно с врачом-хирургом ..., данных за инфекционное заболевание нет, поставлен диагноз «Механическая желтуха». Медэвакуация в ГКБ ... Во время транспортировки больной ,фиксирован ремнями безопасности, состояние во время медицинской эвакуации и при сдаче больного в приемное отделение средней степени тяжести, АД – 130/80 мм.рт.ст, , ЧДД – 18 в мин, ЧСС- 88 в мин. SpO2 - 98%. Ps – 88 в мин.

327. Желтуха - Icterus

Анамнез
- контакт с больными инф. гепатитом, пребывание в эндемичных по гепатитам регионах в течение последних 2 мес.,
- парентеральные вмешательства
- парентеральное введение наркотиков и случайные половые связи в течение 6 месяцев
- контакт с гепатотоксичными веществами и лечение гепатотоксичными препаратами
- злоупотребление алкоголем
- печеночная колика, желчнокаменная болезнь в анамнезе (возможно, результаты УЗИ) в анамнезе
- ухудшение общего состояния, уменьшение массы тела (резкое похудание)

Надпеченочная желтуха (гемолитическая - усиленный гемолиз эритроцитов)
Желтуха неяркая, светло-лимонный оттенок. Больной скорее бледен, чем желтушен. Спленомегалия преобладает над увеличением печени. Интенсивная окраска кала. Проявления анемии.

инфекционные	неинфекционные
малярия, гемолитический компонент при лептоспирозе	гемолитические анемии (наследственные и приобретенные); переливание несовместимой крови; экзогенное токсическое воздействие на организм (гемолитические яды, например, мышьяковистый водород, змеиный яд, сульфаниламиды); болезнь Аддисона-Бирмера, хронический лимфолейкоз, лимфосаркома; крупные гематомы; HELLP-синдром у беременных

Печеночная желтуха (цитолитическая, холестатическая, ферментативная)
Желтуха при гепатитах с оранжевым оттенком. Увеличение и уплотнение печени с начала заболевания. Возможен кожный зуд. Селезенка иногда увеличена. При тяжелых формах могут быть проявлени геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатии. Кал обесцвечен на высоте заболевания, моча темная (цвет пива). Телеангиоэктазии, печеночные ладони, признаки портальной гипертензии, асцит - при хр. гепатите и циррозе печени.

инфекционные, паразитарные	неинфекционные
вирусные острые и хронические гепатиты; вирусные циррозы печени; бактериальные, протозойные гепатиты; острая печеночная недостаточность; описторхоз	токсические и токсико-аллергические гепатиты (включая медикаментозные); метаболические синдромы поражения печени (холестаз беременных и др.); холангит, доброкачественные гипербилирубинемии, первичный и вторичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит; внутрипеченочный холестаз беременных, острая жировая печень беременных (с-м Шихана)

Подпеченочная желтуха (механическое препятствие оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку)
Желтуха с зеленоватым оттенком. Кожный зуд, как правило, резко выражен. Желчный пузырь увеличен и безболезненный при опухолях, может не пальпироваться при ЖКБ, но обнаруживается болевая точка в его проекции. Печень увеличена. Кал обесцвечен, моча темного цвета (цвет пива).

инфекционные	неинфекционные
сдавление желчевыводящих путей кистой при эхинококкозе	желчнокаменная болезнь, опухоли или метастазы в поджелудочной железе, желчном пузыре и желчных протоках печени, послеоперационные рубцы, увеличенные лимфатические узлы ворот печени (метастазы, лимфопролифератив-ные заболевания)

Объективные симптомы
- Кожный зуд, расчесы (характерны для механической желтухи, отсутствуют при гемолитической желтухе).
- Запах изо рта: специфический "печеночный" запах (запах "сырой печени") (острая печеночная недостаточность); запах алкоголя, химических веществ (отравления).
- Абдоминальные боли. Характер, интенсивность, локализация, иррадиация, симптомы раздражения брюшины). Боли и/или ощущение "тяжести" в эпигастрии и правом подреберье (острый гепатит).
- Размеры и консистенция печени. Печень увеличена, плотная (хронические гепатиты). Печень увеличена, плотновато-эластической консистенции, болезненная при пальпации (острые гепатиты). Печень плотная с заостренным, иногда неровным краем, увеличена или нормальных размеров (цирроз печени). Печень неровная, бугристая (опухоли, кисты, метастазы).
- Пузырные симптомы. Симптом Курвуазье (желтуха + большой напряженный безболезненный желчный пузырь) (механическая желтуха при опухоли поджелудочной железы или опухоли в области большого сосочка ДПК).
- Размеры селезенки. Увеличение (хр. гепатит, цирроз печени, сепсис, малярия, инфекционный мононуклеоз, лептоспироз, иерсиниоз, гемолитическая желтуха). Увличена редко (острые гепатиты). Не увеличена (механическая желтуха).
- Геморрагический синдром: кровоизлияния в кожу, склеры, слизистые оболочки; кровоточивость и кровотечения - рвота "кофейной гужей", мелена и др.
- Лихорадка: сопровождает желтуху или предшествует ее появлению.
- Гастроинтестинальный синдром (снижение/отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея).

- Сыпь, поражение суставов (артралгии, артриты).
- Полилимфаденит, тонзиллит.
- Признаки поражения почек: боль в поясничной области, снижение диуреза.
- Миалгии. Локализация: распространенные или преимущественно в икроножных мышцах (лептоспироз).
- Телеангиоэктазии, расширение вен передней брюшной стенки.
- Гиперемия ладоней (пальмарная эритема). 
- Отеки (нижние конечности, лицо), асцит.

231. Лептоспироз - Leptospirosis

A27.9 Лептоспироз

Болезнь Васильева-Вейля. Острая зоонозная инфекция. Интоксикация с высокой лихорадкой, поражение почек, печени, нервной, сосудистой и мышечной систем, геморрагический синдром с желтухой.

Выделяют желтушные и безжелтушные формы.

Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней (чаще 7-9 дней).

Жалобы. Сильный озноб.  Боли в икроножных мышцах. Боли в поясничной области, в животе (в подреберьях). Ощущение инородного тела в глазах. Уменьшение выделения мочи. Головные боли. Кровотечение из носа или рвота по типу "кофейной гущи".

Эпиданамнез. Работники сельского хозяйства, мясокомбинатов; ветеринары; дератизаторы. Контакт с грызунами на СНТ, в загородных домах; контакт с собаками. Купание в непроточных водоемах. Употребление воды из открытых водоемов в течение двух недель. Путь заражения - контактный и алиментарный.

Объективно.

Лихорадка. Внезапная фибрильная двухволновая лихорадка. Первая волна - в течение 5-10 дней (У части больных, особенно если не назначались антибиотики, через 3-12 дней наблюдается вторая волна лихорадки, которая обычно короче первой. Очень редко наблюдается 2-3 рецидива. У некоторых больных после снижения температуры тела длительно наблюдается субфебрилитет.). 

Кожа, конъюнктивы. Сыпь. Полиморфная сыпь на коже (по типу краснухи или кори - пятна, узелки, волдыри), склонная к слиянию, образующая эритематозную экзантему. Чаще - геморрагические высыпания, петехиальная сыпь, в том числе на склерах. 

Гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер. Желтуха. Одутловатость лица, гиперемия кожи лица и верхних отделов грудной клетки (симтом "капюшона").

Гиперестезия кожи.

Носоглотка. Явления ринофарингита.

Мышцы. Внутр. органы. Болезненность икроножных мышц при пальпации. Болезненность при перкуссии в области поясницы. Увеличение печени и селезенки (4-5-й день). Кровотечения: носовые, желудочно-кишечные. Менингеальный синдром (лептоспирозный менингит).

Признаки уремии. Язвенное поражение толстой кишки, шум трения перикарда, судороги, расстройство сознания вплоть до развития уремической комы.

Легкая форма может протекать с 2-3-дневной лихорадкой (до 38-39°С), умеренными признаками общей интоксикации, но без выраженных органных поражений.

Осложнения. Септический шок. Миокардит. Острая почечная и почечно-печеночная недостаточность. Массивные кровотечения. Гемолитическая анемия. Лептоспирозный менингит.

ПОМОЩЬ:

При температуре более 38 градусов:

Парацетамол 500 мг внутрь (детям 15 мг/кг внутрь или суппозитории ректально) или Кетопрофен 100 мг в/в или в/м (с 18-летнего возраста).

Тактика Медэвакуация. При отказе от медэвакуации - актив в поликлинику, беременным дополнительно актив в ЖК.

08.08.24

229. Цитомегаловирусная инфекция - Morbus cytomegaloviralis

B25 Цитомегаловирусная инфекция

Развивается у больных с ослабленным иммунитетом.
Инкубационный период - 2-12 недель.
ЦМВ-сиалоаденит: повышение температуры тела, увеличение и болезненность слюнных желёз (чаще околоушных), в последующем возможно фиброзирование железы с дальнейшем прекращением её функционирования, что приводит к постоянной сухости во рту.
Мононуклеозоподобный синдром: (преимущественно у детей младше 3 лет) повышение температуры и появление симптомов интоксикации длительностью до 2 недель, также генерализованный лимфаденит и гепатоспленомегалия, аденоидит и катаральный тонзиллит, полиморфная экзантема и увеличение слюнных желёз, в крови – лимфоцитоз и атипичные мононуклеары.
ЦМВ-пневмония чаще бывает интерстициальной: повышение температуры, малопродуктивный коклюшеподобный кашель, одышка и цианоз.
При поражении ЦНС: менингиальные симптомы, нарушение сознания, психические расстройства, судороги, спастические парезы.
При поражении мочевыделительной системы: в ОАМ – протеинурия, цилиндрурия и большое количество эпителия.
При поражении печени: симптомы простого гепатита с холестатическим синдромом, отмечается желтуха, гепатоспленомегалия, возможны боли в правой подвздошной области, в крови – повышение прямой фракции билирубина, повышение активности трансаминаз и щелочной фосфотазы, а также увеличение холестерина.
При поражении ЖКТ: тошнота, рвота, метеоризм, диарея без патологических примесей.
Имеются благоприятные условия для формирования микст-инфекции (наслоение двух инфекций), и часто развиваются бактериальные, грибковые и/или дополнительные вирусные инфекции.

ПОМОЩЬ:

Не требует лечения на догоспитальном этапе.
При температуре более 38 градусов:
У взрослых: Кеторолак 30 мг в/м.

У детей: Парацетамол 15 мг/кг внутрь или ректально.
Тактика
Актив в ЛПУ. 
Медэвакуация: дети до 3 лет, при тяжелом течении, в том числе у беременных;
при осложнениях, при лихорадке более 5 дней, при выраженной лимфаденопатии (увеличение более трех групп лимфоузлов, спленомегалии.
При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ, беременным - дополнительно актив в ЖК.

57. Вирусный гепатит А- Hepatitis viralis А

B19.0 Неуточненный вирусный гепатит с комой Hepatitis viralis cum comate, non specificata

B19.9 Неуточненный вирусный гепатит без печеночной комы Hepatitis viralis sine comate, non specificata

Гепатит А - инкубация 7-50 дней, в среднем - 2-4 недели. 

Формы заболевания

I По степени выраженности клинических проявлений: желтушная, безжелтушная, стертая.

II По длительности течения: острая, затяжная.

III По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.

Продромальный (преджелтушный ) период (4-7 дней). Общая слабость, снижение аппетита, увеличение размеров печени (очень болезненная при пальпации, плотно-эластической консистенции с закругленным краем); в конце этого периода - темный цвет мочи и ахолия кала.

Варианты преджелтушного периода: лихорадочный (гриппоподобный), астеновегетативный, диспептический, артралгический, смешанный вариант.

Наиболее часто наблюдается лихорадочно-диспептический вариант. Острое начало с лихорадки до 39 С (1-3 дня), общая слабость, головная боль, тошнота, отсутствие аппетита, дискомфорт, ощущение тяжести в эпигастральной области. Большинству больных в этот период ставится диагноз "ОРВИ".

Период разгара. Потемнение цвета мочи (цвет пива или чая). Улучшение самочувствия: нормальная или субфебрильная температура тела, уменьшение симптомов интоксикации. Тяжесть в правом подреберье  ощущение тяжести в эпигастрии, особенно после еды.

На этом фоне внезапно появляется желтуха. При естественном освещении выявляется сначала желтушность склер, кожи и слизистых оболочек. Желтуха нарастает в течение недели. Выраженность желтухи соответствует тяжести заболевания. Для вирусного гепатита характерен шафраново-желтый или красноватый оттенок кожи. 

Астенический синдром: общая слабость, утомляемость, частая смена настроения, раздражительность, бессонница.

АД может быть снижено, тенденция к урежению пульса. Симптом Ортнера, увеличение печени. У трети больных может быть небольшое увеличение селезенки. При тяжелой форме - повторная рвота, сонливость, геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу в местах инъекций, носовые кровотечения), развитие печеночной энцефалопатии, комы.

Осложнения

Острая печёночная недостаточность: Энцефалопатия, геморрагический синдром, гипотензия, тахикардия, резкое уменьшение размеров печени с появлением «печёночного запаха» изо рта.

Геморрагический синдром: (гепатиты B, D) петехии и экхимозы на коже, носовые кровотечения, гемоглобинурия, ОПН, осложнения беременности и родов.

ПОМОЩЬ: Не требует лечения на догоспитальном этапе.

Тактика: Медэвакуация в стационар. При отказе от медэвакуации - актив в поликлинику. При необходимости консультация хирурга: механическая желтуха (схваткообразные боли в верхней половине живота, в анамнезе ЖКБ, подозрение на опухоль поджелудочной железы и тд) или терапевта: острый токсический гепатит (прием токсических доз лекарств, напр., парацетамола, римантадина и тд.).

При острой печеночной энцефалопатии (заторможенность, сонливость, икота):

1) Катетеризация вены или внутрикостный доступ. 2) Декстроза (Глюкоза) 5%-500 мл или Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.

При выраженном психомоторном возбуждении: Диазепам (Сибазон) 10 мг (детям 0,2 мг/кг) в/в.

При коме: Положение больного на боку. Санация верхних дыхательных путей. Постановка воздуховода до выполнения интубации трахеи или применения надгортанного герметизирующего устройства.

Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода. Глюкометрия. Термометрия.

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Натрия хлорид 0,9% – 250-500 мл (Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250-500 ml) в/в капельно.

ЭКГ-мониторинг.

---

Применение ларингеальной маски (для врачебных или реанимационных бригад - интубация трахеи). ИВЛ/ВВЛ.

---

При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО, перед интубацией или применением ларингеальной маски:

Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в

Для бригад АиР: Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в

или Диазепам 10–20 мг в/в и Кетамин 1–2 мг/кг в/в

или Пропофол 1,5–2 мг/кг в/в

При необходимости: Суксаметония хлорид 1–1,5 мг/кг в/в

Пипекурония бромид 50–80 мкг/кг в/в при необходимости более чем 30 минутной релаксации при ИВЛ.

Тактика: Медэвакуация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в поликлинику.

09.08.24