G31.2 Алкогольная энцефалопатия
G62.1 Алкогольная полинейропатия
G27.8 Другое и неуточненное нарушение координации (признаки алкогольного опьянения)
R45.4 Раздражительность и озлобление (Алкогольный абстинентный синдром)
R46.2 Странное и необъяснимое поведение (Алкогольный абстинентный синдром с делирием)
Алкогольные (металкогольные) психозы по течению
разделяют на острые, затяжные и хронические. Кроме того, их разделяют по
преобладанию в клинической картине психопатологических синдромов (делириозного,
галлюцинаторного, параноидного, бредового и др.). Острые психозы развиваются в
состоянии абстиненции. Манифестируют обычно в вечерне-ночное время, наиболее
часто возникают после тяжелых и длительных запоев, при употреблении суррогатов
алкоголя, на фоне декомпенсированной соматической патологии и у личностей с
признаками органического поражения головного мозга. Существенная особенность
острых алкогольных психозов заключается в своеобразном полиморфизме клинических
проявлений, не характерном для других экзогенно и эндогенно обусловленных
состояний. Так, алкогольный делирий в частных случаях сопровождается
транзиторным онейроидом, психическими автоматизмами*, вербальным
псевдогаллюцинозом и др. При острых психозах важно учитывать и тяжесть
состояния, так как делирий или другой психоз может протекать с отеком головного
мозга и нарушением функций жизненно-важных органов и систем. Острые алкогольные
психозы на фоне современной терапии продолжаются до десяти суток. Затяжные
(протрагированные) и хронические психозы также могут иметь острое начало, хотя
возможно постепенное формирование и нарастание симптоматики. Считают, что
затяжные психозы продолжаются до полугода. Хронические алкогольные психозы
протекают на фоне глубоких изменений личности по органическому типу, могут
продолжаться неопределенно длительное время и полностью инвалидизировать
больного. На практике удобна следующая классификация алкогольных (металкогольных)
психозов.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Алкогольные делирии (абортивный,
типичный, мусситирующий, атипичный — систематизированный, с вербальным
псевдогаллюцинозом, с транзиторным онейроидом, психическими автоматизмами) —
острое течение.
Алкогольные галлюцинозы (вербальный
галлюциноз, галлюциноз с чувственным бредом, галлюциноз с психическими
автоматизмами) — острый, затяжной и хронический типы течения.
Алкогольные бредовые психозы (алкогольный
параноид, алкогольный бред ревности) — острый, затяжной и хронический типы
течения.
Алкогольные энцефалопатии (острая
энцефалопатия, хроническая энцефалопатия, энцефалопатия Гайе-Вернике,
алкогольный псевдопаралич).
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Алкогольный делирий манифестирует с
выраженной тревоги и стойкой бессонницы, на фоне которых появляются
парейдолические иллюзии. Иллюзорное восприятие окружающей обстановки быстро
сменяется зрительными и вербальными галлюцинациями. Характерны кратковременные
транзиторные состояния помрачения сознания с нарушением ориентировки, которые
больные описывают как «провалы», «забытье», «кошмары» (абортивный делирий).
Симптоматика сохраняется «мерцающей» от нескольких часов до суток, после чего
галлюциноз становится статичным состоянием. Галлюцинации носят угрожающий
характер, поведение определяется их содержанием. Постепенно галлюциноз
усложняется, становится сценоподобным. Одновременно нарастает оглушение.
Теряется ориентировка в месте и времени, но сохраняется в собственной личности
(типичный делирий). Характерны переживания бытового и профессионального плана.
Нарастание признаков помрачения сознания сопровождается уменьшением
двигательной и речевой продукции, активность больного ограничивается постелью.
Он становится безучастным к окружающей обстановке, перебирает одеяло, что-то
неразборчиво бормочет, не узнает близких (мусситирующий делирий). Повышается
температура тела, резко снижается диурез, падает артериальное давление. Без
лечения это состояние имеет неблагоприятный прогноз для жизни. Алкогольный
делирий может иметь включения из симптомокомплексов других психопатологических
регистров (атипичный делирий).
Абортивный делирий отличается
кратковременностью, своеобразной пароксизмальностью проявлений с характерным
разрешением психотических эпизодов после непродолжительного сна. Абортивный
делирий может повторяться в течение суток или трансформироваться в типичный.
Алкогольный галлюциноз — второй по распространенности психоз после делирия с
преобладанием слуховых, вербальных галлюцинаций, бреда и аффективных тревожных
расстройств. Развивается преимущественно на 10-11 году алкоголизма, но не ранее 7-8 лет после развития I стадии. Различают острые, подострые и хронические алкогольные галлюцинозы. В зависимости от формы может продолжаться от нескольких суток до года и более.
Острые тяжелые алкогольные галлюцинозы по клиническим проявлениям
приближаются к делирию, на высоте психоза может развиться галлюцинаторная
спутанность, близкая по клиническим проявлениям к помрачению сознания. Однако
абсолютное большинство алкогольных галлюцинозов протекает при ясном сознании.
Острые алкогольные галлюцинозы манифестируют с
акоазмов и фонем на фоне бессонницы. Они сопровождаются тревогой, двигательным
беспокойством, аффектом недоумения. Эти явления могут исчезнуть критически
после глубокого сна. Одновременно ослабевают и аффективные расстройства. В
случаях дальнейшего развития психоза появляются множественные вербальные
псевдогаллюцинации с бредом отношения, воздействия, обвинения, преследования
или физического уничтожения. Характерны приступы страха и паники. Затяжные и
хронические алкогольные галлюцинозы характеризуются стойким вербальным
псевдогаллюцинозом с присоединением выраженных депрессивных и бредовых
расстройств.
Алкогольный параноид проявляется
чувственным бредом, тревожно-депрессивным аффектом и сенсорными расстройствами.
Для острого алкогольного параноида, наряду с бредовой трактовкой окружающего,
характерно иллюзорное восприятие. Больные в разговорах слышат в свой адрес
угрозу, издевательства, видят в бытовых предметах орудия убийства и др.
Преобладает аффект страха. В отношении мнимых преследователей могут совершаться
агрессивные поступки. При затяжном параноиде исчезает иллюзорный компонент
бреда, наблюдается его некоторая систематизация. Поведение становится более
упорядоченным, но больные остаются замкнутыми, подозрительными. Настроение
сохраняется тревожным, угрюмо-злобным. Постепенно интенсивность переживаний
ослабевает. Относительно длительное время сохраняется резидуальный бред.
Алкогольный бред ревности (алкогольная паранойя)
— психоз затяжного или хронического течения с преобладанием первичного
систематизированного бреда. Встречается у мужчин с психопатическими
паранойяльными чертами характера. Бред монотематический, развивается
постепенно. Формированию бредового синдрома часто предшествуют реальные
негативные изменения в семейных отношениях, связанные с характерологическими
особенностями и алкоголизацией больного. Напряженные семейные отношения
становятся фабулой сверхценных переживаний. Сначала бредовые высказывания появляются
только в состоянии опьянения или похмелья. Содержание бреда нередко сохраняет
правдоподобную фабулу. Однако со временем круг событий, получающих бредовую
трактовку, расширяется, а поведение приобретает специфические бредовые черты.
На этом фоне возможны агрессивные и аутоагрессивные действия. Бред ревности
может диссимулироваться. На фоне лечения он сменяется стойким резидуальным
бредом.
Острые энцефалопатии наблюдаются при
массированной алкоголизации в III стадии алкоголизма или при интоксикации суррогатами
алкоголя и техническими жидкостями (метиловый спирт, этиленгликоль, дихлорэтан
и др.). Для этих состояний характерны помрачение сознания вплоть до аменции,
делирий и грубые неврологические нарушения. Проявления острой энцефалопатии
отчасти обратимы.
Энцефалопатия Гайе-Вернике — геморрагическая
энцефалопатия, или верхний полиэнцефалит с подострым течением. Продром
продолжается до нескольких месяцев, проявляется выраженной астенизацией и
нарастанием дистрофических расстройств. На этом фоне остро развивается
мусситирующий делирий. Состояние быстро ухудшается, повышается температура
тела, появляются кататоноподобные явления, аментивная спутанность. Прогноз для
жизни неблагоприятный.
Алкогольный псевдопаралич — вариант
хронической энцефалопатии, проявляющийся интеллектуально-мнестическим снижением
с беспечностью, эйфорией, идеями величия.
Хроническая энцефалопатия — исход
алкоголизма. В клинической картине наряду с деменцией могут наблюдаться
полиневриты, поражения мозжечка и мозолистого тела, корсаковский синдром
(фиксационная, ретро- и антероградная амнезия, конфабуляции, эйфория) и другие
расстройства.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Существенная особенность острых алкогольных психозов
заключается в своеобразном полиморфизме клинических проявлений, не характерном
для других экзогенно и эндогенно обусловленных состояний. Так, алкогольный
делирий в частных случаях сопровождается транзиторным онейроидом, психическими
автоматизмами, вербальным псевдогаллюцинозом и др. При острых психозах важно
учитывать и тяжесть состояния, так как делирий или другой психоз может
протекать с отеком головного мозга и нарушением функций жизненно-важных органов
и систем. Алкогольный делирий следует дифференцировать с органическими
психозами, экзогенными психозами неалкогольной этиологии. Алкогольные
энцефалопатии следует дифференцировать с энцефалитами различного генеза и
опухолями головного мозга.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Показания к госпитализации
Показания к госпитализации абсолютные. При алкогольных
психозах встречаются агрессия (алкогольный бред ревности часто сопровождается
тяжелой агрессией в адрес супруги) и аутоагрессия, суицидальное поведение,
психомоторное возбуждение, а также нарушения витальных функций. Исключение
могут составить только затяжные и хронические алкогольные галлюцинозы без
опасных для себя и окружающих тенденций.
Рекомендации для оставленных дома больных
Необходимо срочно обраться за психиатрической помощью
в диспансер по месту жительства, а в случае утяжеления физического или
психического состояния — вызвать скорую помощь.
Мероприятия на догоспитальном этапе
Используют один из транквилизаторов.
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам) в/в
или в/м в начальной дозе для взрослых 0,5—1 мг (0,5-1 мл 0,1% раствора) с
возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.
Диазепам в/в и в/м в средней разовой дозе для
взрослых 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным
введением через 30-40 мин.
При психомоторном возбуждении, выраженной тревоге
используют дроперидол (1-4 мл 2,5%
раствор в/м) или галоперидол (1-2 мл 0,5%
раствора в/м).
Наиболее частые ошибки
■ Введение фуросемида без восполнения ОЦК 0,9%
раствором натрия хлорида и препаратами калия опасно развитием дегидратации,
артериальной гипотензии, гипохлоремического и гипо- калиемического алкалоза.
■ Назначение ЛС с антихолинергическим и
антигистаминным действием (амитриптилин, тригексифенидил, биперидин,
хлорпромазин, дифенгидрамин, клозапин) может вызвать делирий.
■ Назначение нейролептиков из группы фенотиа- зиновых
производных (хлорпромазин) может привести к осложнениям со стороны
сердечнососудистой системы и нарушениям работы печени.
■ Назначение сердечных гликозидов может вызвать
угрожающую брадикардию, фибрилляцию предсердий, желудочковую экстрасистолию.
■ Быстрое внутривенное введение натрия хлорида
провоцирует нарушения со стороны центральной нервной системы, связанные с
демиелинизацией нервных волокон.
■ Быстрое внутривенное (струйное) введение диазепама
или феназепама опасно развитием нарушения дыхания.
Мероприятия на стационарном этапе
В план обследования входят общий анализ крови и мочи,
биохимический анализ крови (определение концентрации глюкозы, белка и белковых
фракций, липидов, билирубина, активности печеночных ферментов), ЭКГ,
рентгеноскопия грудной клетки, консультации терапевта и невролога.
Лекарственная терапия
Внутривенная инфузия изотонического раствора натрия
хлорида или сбалансированных полиионных растворов с 400-500 мл 5-10% раствора
декстрозы (глюкозы). Витамин В1 (тиамин 5% 5 мл
в/м). Витамин В6 (пиридоксин 5% 5
мл в/м). Магния сульфат 25% 20-30 мл в/в в
400-500 мл 5-10% раствора декстрозы (глюкозы).
Натрия тиосульфат 30% 10-20 мл в/в
два раза в сутки.
Фуросемид в дозе 1 мг/кг в/в (по показаниям).
Транквилизаторы: феназепам в/в или в/м в
начальной дозе для взрослых 0,5-1 мг (0,5-1 мл 0,1% раствора) или диазепам в/в и в/м в
средней разовой дозе для взрослых 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно-
или двукратным повторным введением через 30-40 мин.
Карбамазепин 200-400 мг внутрь
два раза в день.
Нейролептики (для купирования психомоторного
возбуждения): Дроперидол 2,5% раствор1-4 мл
в/м или Галоперидол 0,5% раствор по
1-2 мл в/м.
_____________
* явления психического
автоматизма (чувство отчуждённости, неестественности, «сделанности» собственных
движений, поступков и мышления).
