G30.9 Болезнь Альцгеймера, неуточненная Morbus Alzheimer, non specificatus
G31.1 Сенильная дегенерация головного мозга Degeneratio cerebri senilis
G31.2 Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем Degeneratio systematis nervosi alcoholica
T90.5 Последствия внутричерепной травмы Sequelae laesionis traumaticae intracranialis
I67.8 Хроническая ишемия мозга (ХИМ)
I67.9 Цереброваскулярная болезнь неуточненная Morbus cerebrovascularis
I69.4 Последствия перенесенного инсульта (год) Sequelae apoplexiae cerebri ut sine haemorrhagia sive infarctu specificatae
Субъективные жалобы. Снижение памяти и умственных способностей. Повышенная утомляемость и снижение работоспособности. Эмоциональная лабильность.
Головная боль. Головокружение, неустойчивость при ходьбе. Нарушение сна (поверхностный, прерывистый сон).
Классификация ДЭ (ХИМ)
1 стадия (ранняя). Без дефицитарных неврологических и психопатологических симптомов (замечает сам пациент). (Головные боли, головокружение, расстройство сна, повышенная раздражительность и др. Но ни невролог, ни нейропсихолог не может объективизировать эти данные.)
2 стадия А. Наличие нервно-психического дефекта в клинически скрытой форме (замечают пациент и врач) (Изменения можно выявить с помощью специальных методов обследования).
2 стадия Б. Наличие клинически манифестного нервно-психического дефекта (замечают и пациент, и врач, и окружающие).
3 стадия (поздняя). Наличие признаков органического синдрома, аффективных расстройств и сосудистой деменции. (Замечают и врач, и окружающие, но не пациент). (Дефект нарастает, в клинической картине на первый план выходят когнитивные расстройства. У пациента снижается критика к своему состоянию).
Клиническая картина
Органический синдром: 1. Пирамидный + псевдобульбарный 35%. 2. Паркинсонизм 25%. 3. Пирамидно-экстрапирамидный 20%. 4. Атаксия 15%. 5. Эпилепсия 5%.
Психический дефект: 1. Мнестический 95%. 2. Аффективный 70%. 3. Паранойяльный 30%. 4. Дементный 28%. 5. Псевдодементный 15%.
Наиболее частое сочетание: Мнестические + аффективные расстройства.
Тип течения ДЭП: Ремитирующий (шубообразный) 71,3%. Медленно-прогрессирующий (классический) 20%. Быстропрогрессирующий (галопирующий) 8,7%
Характерна сезонность для данных состояний. осенью (октябрь-ноябрь) и весной (февраль-март) обычно происходит ухудшение в когнитивной, эмоциональной сфере и другие нарушения. Сезонное улучшение зимой и летом.
Зависимость функциональных нарушений при энцефалопатиях от преимущественной локализации морфологического дефекта
Болезнь Альцгеймера: стык теменной, затылочной и височной долей (дислексия, расстройство праксиса, способность анализировать и синхронизировать те или иные знания).
Алкогольная энцефалопатия: лобная и височные доли - парциальные эпилептические приступы либо аффективное расстройство, протекающее с циклотимическим компонентом (вспышки раздражительности сменяются на астеническое состояние).
При ДЭ в патологический процесс могут быть вовлечены различные структуры ГМ, поэтому клиническая картина может быть многогранной и многоликой.
Диагностика
Подтверждающие важные аспекты.
1. Субъективная оценка и психологическое тестирование.
1) Интерпретация шкалы самооценки: опросник Макнейра (McNair). При наборе более 43 баллов - вероятно наличие когнитивных расстройств.
2) Необходимо понять: когнитивные нарушения являются истинными или псевдокогнитивные нарушения на фоне эмоциональных (реактивных тревожных или реактивных депрессивных состояний) расстройств, сильного переутомления.
3) Краткая шкала оценки психического статуса (шкала Фальштейна). Необходимо набрать 30 баллов.
2. Скрининговое нейропсихологическое исследование
1) Тест на зрительную и слуховую память (дом, дерево, стул). 2) Тест на концентрацию внимания («от ста отнять 7 пять раз»). 3) Тест на праксис - «рисование часов» (нарисовать циферблат с цифрами и стрелками на 13:45). 4) Тест на кратковременную память (вспомнить те три слова, которые были предложены ранее).
3. Клинико-неврологическое обследование.
4. Нейровизуализация и УЗИ. 1) Гидроцефалия. 2) Лейкоареоз (уменьшение плотности мзговой ткани). 3) Лакуны в белом веществе. 4) Корковые инфаркты
4 типа атрофии: кортикальный, субкортикальный, кортико-субкортикальный, одиночный обширный перенесенный инфаркт в стратегической зоне мозга.
Синдромы при ЦВБ
1. Астения. Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, плохой сон (постоянно или периодически). Ощущение усталости может сохраняться и после отдыха, после сна.
2.
Цефалгический синдром. Жалобы на головные боли (преимущественно в затылочных и
височных областях), ощущение давления на глаза, тошноту при головной боли, шум
в ушах. А также любые неприятные ощущения, связанные с головой.
3. Вестибулярно-атактический
синдром. Жалобы на головокружение, чувство опьянения, тошноту,
иногда рвоту, чувство неустойчивости при смене положения тела, размытость
зрения при резких движениях. Объективно. Нистагм. Неустойчивость в позе
Ромберга. Интенция, симптом втирания кончика носа, промахивание при выполнении
пальце-носовой пробы. Атаксия (шаткость походки, забрасывание в сторону при
ходьбе).
4. Синдром
пирамидной недостаточности. Жалобы на слабость в конечностях, скованность движений.
Объективно. Симметричное или асимметричное оживление глубоких рефлексов,
повышение мышечного тонуса, особенно в сгибателях верхних конечностей и
разгибателях нижних конечностей, симптом "складного ножа".
Положительные симптомы Бабинского и Россолимо. (Отчетливая асимметрия пирамидного синдрома
указывает на перенесенное ОНМК или другое заболевание, протекающее под маской
ДЭП). Появление симптомов орального автоматизма (псевдобульбарный синдром).
5. Амиостатический синдром. Экстрапирамидные
нарушения в виде акинезии. Олиго- и брадикинезия (обеднённость и замедленность
движений в конечностях), сложность инициации движений, гипомимия (обедненная
мимика) при отсутствии тремора, негрубая ригидность мышц, феномен
противодействия (сопротивление мышц нарастает при попытке совершить быстрое
пассивное движение).
6. Псевдобульбарный синдром (диффузное
нарушение связей коры ГМ с ядрами ЧМН ствола продолговатого мозга). Центральный
парез мышц глотки, гортани без атрофии мышц и выпадения рефлексов с задней
стенки глотки и мягкого неба. Попёрхивание, дисфагия, дизартрия (нарушение
артикуляции), дисфония, речь с гнусавым оттенком. Приступы насильственного
смеха или плача. Симптомы орального автоматизма (хоботковый,
ладонно-подбородочный, назолабиальный симптомы).
7. Бульбарный синдром. (Поражение ЧМН
продолговатого мозга). Развивается после ОНМК в вертебро-базилярном
бассейне или после длительной ишемии в ветвях базилярной артерии.
Периферический парез мышц глотки, гортани, мягкого неба, языка.
Складчатость языка, наличие непроизвольных фибриллярных подергиваний языка.
Симптом нависания небных дужек. Выпадение рефлексов с задней стенки глотки
и мягкого неба. Дизартрия, дисфагия, дисфония.
8. Эпилептический синдром. Генерализованные или парциальные судорожные припадки, возникающие в пожилом возрасте.
9. Психоорганический синдром. Эмоционально-аффективные
расстройства. В начальной стадии - неврозоподобные астенические,
астено-депрессивные, тревожно-депрессивные нарушения (перепады настроения,
стабильно низкое настроение, плаксивость, чувство переживания). В поздних
стадиях - выраженные когнитивные расстройства, формирующие синдром деменции
(снижение концентрации внимания, его быстрая истощаемость рассеянность, нарушения памяти, нарушение
ассоциативных функций, торпидность мышления, склонность к персеверациям, эмоциональная
лабильность, склонность к депрессиям и аффективным состояниям). При
выраженности нарушений и отсутствии других симптомов следует исключать деменцию
различной этиологии (в том числе, болезнь Альцгеймера).
10. Диссомнический
синдром. Любые нарушения сна (в том числе, чуткий сон, «бессонница» и
т.п.).
11. Синдром очаговых выпадений корковых
функций. Развивается в III стадии ДЭП, чаще в следствие остаточных
явлений перенесенного ОНМК. Центральные парезы/параличи, чувствительные
нарушения (моно-, гемианестезии, -гипостезии), афазии. Как правило, сочетаются
с когнитивными нарушениями.
ДЭ 1 стадии
Наблюдаются незначительные расстройства эмоциональной сферы и познавательной деятельности, неврологический дефицит отсутствует.
Основные жалобы — головная боль, головокружение, шум в голове, утомляемость, снижение внимания, неустойчивость при ходьбе, нарушение сна. Также врачи отмечают небольшие нарушения памяти, внимания, познавательной активности. При этом больные могут вести обычный образ жизни, получая необходимую терапию.
Характерно постепенное начало и хроническое течение. Вначале нередко наиболее заметными являются эмоциональные нарушения. В 65% случаев обнаруживается депрессивная симптоматика, напоминающая ипохондрический невроз. Жалобы на подавленность и снижение настроения обычно отсутствуют, на первый план выходят неприятные соматические ощущения: головная боль, шум и звон в голове, болезненные ощущения в спине и суставах.
У 90% больных когнитивные нарушения возникают уже на начальном этапе. Снижается способность к концентрации внимания и планированию действий. Ухудшается память, замедляется мышление. В двигательной сфере иногда обнаруживаются головокружения и незначительная неустойчивость при ходьбе, являющиеся первыми признаками вестибулопатии.
ДЭ 2 стадии
Когнитивно-эмоциональная дисфункция усугубляется, к ней присоединяется двигательные симптомы.
Основные жалобы — нарушения сознания, снижение памяти, замедление психических процессов, нарушение внимания, мышления, способности планировать и контролировать свои действия, нарушения ходьбы, апатия. Такие больные уже с трудом социализируются, снижается их работоспособность.
При переходе с 1 на 2 степень двигательная и когнитивная дисфункции усугубляются. Из-за амнезии, снижения внимания и интеллекта становится непосильной привычная умственная работа. Возникают и постепенно усугубляются снижение критики, способности ориентироваться в месте и времени.
Превалирует апатия. Люди ничем не интересуются, ничего не делают или занимаются чем-то малопродуктивным, проявляют безразличие к окружающему миру. Двигательные расстройства становятся более выраженными, заметными со стороны. Формируется шаркающая походка мелкими шажками без отрыва стопы от пола. У больных с вестибуло-атактическим синдромом отмечаются прогрессирующие нарушения равновесия.
ДЭ 3 стадии
Утрачивается трудоспособность и способность к самообслуживанию, развивается слабоумие.
Основные проявления похожи на проявления заболевания 2 стадии, однако они более выражены. Серьёзные когнитивные нарушения сочетаются с нарушениями поведения (агрессия, расторможенность и т.д.). Постепенно больные теряют способность обслуживать себя.
Признаком перехода к 3 стадии являются грубые проблемы с речью, парезы, дрожание конечностей, недержание мочи и псевдобульбарный синдром. У некоторых пациентов развивается симптоматическая эпилепсия. Из-за неустойчивости походки люди падают, последствием становятся переломы.
Примеры диагнозов:
I67.8 Дисциркуляторная энцефалопатия, 2 стадия. Астенический синдром.
I67.8 Дисциркуляторная энцефалопатия, 2 стадия. Псевдобульбарный синдром. Умеренные когнитивные нарушения.
Помощь:
1) ЭКГ 2) Глюкометрия 3) Пульсоксиметрия 4) При выявленной патологии - медицинская помощь согласно алгоритмам.
Тактика:
1) Рекомендация обратиться в поликлинику.
-----
Дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии I67.8
Жалобы. Самостоятельно не предъявляет.
Анамнез. Со слов родственников, в течение недели пропал аппетит, стала хуже идти на контакт с родственниками, редко встает с постели. Вызвана СМП.
Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...
Объективно. Состояние удовлетворительное.
Нервная система. Контакт затруднен, инструкции выполняет с задержкой, интеллект снижен. Речь внятная, голос монотонный. Координаторные пробы исследовать не удается. Положительный ладонно-подбородочный рефлекс с обеих сторон, положительный рефлекс Аствацатурова.
Дисциркуляторная энцефалопатия. Угнетение сознания. I67.8
Жалобы cамостоятельно не предъявляет
Анамнез. Ухудшение самочувствия в течение нескольких дней, когда пациентка перестала принимать пищу, плохо идет на контакт. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.
Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...
Объективно. Состояние средней степени тяжести.
Сознание оглушение. Глазго 13 баллов.
Нервная система. Контакт затруднен, инструкции не выполняет, интеллект снижен.
Речь внятная, голос монотонный.
Координаторные пробы не удалось исследовать. Положительный ладонно-подбородочный рефлекс с обеих сторон, положительный рефлекс Аствацатурова.
-----
Базисная терапия ХИМ
Рациональная гипотензивная терапия:
(Ингибитор АПФ + кальциевый блокатор дигидропиридинового ряда).
Лечение артериальной ишемии и нарушения микроциркуляции.
Ингибиторы фосфодиэстеразы: аминофиллин, пентоксифиллин, винпоцетин, бенциклан, экстракт гинкго.
Антагонист серотониновых рецепторов класса 5-НТ2: нафтилдрофурил.
Блокаторы кальциевых каналов: циннаризин, нифедипин, верапамил, амлодипин, дилтиазем.
Блокаторы альфа-2 адренорецепторов: ницерголин, пирибедил,
Антиагрегант: дипиридамол.
Антиоксидантная терапия: мексидол.
Патология гемостаза и сосудистой стенки
Антиагреганты: АСК (ингибитор ЦОГ-1), дипиридамол (активатор аденилатциклазы), клопидогрел (антагонист аденозиновых рецепторов).
Антикоагулянты: Варфарин, Дабигатран, Ривароксабан, Апиксабан (непрямые антикоагулянты).
Гиполипидемическая терапия
Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты; энтеросорбенты; симвастатин, ловастатин (статины); никотиновая кислота.
11.08.24
