Карта вызова 119: ОНМК (синдром вертебробазилярной недостаточности)

Жалобы на интенсивное головокружение, резко усиливающееся при попытке встать, при поворотах головы, на тошноту, слабость, общее недомогание. Других жалоб пациент не предъявляет.

Анамнез (в т.ч. – эпид., аллерг., гинекол. по показаниям): Со слов пациента: ГБ последние 10-15 лет, ИБС, хроническая ишемия головного мозга, постоянной терапии не получает, эпизодически: капотен, глицин, пенталгин – дозировки не помнит. В поликлинику обращается редко. Сегодня примерно 2 часа назад на фоне относительного благополучия остро появились вышеуказанные жалобы, ранее подобного не было. До приезда бригады СМП лекарства не принимал. Аллергоанамнез не отягощен.

Эпиданамнез: выезд из Москвы последний месяц, пребывание в тропических странах последние 3 года, контакт с инфекциями отрицает.

Объективно. Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Шкала Глазго 15 баллов. Положение активное. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отёков нет. Температура 36,4.

Органы дыхания: ЧДД 18 в минуту, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, прослушивается во всех отделах легких. Хрипы не выслушиваются. Крепитации нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля и выделения мокроты нет.

Органы кровообращения: Пульс 76 в минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 76 минуту, дефицита пульса нет. АД 150/80 мм, привычное -  140/80 мм, максимальное – 200/100 мм. Тоны сердца приглушены. Шума нет. Шума трения перикарда нет. Акцент 2-го тона на аорте.

Органы пищеварения. Язык влажный, чистый. Глотание не нарушено. Форма живота правильная, живот мягкий, не напряжен, доступен глубокой пальпации, безболезненный при пальпации. Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика без особенностей. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Рвоты нет. Стул оформленный 1 раз в сутки.

Нервная система. Поведение спокойное. Контактен, полностью ориентирован. Чувствительность не нарушена. Речь внятная, правильная. Зрачки OD = OS, обычные, прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм горизонтальный, мелкоразмашистый. Асимметрия лица не обнаружена. Язык ориентирован по средней линии. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов нет. Мышечная сила и объем активных движений в конечностях полные, патологических стопных и кистевых знаков не выявлено. Сухожильные рефлексы D = S. Координаторные пробы: в позе Ромберга падает, пальце-носовая проба с умеренным промахиванием с обеих сторон, пяточно-коленная проба удовлетворительная с обеих сторон.

Мочеполовая система дизурии нет, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенно-желтая, прозрачная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Status localis. При осмотре пациента видимых повреждений не обнаружено. Масса тела примерно 80 кг.

Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и пр.) ЭКГ: ритм синусовый, регулярный с ЧСС 78 в минуту, ЭОС – влево. Данных за острые очаговые изменения миокарда – нет. По сравнению с ЭКГ от 2017 года – без отрицательной динамики. Пульсоксиметрия – SpO2 - 97%, Ps – 78 в мин. Глюкоза крови – 5,4 ммоль/л.
DS. Острое нарушение мозгового кровообращения (синдром вертебробазилярной недостаточности).

Оказанная помощь. Катетеризация периферической вены (vena mediana cubiti dex.) с первой попытки без технических сложностей.

Sol. Mexidoli 250 mg + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в.

Через 15 минут состояние улучшилось, отмечает уменьшение интенсивности головокружения и тошноты, новых жалоб нет. Объективно: АД – 140/80 мм рт ст., ЧСС – 76 в минуту, ЧД – 18 в минуту, SpO2 – 97%, состояние средней степени тяжести.

Транспортировка в стационар на носилках. Транспортировка – без особенностей, состояние после – без отрицательной динамики. АД – 140/80 мм рт ст., ЧСС – 76 в минуту, ЧД – 18 в минуту, SpO2 – 97%, состояние средней степени тяжести.

38. ОНМК - Disordo acuta circulationis sanguinis in cerebro

I64 Инсульт неуточненный как кровоизлияние или инфаркт мозга

Apoplexia ut haemorrhagia sive infarctus cerebri 

Ds. Острое нарушение мозгового кровообращения (от 12:00 01.01.2024)

Возможные поводы к вызову:  без сознания, судороги, нарушение речи, слабость в руке и ноге, онемение конечности, асимметрия лица, сильная головная боль, высокое давление.

Анамнез. 1. Время начала заболевания. 2. Наличие в анамнезе: ОНМК, СД, инфаркта миокарда, нарушения ритма сердца, онкологических заболеваний. 3. Прием лекарств: антикоагулянты (варфарин, дабигатран (прадакса), ривароксабан (ксарелто)), антиагреганты (тикагрелол, клопидогрел, аспирин и тп), инсулин, гипотензивные препараты.

При ишемическом инсульте преобладает очаговая симптоматика, при геморрагическом - общемозговая.

Общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания, судорожный синдром, гипертензия.

Очаговая симптоматика: парезы конечностей, поражение черепных нервов, речевые и/или бульбарные расстройства.

При отсутствии очаговой симптоматики: лицевая мускулатура симметрична, язык по средней линии, сила мышц конечностей D=S, снижения тактильной и болевой чувствительности нет.

Симптомы, позволяющие заподозрить ОНМК

Нарушение сознания

Нарушение ориентации (в месте, времени, собственной личности). Оглушение, сопор, кома.

Оценка сознания по шкале ком Глазго. При наличии сознания спросите у пациента имя, возраст, время и место нахождения.

Нарушение речи

Отсутствует речевая продукция. Речь бессвязная по смыслу, с множеством ошибок в словах. Нарушены восприятие и понимание обращенной речи. Нарушена артикуляция (неразборчивое произношение слов). Нарушена фонация (осиплость голоса).

Попросите пациента произнести какую-либо простую фразу, назвать свое имя, время, возраст.  Для оценки понимания обращенной речи попросите выполнить  простую команду (открыть и закрыть глаза, показать язык). 

Нарушение движений и координации

Слабость мышц лица с одной стороны в сочетании со слабость мышц в одной конечности. Мышечная слабость или отсутствие движений в конечностях с одной стороны или во всех конечностях. Нарушена координация при ходьбе и/или при выполнении точных движений. Нарушено глотание.

Попросите пациента улыбнуться, показать зубы, вытянуть губы «трубочкой»: заметна асимметрия лица; язык ориентирован не по средней линии, отклоняется в сторону (девиация); выявляется сглаженность носогубной складки, опущение одного из углов рта, вытекание слюны.

Проба Барре: Попросите больного подержать вытянутые вперед руки (в положении лежа руки подняты до угла 45 градусов) в течение 10 секунд – быстро опускается пораженная рука. В случае паралича больной вообще не сможет удерживать руку перед собой.

Попросите больного поднять и подержать обе ноги, согнутые в коленях.

Оценка тяжести инсульта по Лос-Анджелесской шкале моторного дефицита (LAMS).

Нарушение координации движений

Промахивание и интенционное дрожание при выполнении указательных проб (пальце-носовой и пяточно-коленной). Пошатывание или падение в сторону в позе Ромберга.

Нистагм. Остро возникшее головокружение в сочетании с нарушением координации движений, тошнотой и рвотой.

Попросите пациента вытянуть руки перед собой и с закрытыми глазами быстро коснуться носа поочередно обоими указательными пальцами.

Постоять в позе Ромберга с закрытыми глазами.

Попросите следить за движущимся пальцем глазами (в стороны и по вертикали).

Нарушение чувствительности

Нарушена болевая и/или температурная чувствительность в половине лица и одной конечности или в половине лица и половине туловища.

Нанесите уколы на симметричные участки конечностей или туловища справа и слева. При нарушении пациент не будет чувствовать уколов с одной стороны или будет ощущать их как более слабые.

Нарушение зрения

Слепота на один глаз. Выпадение полей зрения. Страбизм (расходящийся, сходящийся), сопровождающийся диплопией. Ограничение движений глазных яблок и век (при вертикальном или горизонтальном взоре, при конвергенции).

Попросите пациента следить за движущимся предметом по горизонтали в обе стороны, оцените разницу в величине зрачков. Вносите в поле зрения пациента предмет и спрашивайте, видит ли он этот предмет, оцениваются верхнее правое, верхнее левое, нижнее правое и нижнее левое для каждого глаза в отдельно.

Нарушение функции тазовых органов

Задержка мочеиспускания и/или дефекации. Недержание мочи и/или кала.

Нарушение глотания

Полезен расспрос самого пациента или родственников. Нередко дисфагия сочетается с дизартрией, назолалией (носовой оттенок голоса) и дисфонией (измененный тембр голоса), в случае подозрения на дисфагию пациенту нельзя давать питье, пищу, лекарства через рот.

См. Геморрагический инсульт (субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние)

ПОМОЩЬ:

1) При дать положение с приподнятым на 30 градусов изголовьем.

2) Пульсоксиметрия. 

3) ЭКГ. 

4) Глюкометрия. 

5) Оценка неврологического дефицита по шкале LAMS

Шкала LAMS

6) Катетеризация вены или в/костный доступ.

7) Магния сульфат 2500 мг (25%-10 мл) в разведении 250 мл 0,9% раствора Натрия хлорида в/в капельно 30-60 капель в минуту.

8) Ингаляция кислорода при сатурации < 94%.

При САД > 200 мм рт ст:

Урапидил 12,5-25 мг в/в. Снижение систолического АД не более 15% от исходного уровня. (При исходном 220 мм снижение до 185 мм)

При САД < 100 мм рт ст:

Натрия хлорид 0,9%-250-500 мл в/в капельно.

При отсутствии эффекта:

Допамин 200 мг + 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 5-15 мкг/кг/мин. или

Норэпинефрин (Норадреналин) 16 мг в 250 мл 0,9% раствора Натрия хлорида в/в капельно со скоростью 0,5-5 мкг/кг/мин.

При рвоте: 

Метоклопрамид (Церукал) 10 мг в/в. Санация глотки, устойчивое положение на боку.

При температуре тела выше 38,0 С:

Парацетамол 500 мг или Кетопрофен 100 мг в/в или в/м

При судорогах, психомоторном возбуждении: 

Диазепам (Сибазон) 10-20 мг в/в

При гипогликемии (< 3,7 ммоль/л):

Декстроза (Глюкоза) 40%-20-40 мл в/в.

При гипергликемии (> 10 ммоль/л):

Натрия хлорид 0,9%-250-500 мл в/в капельно.

При коме и нарушении дыхания (ДН III-IV ст.) и коме:

См. Кома неясного генеза у взрослых 
Кома неясного генеза у детей

Тактика

Медэвакуация в стационар на носилках с приподнятым головным концом. 
При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в поликлинику

09.08.24

Синдром вертебробазилярной артериальной системы G45.0 (I64)

Жалобы. Сильное головокружение, вращательного характера с ощущением вращения предметов, усиливающееся при перемене положения головы; общая слабость, тошнота, рвота.

Анамнез. Ухудшение состояния с ... часов, когда возникли головокружение, тошнота, трехкратная рвота водой. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...

Объективно. Состояние средней степени тяжести. 

Органы пищеварения. Рвота 3 раза, водой до СМП

Нервная система. Нистагм горизонтальный мелко размашистый  Координаторные пробы: Пальценосовую и коленно-пяточную пробы выполняет с промахиванием слева. В позе Ромберга падает влево. Симптом Асинергии положителен. 

Инсульт не уточненный как кровоизлияние или инфаркт (Острое нарушение мозгового кровообращения от ДАТА, ВРЕМЯ) I64

Жалобы. Слабость и чувство онемения в правой ноге и руке, невозможность самостоятельно передвигаться, нарушение речи.

Анамнез. Описанные выше жалобы появились остро в ... часов. Из-за слабости в правой ноге не смог подняться с постели (пошла в туалет, упала, не смогла самостоятельно подняться), нарушилась речи. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...

Объективно. Состояние средней степени тяжести. 

Нервная система. Чувствительность: гемигипэстезия справа. Речь  - дизартрия. Асимметрия лица сглаженность носогубного треугольника справа. Очаговые симптомы правосторонний гемипарез. Координаторные пробы выполняет слева.

Локальный статус. Калькулятор LAMS.

Транзиторная ишемическая атака G45.9 

(Острое нарушение мозгового кровообращения I64) 

Жалобы. Общая слабость (Жалоб нет).

Анамнез. Ухудшение самочувствия сегодня в ... часов, когда нарушилась речь, стало трудно говорить. Данное состояние продлилось около 15 минут. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ... 

Объективно. Состояние средней степени тяжести.

Локальный статус. При осмотре: речь внятная. Фонация не нарушена. Очаговой неврологической симптоматики нет.

37. ОНМК (геморрагический инсульт)

I60.9 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное Haemorrhagia subarachnoidalis, non specificata

I61.9 Внутримозговое кровоизлияние, неуточненное Haemorrhagia intracerebralis non specificata

Ds. Острое нарушение мозгового кровообращения (по геморрагическому типу) от 08:00 01.01.2024.

Внезапное начало с головной боли, рвоты, в дальнейшем - угнетение сознания. Часто на фоне физической нагрузки или во время гипертонического криза. При геморрагическом инсульте преобладает общемозговая симптоматика.

Общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания, судорожный синдром, гипертензия. При прорыве крови в желудочки мозга - горметония: приступы тонического напряжения мышц сменяются их гипотонией.

Очаговая симптоматика: парезы конечностей, поражение черепных нервов, речевые и/или бульбарные расстройства. Синдром Вебера (мидириаз на стороне поражения и контрлатеральный гемипарез).

При субарахноидальном кровоизлиянии преобладает общемозговая симптоматика и признаки внутричерепной гипертензии: упорная головная боль, рвота, судороги, двигательное возбуждение, тахикардия, повышение АД, потливость. Менингеальные симптомы появляются через несколько часов.

ПОМОЩЬ: 1) Возвышенное положение головы пациента; 2) Пульсоксиметрия; 3) Ингаляция кислорода при сатурации < 92%; 4) Глюкометрия; 5) Термометрия; 6) ЭКГ; 7) Катетеризация вены или внутрикостный доступ. 

При САД > 150 мм рт.ст. Урапидил 12,5–25 мг (2,5–5 мл) в/в медленно. Снижение САД не более 15% от исходного уровня. 

При САД < 100 мм рт.ст.: Натрия хлорида 0,9% – 250-500 мл в/в.

При отсутствии эффекта: Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9%–250 мл в/в капельно (5-15 мкг/кг*мин) или Норэпинефрин 16 мг в разведении р-ра Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно 0,5–5 мкг/кг*мин. 

При головной боли: Кеторолак 30 мг (1 мл) в/в 

При судорогах, психомоторном возбуждении: Диазепам 10-20 мг (2-4 мл) в/в 

При рвоте: Санация ротоглотки, придать устойчивое положение на боку; Метоклопрамид 10 мг (2 мл) в/в 

При температуре тела > 38°С: Кетопрофен 100 мг в/в или в/м.

При гипогликемии < 3,7 ммоль/л: Декстроза 40% – 20-40 мл в/в. 

При гипергликемии > 10 ммоль/л: Натрия хлорид 0,9%–250-500 мл в/в капельно

При коме, при быстро прогрессирующем угнетении сознания, при нарушении дыхания (ДН III–IV ст.): 

См. Кома неясного генеза у взрослых  Кома неясного генеза у детей

Тактика 1) Медэвакуация в стационар на носилках с приподнятым головным концом. 

2) При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа. 3) При повторном отказе – актив в поликлинику.

10.08.24