Карта вызова 548: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК, ХСН IIБ

Мужчина 88 лет

Жалобы. Одышка смешанного характера при небольшой физической нагрузке.

Анамнез. Сегодня утром, примерно в 7 часов, почувствовал плохо: чувство нехватки воздуха. Измерил АД - 212 мм. Принял самостоятельно моксонидин 0,2 мг, нитроглицерин в спрее и 40 мин назад принял таблетку торосемида, вызвал СМП. До приезда СМП почувствовал улучшение. Болен ГБ III ст, ИБС, стенокардия напряжения III ФК, перенести в прошлом инфаркт миокарда, не указано, в каком году. ХСН IIБ ст. Недостаточность митрального и аортального клапанов. В апреле-мае этого года лечился стационарно по поводу ОЛЖ, отëка лёгких. Принимает постоянно валсартан, кардикет, амлодипин, бисопролол, ацекардол; непостоянно: торасемид. 

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижне-задних отделах, мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон ниже уровня лопаток. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, грубый систолический шум на верхушке и над аортой.

Живот мягкий и безболезненный. Стул и мочеиспускание, со слов, в норме. 

ЧД 20 в мин, ЧСС 100 в мин, АД 180/80 мм (привычное АД 140/80 мм), температура 36,4 С, сатурация 96%. Глюкоза 8,7 ммоль/л (натощак). 

ЭКГ. Синусовый ритм. Горизонтальная ЭОС, депрессия ST на 1 мм в I, aVL, V5-V6. По сравнению с ЭКГ от мая 2024 изменений нет. ЭКГ по недосмотру фельдшера оставлена на дому у пациента. 

Локальный статус. Нижние конечности немного отечные (стопы и нижние трети голеней). Шейные вены в положении лёжа набухшие. 

Шкала оценки клинич. состояния (ШОКС) при ХСН по Макрееву 5-6 баллов. 

Ds. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК, ПИКС неопределённой давности. ХСН IIБ. Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 3 степени.

Оказанная помощь.

Sol. Furosemidi 1%-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в.

Улучшение. 

АД 170/80 мм ЧСС 65 в мин. 

От медэвакуации отказался. Получен письменный отказ. 

Рекомендовано принять кардикет и обратиться к врачу. 

220. Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких, сердечная астма) - Insufficientia acuta ventriculi sinistri cordis (oedema pulmonum, asthma cardiacum)

I50.1 Острая левожелудочковая недостаточность

Выделяют впервые возникшую острую сердечную недостаточность и острую декомпенсацию ранее имевшейся хронической сердечной недостаточности.

Диастолическая дисфункция левого желудочка: нарушение наполнения левого желудочка, высокое давление в левом предсердии, сердечная астма (интерстициальный отек легких), альвеолярный отек легких. 

Систолическая дисфункция левого желудочка: снижение сердечного выброса, артериальная гипотония, кардиогенный шок.

Сочетание диастолической и систолической дисфункции: альвеолярный отек легких в сочетании с кардиогенным шоком.

Примеры диагнозов

-- Артериальная гипертензия 2 ст. Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью. Отек легких.

-- ИБС. Пароксизм фибрилляции предсердий. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких (сердечная астма)

-- ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом ST. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких. Кардиогенный шок.

-- ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких.

-- Ревматическая болезнь сердца. Приобретенный порок сердца: митральный стеноз (сочетанный митральный порок). Артериальная гипертензия 3 ст. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких.

-- Дилатационная кардиомиопатия. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких.

-- Хронические гломерулонефрит. Хроническая болезнь почек (ХБП). Вторичная артериальная гипертензия 3 ст., кризовое течение. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких (сердечная астма).

Жалобы на одышку с затрудненным вдохом (или с затрудненным вдохом и выдохом), удушье, усиливающиеся в положении лежа.

Ухудшение возникает чаще ночью. В анамнезе ИБС (атеросклеротический или постинфарктный кардиосклероз, аневризма левого желудочка), пороки сердца, миокардит, кардиомиопатия и др. заболевания (в том числе, бронхолегочные - ХОБЛ, эмфизема, пневмосклероз).

Объективно. Положение ортопноэ. Тахипноэ (инспираторная или смешанная одышка), тахикардия, акроцианоз - диффузный цианоз, потливость (холодный липкий пот). Влажные хрипы в легких до уровня или выше уровня лопаток (иногда влажные хрипы только справа), дистанционные хрипы - клокочущее дыхание, пенистая мокрота.  Наличие III тона на верхушке сердца и акцент II тона над легочной артерией. Возможно наличие отеков на ногах, увеличение печени (при ХСН II b).

Изменения на ЭКГ: гипертрофия или перегрузка левого предсердия (р-митрале) и левого желудочка (косо-нисходящее снижение сегмента ST , Т отрицательный в V5-V6); блокада левой ножки пучка Гиса (впервые выявленная или имевшаяся ранее); рубцовые изменения миокарда (патологический зубец q), псевдоинфарктные изменения при аневризме левого желудочка - персистирующая (застывшая) элевация сегмента ST и признак Эль-Шерифа - rSr' (rSR') в V4 - после перенесенного инфаркта миокарда.

Критерии улучшения состояния и возможности транспортировки в стационар:

Прекращение выделения пенистой мокроты; уменьшение хрипов в легких (хрипы не выслушиваются спереди, влажные хрипы есть только ниже уровня лопаток); уменьшение одышки (ЧД 22-26 в минуту); уменьшение цианоза; увеличение сатурации (более 90%); стабильное АД.

ПОМОЩЬ:

1) Придать положение с высоко поднятым изголовьем;

2) Пульсоксиметрия;

3) Ингаляция кислорода;

4) ЭКГ;

5) ЭКГ-мониторинг;

6) Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа.

При систолическом АД ≥ 90 мм рт. ст.:

1) Изосорбида динитрат 10 мг разведении натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно (от 1 мг/ч до 10 мг/ч) или Нитроглицерин 10 мг разведении натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно (от 1 мг/ч до 10 мг/ч);

2) Фуросемид 40 мг в/в болюсом (пациентам с проявлениями застойной сердечной недостаточности),

При неэффективности и/или пациент постоянно принимает петлевые диуретики - ввести повторно: Фуросемид 40 мг в/в болюсом.

При систолическом АД < 90 мм. рт. ст.:

Допамин 200 мг в разведении натрия хлорида 0,9%–250 мл в/в капельно (от 1,5 -3,5 мкг/кг/мин до > 5 мкг/кг/мин) или Норэпинефрин 16 мг в разведении натрия хлорида 0,9%–250 мл в/в капельно 0,2-1,0 мкг/кг/мин.

При выраженном психомоторном возбуждении:

Морфин до 10 мг в разведении натрия хлорида 0,9%-20 мл в/в дробно в минимальной эффективной дозе.

При сохранении SpO2 ≤ 90% на фоне ингаляции кислорода максимальным потоком:

Масочная вентиляция (НИВЛ/СРАР) с ПДКВ 5-10 см вод.ст.

При дыхательной недостаточности SpO2 ≤ 80% на фоне масочной вентиляции (НИВЛ/СРАР) или при противопоказаниях к НИВЛ/СРАР:

1) Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства;

2) См. раздел «Анестезиология и реаниматология»;

3) ИВЛ/ВВЛ (до 6-8 мл/кг идеальной массы тела, ПДКВ 5-10 см вод. ст.).

Тактика. 1. Медэвакуация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом в отделение кардиореанимации (кардиологическое отделение), минуя приемное отделение. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу: актив на «103» через 2 часа. 3. При повторном отказе – актив в поликлинику.

Вариант оформления в карте вызова введения морфина
"С целью купирования психомоторного возбуждения и левожелудочковой недостаточности мною назначено и введено в/в дробно в 12:10: Sol. Morphini hydrochloridi 10 mg/ml  - 1 ml (серия 00000) + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 20 ml.
Фельдшер ФИО (подпись)
В 12:20 явления острой ЛЖН частично регрессировали."

01.08.24

Гипертоническая болезнь III стадии. Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью (Отек легких) I50.1

Жалобы. Чувство нехватки воздуха, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке вплоть до удушья, выраженная потливость, общая слабость

Анамнез. Ухудшение самочувствия в течение последнего часа: наросла одышка в покое. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...

Объективно. Состояние тяжелое. 

Положение вынужденное сидя с опорой на руки (ортопноэ).

Кожные покровы влажные бледные цианоз диффузный. Зев цианотичный оттенок слизистой.

Органы дыхания. ЧДД 32. Одышка смешанная. Аускультативно ослаблено во всех отделах. Дистанционно клокочущее дыхание. Хрипы Влажные средне, крупнопузырчатые во всех отделах в большом количестве. Перкуторный звук притуплённый во всех отделах. Кашель влажный. Мокрота светлая пенистая

Органы кровообращения. АД повышено. Тоны сердца приглушены

Органы пищеварения. Норма

Нервная система. Норма

Мочеполовая система. Норма