Жалобы. Указываются жалобы
пациента на момент осмотра (при наличии катаральных,
диспептических явлений – описать их).
Указать
уровень подъёма температуры, перечислить симптомы интоксикации (озноб,
недомогание, ломота в теле, головная боль и т.д.)
Указать
наличие сыпи и зуда.
Анамнез. В анамнезе должно быть
отражено:
- с какого
(в течение какого) времени ухудшение;
-
последовательность появления симптомов/жалоб;
- уровень
подъёма температуры и её динамика;
- время
появления и динамика сыпи (включая наличие кожного зуда);
- какие
лекарственные препараты принимал больной и с каким эффектом;
-
перенесенные заболевания (по возможности указать заболевания, перенесенные в
детстве);
Эпиданамнез:
- контакт с
лихорадящими больными и больными с сыпью;
- выезд в
эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в
жаркие страны в течение последних 3 лет;
- в случае
подозрения на корь – сведения о прививках.
Аллергологический
анамнез;
У женщин –
гинекологический анамнез.
В
объективных данных указать:
- тяжесть
состояния;
-
температуру тела на момент осмотра;
- бледность
или гиперемию кожи лица;
- наличие
склерита и конъюнктивита;
- наличие
гиперемии ротоглотки, энантемы;
- наличие и
характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность
к слиянию, наличие зуда;
- размеры
лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними;
- ЧСС, АД
(в том числе привычные цифры АД);
- влажность
языка и наличие налёта;
- размеры
печени и селезенки;
- уровень
сознания, наличие менингеальных симптомов.
Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до
бригады).
После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, пульс,
ЧСС, ЧДД, температуру.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб,
температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.
Пример: «Корь».
Жалобы: на повышенную температуру,
недомогание, ломоту в теле, головную боль, сухой кашель, светобоязнь, сыпь на
коже.
Анамнез: со слов больного
заболел 4 дня назад – появился озноб, ломота в теле, температура 38,3оС,
сухой кашель. Осмотрен участковым врачом, диагноз ОРВИ, принимал амиксин,
микстуру от кашля, панадол. Сегодня температура до 39,8оС,
выраженная головная боль, заметил сыпь на коже без зуда.
Эпидемиологический
анамнез: последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах
последние 3 года не был. Контакт с инфекционными больными отрицает. О прививке
против кори не помнит.
Анамнез
жизни: в детстве перенес ангину, ветряную оспу, вирусный гепатит, краснуху.
Аллергологический анамнез: была сыпь на пенициллин.
Объективно (указаны параметры,
на которые следует обратить внимание):
- состояние
средней тяжести
-
температура 39,6о С
- яркий
румянец щек;
- склерит,
конъюнктивит;
- слизистая
ротоглотки гиперемирована, миндалины за дужками, без налётов;
- слизистая
щёк тусклая, шершавая, пятна Филатова-Коплика;
- шейные и
подчелюстные лимфоузлы умеренно увеличены, подвижны, безболезненны;
-
дыхание жесткое
- скудные
рассеянные сухие хрипы
-
перкуторный звук легочный над всей поверхностью
- кашель
сухой, мокрота не отходит
- ЧДД
18 в 1 мин.
- ЧСС 110,
АД 110/60 мм.рт.ст., привычное 120/70 мм.ст.ст.
- печень +1
см из-под реберного края,
селезенка не пальпируется
- сознание
ясное, полностью ориентирована, вяла
-
менингеальных симптомов нет.
Status localis: - на лице, шее, за ушами
обильная не сливная пятнисто-папулёзная сыпь без зуда.
Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами.
После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, пульс,
ЧСС, ЧДД, температуру.
В случае
транспортировки в стационар указать тяжесть состояния, динамику жалоб,
температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.
