S02.0 Перелом свода черепа Fractura fornicis cranii
S02.1 Перелом основания черепа Fractura basis cranii
S06.0 Сотрясение головного мозга Commotio cerebri
S06.2 Диффузная травма головного мозга Trauma cerebri diffusum
S06.3 Очаговая травма головного мозга Trauma cerebri locale
S06.4 Эпидуральное кровоизлияние Haemorrhagia epiduralis
S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние Haemorrhagia subarachnoidalis traumatica
S06.9 Внутричерепная травма неуточненная Trauma intracraniale non specificatum
К открытой ЧМТ относят раны с повреждением апоневроза, а также перелом основания черепа с истечением ликвора из носа или уха.
Общемозговые симптомы
Потеря сознания (оглушение,
сопор, кома).
Потеря памяти -
амнезия (ретроградная; антероградная; антероретроградная).
Головная боль. Головокружение. Неустойчивость
в позе Ромберга. Тошнота и рвота. Вегетативные
проявления (слабость, шум или звон в ушах, бледность или гиперемия
кожи, повышенная влажность или сухость, лабильность пульса и др.)
Очаговая симптоматика
Полушарные и краниобазальные признаки
Нарушения отсутствуют: сухожильные
рефлексы нормальные с обеих сторон, функции черепных нервов и сила в
конечностях сохранены.
Наличие очаговой симптоматики: монопарез, гемипарез,
трипарез, триплегия, тетрапарез, тетраплегия, нарушения черепных нервов
(сглаженность носогубной складки, девиация языка), речевые расстройства
(моторная или сенсорная афазия), пароксизмы клонических или клонико-тонических
судорог в конечностях.
Менингеальные симптомы (поза «курка»,
светобоязнь, повышенная возбудимость, судорожный припадок, интенсивная головная
боль с иррадиацией в шею или глазные яблоки, боли в глазных яблоках, тошнота и
рвота, ригидность затылочных мышц и положительные симптомы Кернига и
Брудзиньски, повышение температуры тела до 39-40 °С, особенно если
присоединяется инфекция).
Стволовые симптомы
Нарушения отсутствуют: зрачки
равного диаметра с нормальными реакциями на свет, роговичные рефлексы
сохранены.
Наличие очаговой симптоматики:
Верхнестволовой -
оглушение или сопор, тахипноэ и «упорядоченное дыхание», когда
продолжительность вдоха и выдоха становится одинаковой; учащение ЧСС до 120 в
минуту и повышении АД до 200/100 мм рт.ст.; глазодвигательные расстройства:
симптом «плавающего взора», нистагм, дивергенция в вертикальной и
горизонтальной плоскостях, конвергенция, парез взора и т.д.; высокий мышечный
тонус, оживленные рефлексы, двусторонние патологические рефлексы со стоп
(Бабински, Гордона, Оппенхайма); глотание не нарушено; температура тела высокая.
Нижнестволовой (бульбарный) синдром —
кома; патологические формы дыхания; пульс слабый и частый; АД падает до 70/40
мм рт.ст. и ниже; зрачки широкие, реакция на свет едва уловимая; глотание резко
нарушено; терморегуляция снижена.
Дислокационный симптом —
быстрый переход от верхнестволового к нижнестволовому синдрому в результате
ущемления мозга.
Диффузное аксональное повреждение мозга -
результат воздействия на голову линейного или углового ускорения
(дорожно-транспортные травмы, падения с высоты). Повреждение аксонов,
соединяющих кору с подкоркой и стволом мозга. Клиника: длительное коматозное
состояние (в течение многих суток), децеребрационная ригидность,
глазодвигательные нарушения, тетрапарез, гипертермия, гипергидроз, артериальная
гипертензия, гипотензия, нарушения дыхания. Исход комы зачастую
- вегетативное состояние.
----------------------
S06.0 Сотрясение головного мозга Commotio cerebri
Вслед за травмой развиваются общемозговые
симптомы: потеря сознания, потеря памяти (чаще ретроградная), головная боль,
тошнота, одно- или двукратная рвота, слабость, головокружение, нарушения сна, вегетативная
лабильность, неустойчивость в позе Ромберга, положительный симптом
Манна-Гуревича, симптом Гуревича. Мелкоразмашистый нистагм, промахивание при выполнении пальце-носовой пробы.
ПОМОЩЬ Иммобилизация шейного отдела позвоночника воротниковой шиной
• Пульсоксиметрия
• Глюкометрия (при нарушении сознания)
• ЭКГ (ЭКП) при подозрении на наличие сопутствующей кардиальной патологии
• ЭКГ-мониторинг (при травмах шеи)
• Оценка боли по шкале
• Холод на область травмы (криопакеты).
При боли ≤ 3 балла или невозможности проведения оценки: Метамизол натрия 1000 мг (2 мл) в/м или в/в или Кеторолак 30 мг (1 мл) в/м или в/в
При недостаточном эффекте: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в
При боли 4-6 баллов: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в
При недостаточном эффекте: Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в.
При боли ≥ 7 баллов: Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в.
При наличии раны: Остановка кровотечения (в т.ч. пальцевое прижатие сосуда в ране, давящая повязка в виде пелота, тугая тампонада раны)
• Обработка ран и ссадин Водорода пероксидом 3%
• Асептическая повязка.
При психомоторном возбуждении: Диазепам 10-20 мг (2-4 мл) в/в
При многократной рвоте: Метоклопрамид 10 мг (2 мл) в/м или в/в
При судорогах: Диазепам 10-20 мг (2-4 мл) в/в
При сохранении судорог: Диазепам 10-20 мг (2 мл) в/в каждые 10 минут
Тиопентал натрия 200-400 мг в/в (для бригад АиР)
При SpO2 ≤ 93%: Ингаляция кислорода
Тактика 1. Медицинская эвакуация в стационар в случаях. 2. При отказе от медицинской эвакуации или доставки в травматологический пункт - рекомендовать обратиться в поликлинику (травматологический пункт).
- - -
Рекомендации для больных, оставленных дома (после ЧМТ)
1. Соблюдение постельного и охранительного режима от 3 до 14 суток. Положение с приподнятым головным концом на 30 градусов, исключение просмотра телевизора, работы с компьютером, чтения, контакта с ярким светом.
Критерии улучшения состояния: исчезновение головной боли, нормализация сна и аппетита, стабилизация вегетативных реакций (проба Превеля*), отсутствие вестибулярных нарушений (симптом Гуревича-Манна* - отрицательный).
2. Медикаментозное лечение.
Симптоматическое
Головная боль: метамизол натрия и другие ненаркотические анальгетики.
Головокружение: беллатаминал (эрготамин + фенобарбитал + красавка) 1 таб х 2-3 раза в день.
Бессонница: мелатонин 1 таб. за 30-40 минут до сна. При неэффективности: феназепам (не превышая максимальную суточную дозу - 10 мг)
Метаболическая терапия:
кортексин 10 мг в/м в 2 мл 0,5% раствора новокаина 1 раз в день, 10 дней;
глютаминовая кислота 500 мг (2 таб. по 250 мг) 3 раза в день внутрь за 15-30 минут до еды, в течение 1-2 месяцев.
Не ранее, чем через 3 дня после ЧМТ - ноотропы:
фезам (пирацетам 400 мг + циннаризин 25 мг) 3 раза в день, в течение 2 месяцев.
В последующем назначают гопантеновую кислоту (пантогам) и поливитамины курсом в течение не менее двух месяцев.
- - -
*Ликвородинамические нарушения — это расстройства циркуляции, продукции или всасывания спинномозговой жидкости (ликвора). Проявляются синдромом внутричерепной гипертензии (повышение давления): стойкая головная боль, усиливающаяся по утрам, тошнота и рвота, диплопия (двоением в глазах), отёк диска зрительного нерва и парезом отводящего нерва;
синдром внутричерепной гипотензии: диффузная головная боль, которая нарастает при переходе из горизонтального в вертикальное положение и усиливается при поворотах головы и ходьбе, иногда — острое началом боли по типу «удара грома», сопровождается тошнотой, ригидностью мышц шеи).
* Проба Превеля (ортостатический рефлекс Превеля). Обследуемый спокойно лежит 5–10 минут для стабилизации показателей. В этом положении у него подсчитывают частоту пульса (ЧСС) и измеряют артериальное давление (АД). Затем человек спокойно встаёт. На 1-й и 2-й минутах пребывания в вертикальном положении вновь подсчитывают пульс и измеряют АД.
В норме при переходе в вертикальное положение пульс учащается на 8–12 ударов в минуту, а систолическое (верхнее) артериальное давление повышается на 5–10 мм рт. ст.. Степень этих изменений отражает возбудимость симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Гиперреакция — учащение пульса более чем на 20–24 уд/мин. Это может указывать на избыточное напряжение симпатико-адреналовой системы или недостаточную нервную регуляцию сердечно-сосудистой системы.
Гипореакция — недостаточное учащение пульса или отсутствие значимого изменения давления. Может свидетельствовать о снижении симпатического тонуса или переутомлении.
Извращённая реакция — например, падение давления одновременно с резким учащением пульса. Требует особого внимания, так как может указывать на серьёзные нарушения вегетативной регуляции.
*Симптом Гуревича-Манна — это вестибулярный феномен, который проявляется нарушением равновесия в положении стоя при движениях глазных яблок.
Проявления симптома: при конвергенции (сведении глазных яблок) и взгляде вверх — тенденция к падению или пошатыванию назад; при дивергенции (расхождении глазных яблок) и взгляде вниз — падение или пошатывание вперёд; при движении глаз в стороны — падение тела в соответствующую сторону.
Сопутствующие симптомы: головокружение, боль в глазах, слезотечение. Состояние длится несколько минут.
Симптом наблюдается при: закрытой черепно-мозговой травме (во всех стадиях поражения, включая поздние); стенозе сосудов продолговатого мозга; вестибулярной форме энцефалита.
