Карта вызова 550: Сахарный диабет, кома. Перелом шейки бедренной кости. Болезнь Альцгеймера.

Женщина 82 лет

Жалобы. Не предъявляет, не контактна.

Анамнез. Со слов родственников, пациентка страдает инсулиннезависимым сахарным диабетом, принимает гликлозид. Повышенные цифры глюкозы в крови, начиная с 1 декабря (в течение 5 дней), сегодня - 27 ммоль/л. Поэтому вызвана СМП.

Больна в течение 4-5 лет болезнью Альцгеймера (со слов родственников), документов, подтверждающих диагноз, нет. Осматривалась психиатром, назначен хлорпротиксен, поскольку в последнее время была слишком расторможена, постоянно двигалась по дому, перебирала вещи, перетаскивала их из угла в угол, заявляла, что ее ждут пациенты (работала когда-то медсестрой в поликлинике). Около недели назад упала, затем перестала вставать с кровати. В последние дни большей частью не контактна. Врачом в течение недели не осматривалась. Другие заболевания: ЦВБ, гипертоническая болезнь III стадии, принимает Ко-Дальнева (амлодипин + индапамид + периндоприл).

Объективно. Состояние тяжелое. На тормошение и обращенную речь не реагирует. Глаза на обращенную речь и болевые раздражения не открывает, на боль реагирует стоном, пытается дотянуться рукой до источника боли. ШКГ 8 баллов. Менингеальных симптомов нет. Зрачки симметричные, обычного размера, фотореакция сохранена. Лицо симметричное. Тонус мышц в верхних конечностях одинаковый.

Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание свободное через верхние дыхательные пути, в легких - везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный.

Живот симметричный, мягкий, на пальпацию не реагирует. Стула и мочеиспускания при СМП не было. 

ЧД 20 в мин, ЧСС 100 в мин, АД 150/80 мм (привычное АД 130/60 мм), температура 36,9 С, сатурация 96%. Глюкоза 33 ммоль/л. 

ЭКГ. Синусовая тахикардия. Горизонтальная ЭОС, комплекс QRS в норме, сегмент ST на изолинии.

Локальный статус. Правая нижняя конечность полусогнута в тазобедренном и коленном суставах, ротирована кнаружи. При попытке пассивных движений - реакция в виде стона. Визуально правое бедро утолщено по сравнению с левым.

Ds. Инсулиннезависимый сахарный диабет 2 типа, гипергликемическая кома? (E11.0) Сопутствующий: Закрытый перелом верхней трети правой бедренной кости неопределенной давности.

Оказанная помощь. Катетеризация левой кубитальной вены с первой попытки. Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в капельно. Медицинская эвакуация на носилках в стационар.

В стационаре осмотрена терапевтом, неврологом, травматологом. Рентгенологически подтвержден перелом со смещением (чрезвертельный). 

Выявлен лейкоцитоз в крови 22*10⁹/л. Госпитализирована.

508. Декомпенсация сахарного диабета. Диабетическая, кетоацидотическая кома - Diabetes mellitus decompensatus. Coma diabeticum (ketoacidoticum)

Диабетический кетоацидоз (гипергликемическое состояние - прекома)

E10.1 Инсулинозависимый сахарный диабет с кетоацидозом Diabetes mellitus ab insulino dependens cum ketoacidosi
E11.1 Инсулиннезависимый сахарный диабет с кетоацидозом Diabetes mellitus ab insulino independens cum ketoacidosi

E14.1 Сахарный диабет неуточненный с кетоацидозом Diabetes mellitus non specificatus cum ketoacidosi

Ds. Сахарный диабет 1 типа, инсулинзависимый, кетоацидоз (прекома).

Ds. Сахарный диабет 2 типа, инсулиннезависимый, гипергликемическое состояние (декомпенсация)

Наличие сахарного диабета в анамнезе, голодание, инфекции или другие острые заболевания, физические или психические травмы, беременность, прекращение гипогликемической терапии.Общая слабость, шум в ушах,  сонливость, вялость, апатия, ухудшение зрения, одышка; сухость кожи, жажда, частое мочеиспускание. Тошнота, многократная рвота, иногда в рвотных массах примесь крови или рвотные массы с красновато-коричневым оттенком (образование эрозий и язв), боли в животе, возможны симптомы перитонизма, может быть понос или реже запор.  Язык малинового цвета с сохраняющимися по краям отпечатками зубов, обложен грязно-коричневым налетом, запах прелых фруктов или ацетона изо рта; безучастность к окружающему, угнетение сознания - оглушение, сопор (по шкале Глазго 9-12 баллов). Тахикардия. Уровень глюкозы – индивидуально, от 15 до 33,3 ммоль/л.

Алкогольный кетоацидоз

Алкоголь подавляет глюконеогенез в печени и блокирует гликогеновые резервы. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, прием спиртных напитков в сочетании с недостаточным питанием может приводить к развитию кетоза или кетоацидоза, при этом сахар крови понижен.

Голодный кетоз

Даже при отсутствии сахарного диабета голодание более 12 часов может приводить к развитию кетоза, появлению кетоновых тел в моче. Общее состояние при этом остается удовлетворительным и ацидоз, как правило, не развивается.

ПОМОЩЬ:

Диабетический кетоацидоз (гипергликемическое состояние – прекома)

Глюкометрия.

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид - натрия ацетат + натрия хлорид + яблочная кислота (Стерофундин) 500 мл или Натрия хлорид 0.9% - 500 мл в/венно капельно 60 капель в минуту

ЭКГ (ЭКП). Пульсоксиметрия.

Повторная глюкометрия.

При SpO2 ≤ 93%: Ингаляция кислорода.

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках

2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендовать обратиться в поликлинику.

----

Диабетические гипергликемические комы

E10.0 Инсулинозависимый сахарный диабет с комой 

Diabetes mellitus ab insulino dependens cum comate

E11.0 Инсулиннезависимый сахарный диабет с комой

Diabetes mellitus ab insulino independens cum comate

E14.0 Сахарный диабет неуточненный с комой

Diabetes mellitus, nnon specificatus cum comate

Гиперосмолярная некетоацидотическая кома

Характерно медленное развитие в течение нескольких дней, недель у пожилых лиц, страдающих сах. диабетом 2-го типа, принимающих пероральные противодиабетические препараты.
Способствовать развитию данного осложнения могут нарушение питьевого режима, состояния, сопровождающиеся потерей жидкости (рвота, понос, ожоги, прием диуретиков и тп), соматические заболевания, в том числе заболевания почек, прием медикаментов с контринсулярным эффектом, излишний прием углеводов.

Объективно: Нарастающая жажда, полиурия, слабость. Выраженная сухость кожи, снижение тургора.

Преходящая полиморфная неврологическая симптоматика, имитирующая ОНМК. Возможно появление дезориентации, галлюцинаций, возбуждения, спутанность и угнетение сознания. Глюкоза крови может быть до 33,3 ммоль/л и выше (более 50 ммоль/л). Появляется склонность к тромбообразованию.

ПОМОЩЬ:

Диабетическая гипергликемическая кома

Глюкометрия. Пульсоксиметрия.

Калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид - натрия ацетат + натрия хлорид + яблочная кислота (Стерофундин) - 1000 мл или Натрия хлорид 0,9% - 1000 мл в/в в течение первого часа, в дальнейшем 500 мл в час

Ингаляция кислорода при SpO2 ≤ 93%

При уровне сознания < 8 баллов по шкале комы ГЛАЗГО после терапии: см. Кома, в том числе неустановленного генеза

При шоке: см. Гиповолемический шок

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках

2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - активный аудиоконтроль.

28.08.24

145. Сахарный диабет у детей - Diabetes mellitus in infantibus

E11.9 Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений

Diabetes mellitus ab insulino independens sine complicationibus

E10.9 Инсулинзависимый сахарный диабет без осложнений

Diabetes mellitus ab insulino dependens sine complicationibus

E14.9 Неуточненный сахарный диабет без осложнений

Diabetes mellitus, non specificatus sine complicationibus 

E10.0 Инсулинозависимый сахарный диабет с комой 

Diabetes mellitus ab insulino dependens cum comate

E11.0 Инсулиннезависимый сахарный диабет с комой

Diabetes mellitus ab insulino independens cum comate

E14.0 Сахарный диабет неуточненный с комой

Diabetes mellitus, nnon specificatus cum comate 

E16.2 Гипогликемическое состояние 

Hypoglycaemia, non specificata 

Слабость, чувство голода, тревоги, головная боль, потливость, реже – ощущения онемения кончика языка, губ. Нарушение сознания или его утрата, выраженные потливость, тахикардия, иногда – повышение артериального давления, повышение мышечного тонуса, судороги клонического характера. Глюкоза крови менее 3,9 ммоль/л.

ПОМОЩЬ Глюкометрия. Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода при SpO2 < 94 %

Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа. 

Декстроза в/в струйно медленно 10%–2 мл/кг.

Повторная глюкометрия.

Тактика 1) Актив в поликлинику 2) Медицинская эвакуация в стационар при нарушении сознания и впервые вявленном сахарном диабете 3) При отказе от медицинской эвакуации – актив в поликлинику

----

Гипогликемическая кома

Содержание глюкозы менее 2,8 ммоль/л.

Уровень сознания по ШКГ не более 8 баллов. Выраженная потливость, тахикардия, вначале повышение АД, затем падение, клонико-тонические судороги, тургор тканей не изменён.

ПОМОЩЬ Глюкометрия. Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода при SpO2 < 94 %1) Пульсоксиметрия.

Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа

Декстроза 10%–2 мл/кг в/в капельно

ЭКГ(ЭКП)

Повторная глюкометрия

При отсутствии эффекта: Декстроза 10%-10-20 мл/ кг в/в капельно 20 капель в минуту

Санация верхних дыхательных путей. Установка воздуховода. 

При сохранении уровня сознания < 8 баллов по шкале комы ГЛАЗГО после проведенной терапии: Оказание помощи согласно «Кома неясного генеза»

----

Диабетический кетоацидоз (гипергликемическое состояние – глюкоза крови  > 11 ммоль/л, прекома)

Общая слабость, шум в ушах, сонливость, вялость, апатия, безучастность к окружающему, угнетение сознания - оглушение, сопор (по шкале Глазго 9-12 баллов).

Одышка; сухость кожи, жажда, частое мочеиспускание. Тошнота, многократная рвота, боль в животе. Запах прелых фруктов или ацетона изо рта. Тахикардия.  

ПОМОЩЬ Глюкометрия. Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода при SpO2 < 94 %

1) Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа;

2) Натрия хлорид 0,9 % -10-20 мл/кг*час в/в капельно 

----

Диабетические гипергликемические комы

Нарастающая жажда, полиурия, слабость в течение нескольких дней. Выраженная сухость, снижение тургора кожи. Кома (8-3 баллов по шкале Глазго), гипергликемия.

ПОМОЩЬ Глюкометрия. Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода при SpO2 < 94 %

1) Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа;

2) Натрия хлорид 0,9 % -10-20 мл/кг*час в/венно капельно;

3) Ингаляция кислорода при SpO 2 ≤ 94%

При уровне сознания < 8 баллов по шкале комы ГЛАЗГО:

Оказание помощи согласно «Кома неясного генеза»

Тактика 1) Медицинская эвакуация в стационар на носилках. 2) При отказе от медицинской эвакуации актив на «03 » через 2 часа 3) При повторном отказе – актив в поликлинику.