Карта вызова 514: Дорсопатия грудного отдела позвоночника. ИБС. Стабильная стенокардия II ФК

Пациент П...н А. Н., 50 лет. 

Жалобы. На момент осмотра - дискомфорт между лопаток, ощущение стягивания мышц.

Анамнез. Вчера беспокоила сильная колющая боль под левым соском, принимал эринит - без улучшения, после приёма баралгина боль успокоилась. Сегодня был частый пульс и пониженное АД (90/60 мм). Принимал самостоятельно бисопролол.

Страдает ИБС, стенокардией. Приступы возникают редко, при интенсивной физической нагрузке. В 2021 и 2022 годах госпитализировался в кардиологическое отделение по поводу ОКС, проводилось стентирование коронарных артерий. В течение года после этого принимал брилинту. Последняя госпитализация в мае этого года, выписан три дня назад. Проводилась коронарография - норма. В настоящее время постоянно принимает бисопролол, ацекардол и аторвостатин; при приступах боли в сердце - эринит. 

Обеспокоен тем, что боли в грудной клетке возможно связаны с заболеванием сердца и состоянием стентов.

Двое родных братьев умерли в молодом возрасте,  один - от заболевания сердца.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, единичные перебои (не более 2 в минуту). Пульс ритмичный достаточного наполнения. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча обычной окраски. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул нерегулярный, был вчера, коричневой окраски, оформленный.

ЧД 16 в мин, ЧСС 65 в мин, АД 110/70 мм. (привычное АД 120/70 мм), темп. 36,6 С. Сатурация - 97%.

Пальпация паравертебральных точек в грудном отделе малоболезненна. При пальпации межреберных промежутков слева - боли нет.

ЭКГ 17:05: Синусовый ритм. Нормальная ЭОС. Нет данных за острую коронарную патологию.

Ds. Дорсопатия грудного отдела позвоночника. ИБС. Стабильная стенокардия II ФК. M53.8

Помощь. На момент осмотра медикаментозная помощь не требуется.

Рекомендация обратиться к участковому врачу или врачу-кардиологу.

Карта вызова 502: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, стабильная стенокардия. ГБ 3 ст.

Мужчина 80 лет. Повод: "плохо, низкое АД".

Жалобы. Общее недомогание. Других жалоб нет.

Анамнез. Сегодня утром почувствовал озноб, АД повысилось до 170 мм. Принял 1,0 парацетамола, не померив температуру и 1 таблетку валсартана. Через час состояние несколько улучшилось, но нижнее АД было занижено, поэтому жена вызвала СМП. Сегодня утром ничего еще не ел. Вчера и сегодня болей в груди не было. 

Страдает гипертонической болезнью 3 ст, ИБС, стенокардия, язвенная болезнь желудка с кровотечением в 2023 году, ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы). Периодически бывают отеки стоп. Наблюдается у кардиолога и гастроэнтеролога. Принимает постоянно валсартан, верапамил, клопидогрел и простамол. 

Объективно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Систолический шум на аорте. Живот мягкий и безболезненный. Мочеиспускание, со слов нормальное, стул был сегодня утром - коричневой окраски, оформленный.

АД 130/60 мм (привычное АД 130/80 мм), ЧСС 80 в минуту, ЧД 18 в минуту, сатурация 96%, температура 36,3 С, глюкоза 7,0 ммоль/л.

Катаральных явлений нет (зев не гиперемирован, выделений из носа нет).

Очаговых неврологических нарушений не выявлено (речь не нарушена, ходит по комнате, сила в конечностях одинаковая, язык по средней линии, асимметрии лица нет).

ЭКГ. (09:20) Синусовый ритм. Горизонтальная ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка. 

Депрессия ST и T отрицательный в I, aVL, V5-6. (На ЭКГ от 2023 года данных изменений нет.)

Ds. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стабильная стенокардия. НК 2А Гипертоническая болезнь 3 ст. I25.9

Помощь. На момент осмотра не требуется. Рекомендовано обратиться к врачу.