Карта вызова 494: Острая пневмония. Септический шок 3 ст. Кома. Судорожный синдром.

Мужчина 64 лет. 

Жалобы не предъявляет - без сознания. СМП вызвали родственники. Жалобы со стороны родственников на бессознательное состояние, высокую температуру тела, частое дыхание с приступами удушья, низкое АД. 

Анамнез. Болен болезнью Штрюмпеля (миелопатия с поражением боковых и передних спинномозговых столбов) с нижней параплегией. Сахарный диабет 2 типа, инсулиннезависимый. Самостоятельно не передвигается. В последнее время постоянно лежит на функциональной кровати, уход осуществляют родственники. 

В течение недели повышается температура тела, сегодня - 41 градус. Без сознания с сегодняшнего дня. Дважды приступы судорог в течение суток. Временами возникают приступы шумного дыхания.

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание отсутствует. ШКГ 3 балла. Положение лежа на спине. Спокоен. Плавающие движения глазных яблок. Вялая реакция на свет. Зрачки одинаковые, обычного размера. 

Тонус мышц нижних конечностей повышен, сухожильные рефлексы повышены, клонус стоп (спастическая нижняя параплегия).

Проходимость верхних дыхательных путей не нарушена. ЧД 40 в минуту. В легких справа дыхание практически не прослушивается, слева - резко ослаблено, мелкопузырчатые хрипы. 

Пульс нитевидный на сонных артериях. ЧСС 150 в минуту, ритм правильный. АД 50/0 мм рт ст.

Живот вздут, мягкий. Кишечные шумы не прослушиваются.

Мочеиспускание - данных нет (подгузник сухой).

Стула не было. 

Температура 39,4 С. Сатурация - данных нет.

Примерный вес пациента 110-120 кг.

ЭКГ: Синусовая тахикардия. Горизонтальная ЭОС.

Ds. Острая двусторонняя пневмония. Септический шок 3 ст. Кома. Судорожный синдром. J18.9

Помощь. Ингаляция кислорода. FiO2 0.5 12 л/мин.

Венепункция периферической вены со второй попытки. 

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500 ml в/в струйно.

Sol. Analgini 50% - 2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в

Sol. Dexamethazoni 16 mg (4 ml) + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в

Sol. Noradrenalini 8 mg (4 ml) + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 16 ml в/в через инфузомат со скростью 7,5 мл в час (0,5 мкг/кг/мин).

АД 100/60 мм. ЧСС 150 в мин. ЧД 40 в мин. 

Транспортировка на носилках в реанимационное отделение.

Во время транспортировки - двигательное возбуждение, шумное дыхание, тонико-клонические судороги.

Во время судорожного припадка венозный доступ нарушен.

В 20:55 мною, ф-ром .... назначено и введено: 

Sol. Sibazoni 0,5% - 2 ml в/м.

Судорожный синдром купирован.

Карта вызова 376: Острая пневмония, ДН2, септический шок

 Жалобы. На момент осмотра активных жалоб не предъявляет из-за выраженных когнитивных нарушений.

Анамнез. Со слов матери: болен в течение 2 суток. Заболел остро: влажный кашель без отхождения мокроты, повышение температуры тела до 39,0 С, потливость в ночное время. С ночи - появление влажных дистанционных хрипов. В связи с ухудшением состояния вызвана СМП. Аллергии на лекарства отрицает. Из анамнеза: хронические заболевания отрицает. В последние 2-3 месяца пациент перестал вставать с кровати, самостоятельно себя не обслуживает. За медицинской помощью не обращались. Постоянно амбулаторно лекарства не принимает. Около 1 месяца назад появились пролежни, самостоятельно обрабатывает антисептиком. За пределы границы РФ не выезжал. Контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. За 10 мин до СМП самостоятельно приняли парацетамол.

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание - оглушение, 14 баллов по ШКГ. Положение пассивное, лежа на спине. Кожа сухая, обычной окраски. Сыпи нет. Зев не гиперемирован. Температура 38,9 С. ЧДД 24 в мин, смешанная одышка. Дыхание ослабленное в нижних сегментах справа, мелко- и среднепузырчатые хрипы во всех отделах легких. Крепитация в проекции нижней доли правого легкого. ЧСС 130 в минуту, ритм правильный. АД 90/60 мм (привычное АД 120/70 мм). Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в подгузник.

Status localis: При внешнем осмотре в области правого бедра, крестца, правой лопатки, правой голени - дефекты кожного покрова размерами от 2 до 4 см в диаметре с неровными краями (декубитальная язвы). Кожный покров над поврежденными областями умеренно гиперемирован, влажный, на ощупь горячий. Вес пациента около 65 кг.
NEWS – 14 баллов (ЧД-24 – 2 б, SpO₂ -88% - 3 б, Необходимость О₂-поддержки – да – 1б, Т – 38,8С – 1б, АД сист – 90 – 2 б, ЧСС – 140 – 3 б, сознание – оглушение – 3б). Пульсоксиметрия: Sp O₂ = 88%, PS 140 в мин, глюкометрия: 6,4 ммоль/л. ЭКГ (21:00): синусовая тахикардия с ЧСС 110 в мин. ЭОС отклонена влево. Неспецифические изменения сегмента ST-T в грудных отведениях.

Ds. Острая внебольничная двусторонняя пневмония. ДН 2 ст. Септический шок. J18.9

Оказанная помощь. Пациент уложен в полупронпозицию (на левый бок). 
Ингаляция кислородно-воздушной смесью КРИ – 1 15 л/мин.
Катетеризация периферической вены.
Sol. Heparini 5000 ME в разведении Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml, в/венно.
Sol. Dexametasoni 20 mg в разведении Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250 ml, в/венно капельно. Обработка пролежней антисептиком. Наложение асептических повязок.
После терапии: состояние тяжелое, сознание – оглушение, ШКГ 14 баллов, АД 110/80 мм Hg, ЧСС 120 в мин, ЧД 24 в мин, SpO2 94%, T 37,8 C. От медэвакуации мать (опекун) категорически отказалась без объяснения причин. Дистанционный консилиум с ответственным врачом... – тактика обговорена. Актив СМП через 2 часа. Оставлен актив СМП через 2 часа.

Карта вызова 359: Новая коронавирусная инфекция. Острая пневмония. ДН 2. Септический шок. Клиническая смерть

 Жалобы. Не предъявляет из-за тяжести состояния.

Анамнез. Болен в течение 6 суток. В первый день повысилась температура. В поликлинику не обратился, мазок не взят, никакого лечения не получал. Дважды родственниками вызывалась СМП, оказывалась помощь, больной отказывался от медэвакуации. Сегодня вечером родственники заметили угнетение сознания, вызвали СМП.

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание - сопор, 11 баллов по ШКГ. Температура 36,0 С. Положение пассивное. Кожа сухая и бледная. Сыпи нет.  ЧД 30 в мин, смешанная одышка, дыхание ослаблено в нижних сегментах с обеих сторон, притупление перкуторного звука. ЧСС 120 в мин, АД 60/20 мм (привычное АД - 120/80 мм). Живот мягкий, доступный глубокой пальпации.
ЭКГ 22:00 ЭОС горизонтальная, СТ на изолинии, данных за ОКС нет. Сатурация 65%, NEWS 14 баллов. Экспресс-тест ИХА положительный.
Вес - 70 кг.

Ds. Новая коронавирусная инфекция. Острая двусторонняя внебольничная пневмония. ДН 3 ст. Септический шок. Клиническая смерть. Реанимация. U07.1, J18.9

Оказана помощь. Ингаляция кислорода 100% 8 л/мин. Катетеризация периферической вены в левом локтевом сгибе. Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в капельно. В 22:25 зафиксировано наступление клинической смерти (отсутствие сердцебиения, остановка дыхания). Незамедлительно начат комплекс реанимационных мероприятий (НМС + ИВЛ). Вызвана бригады реанимации на себя. Передан в состоянии клинической смерти бригаде N 000 в 22:40.

289. Cептический шок (дети) - Afflictus septicus (infantes)

R57.2 Септический шок

-  снижение САД ниже возрастной нормы на 20-50% и более мм рт. ст.;

-  нарушение сознания;

-  олигурия;

-  одышка. снижение сатурации крови кислородом;

-  тахикардия;  

-  температура тела выше 38 С или ниже 36 С;

-  наличие очага инфекции (не всегда).

Уровень артериального давления у детей
Возраст	Норма	Уровень САД, меньше на 20% от нормы	Возраст	Норма	Уровень САД, меньше на 20% от нормы
Новорожд.	70 / 40	55	5 лет	100 / 58	80
3 мес.	85 / 40	58	6 лет	100 / 60	80
6 мес.	90 / 55	72	8 лет	100 / 65	80
1 год	92 / 55	73	10 лет	105 / 70	84
2 года	94 / 56	75	12 лет	110 / 70	88
4 года	98 / 56	78	14 лет	120 / 70	95

ПОМОЩЬ:

Ингаляция кислорода. Пульсоксиметрия. Глюкометрия. ЭКГ-мониторинг.

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорида дигидрат+магния хлорида гексагидрат+натрия ацетата тригидрат+яблочная кислота (Стерофундин) или Натрия хлорид 0,9% – 20 мл/кг в/в болюсно в течение 10–15 мин

Преднизолон 10 мг/кг (0,33 мл/кг) в/в или Дексаметазон 0,6–1,2 мг/кг (0,15–0,3 мл/кг) в/в или Гидрокортизона натрия сукцинат в/в (для бригад АиР): до 6 мес. – 25 мг; с 6 мес. до 6 лет – 50 мг; до 12 лет – 100 мг; с 12 лет – 200 мг

При отсутствии эффекта:

Стерофундин или Натрия хлорид 0,9% – 20 мл/кг в/в болюсно или через шприцевой дозатор в течение 10–15 мин

При положительном эффекте продолжить инфузию:

Стерофундин или Натрия хлорид 0,9% – 10 мл/кг в/в капельно

При отсутствии эффекта в течение 20 минут и при снижении САД на 30% от возрастной нормы: Норэпинефрин 0,1–0,5 мкг/кг/мин или Допамин 10–20 мкг/кг/мин в/в капельно или через шприцевой дозатор

При коме или стойких нарушениях дыхания: Санация верхних дыхательных путей. Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства. ИВЛ/ВВЛ. Капнометрия-капнография (для бригад АиР)

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации

в больницу – актив на «103» через 2 часа 3. При повторном отказе от медицинской. эвакуации в больницу – актив в

поликлинику.

9. Инфекционно-токсический шок (септический шок) - Afflictus infectiosotoxicus

R57.2 Септический шок
-  систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.;

-  нарушение сознания;

-  олигурия;

-  ЧДД больше 20 в 1 минуту;

-  число сердечных сокращений (ЧСС) более 90 в 1 минуту;  

-  температура тела выше 38 С или ниже 36 С;

-  наличие очага инфекции (не всегда).

ПОМОЩЬ:

Катетеризация вены или внутрикостный доступ

Натрия хлорид 0,9% – 500–1000 мл в/в капельно.

Ингаляция кислорода. ЭКГ – мониторинг

Дексаметазон 12-16 мг (2–3 мл) или Преднизолон 90-120 мг (3 мл) в/в

При сохранении САД < 80 мм рт.ст.: Норэпинефрин 0,03–3 мкг/кг/мин в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл или Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно со скоростью 5–10 мкг/кг*мин или через шприцевой дозатор.

При нарушении дыхания: См. Дыхательная недостаточность.

При коме: Санация верхних дыхательных путей. Применение ларингеальной маски

(для врачебных или реанимационных бригад - интубация трахеи). ИВЛ/ВВЛ.

При брадикардии (< 60 в мин): Атропин 0,5–1 мг в/в

При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО, перед интубацией или применением ларингеальной маски:

Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в

Для бригад АиР: Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в

или Диазепам 10–20 мг в/в и Кетамин 1–2 мг/кг в/в

или Пропофол 1,5–2 мг/кг в/в

При необходимости: Суксаметония хлорид 1–1,5 мг/кг в/в

Пипекурония бромид 50–80 мкг/кг в/в при необходимости более чем 30 минутной релаксации при ИВЛ.

Тактика 1) Медицинская эвакуация в стационар на носилках. Предупреждение оперативного отдела о диагнозе и степени тяжести пациента, информирование стационара. 2) При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив на «03» через 2 часа. 3) При повторном отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив в  поликлинику. 

23.07.24