I48.0 Пароксизмальная
форма фибрилляции предсердий (впервые возникшая или рецидивирующая) –
длительность от 30 секунд до 7 суток.
I48.1
Персистирующая форма фибрилляции
предсердий (впервые возникшая или рецидивирующая) – длительность более 7 суток
до одного года.
I48.2
Хроническая форма фибрилляции предсердий = персистирующая форма ФП, длящаяся более года
(восстановление синусового ритма в течение этого времени не проводилось или имелись
противопоказания).
I48.9 Фибрилляция,
трепетание предсердий неуточненное.
Этиология и патогенез
Точную этиологию ФП в большинстве случаев установить невозможно. Для возникновения и поддержания аритмии необходимы триггер и аритмогенный субстрат, часто формирующийся на фоне структурного ремоделирования миокарда предсердий. С развитием ФП ассоциированы структурная патология сердца, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, нарушения функции щитовидной железы, возраст, ожирение, сахарный диабет и синдром обструктивного апноэ сна.
Тахисистолический вариант: ЧСС более 90 в минуту.
Брадисистолический
вариант - менее 60 в минуту.
Нормосистолический
вариант - ЧСС 60-90 мин.
Жалобы на сердцебиение, перебои в сердце. Пульс неравномерный, дефицитный - симптом Джексона - чаще
при тахисистолической форме), аритмичный. Звучность I тона неодинаковая.
Трепетание: предсердный ритм с частотой от 250
до 350 в 1 минуту с волнами трепетания пилообразной формы в
отведениях II, III, aVF и V1.
Мерцание: абсолютно нерегулярные интервалы RR и отсутствие отчётливых зубцов P, волны
мерцания предсердий (волны f) с частотой более 350 в минуту.
-------------------------------------------------
Примеры диагнозов
1. ИБС. Пароксизм фибрилляции предсердий, тахисистолический (нормосистолический, брадисистолический) вариант. Пароксизм менее 48 часов.
2. ИБС. Постоянная форма фибрилляции предсердий, Тахисистолический вариант.
3. ИБС. Фибрилляция предсердий, ... вариант, пароксизм неизвестной давности.
4. ИБС. Пароксизм фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант, пароксизм менее 48 часов. НК 1. Дебют заболевания. Неэффективная медикаментозная кардиоверсия.
5. ИБС. Пароксизм фибрилляции предсердий, нормосистолический вариант, пароксизм менее 48 часов. НК 2а. Состояние после неэффективной медикаментозной кардиоверсии. Медикаментозная гипотония.
6. ИБС. Пароксизм фибрилляции предсердий, тахисистолический (нормосистолический) вариант, давностью менее 48 часов. Неэффективная медикаментозная кардиоверсия. (+ медикаментозная гипотензия).
7. ИБС. Пароксизм фибрилляции предсердий, аритмогенный шок. Состояние после успешной ЭИТ (электрической кардиоверсии).
ПОМОЩЬ
• ЭКГ (ЭКП)
• ЭКГ-мониторинг
Пароксизм давностью менее 48 часов, в том числе впервые возникший:
При приёме антикоагулянтных препаратов - Гепарин не вводить!
• Катетеризация вены или внутрикостный доступ
Гепарин натрия 5000 МЕ (1 мл) в/в или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно.
При отсутствии сердечной недостаточности, QRS < 0,12 сек: Пропафенон 1,5-2 мг/кг (0,4-0,6 мл/кг) в/в капельно или через шприцевой дозатор в разведении Декстрозы 5% в течение 10 минут или Прокаинамид 500-1000 мг (5-10 мл) в/в капельно или через шприцевой дозатор в разведении Натрия хлорида 0,9% в течение 20 минут.
При наличии противопоказаний к применению Пропафенона или Прокаинамида: Амиодарон 5 мг/кг (максимально – 450 мг (9 мл)) в/в в разведении раствора Декстрозы 5%-250 мл в/в капельно.
Ожидание эффекта не более 20 минут.
Тактика 1. Рекомендовать обратиться в поликлинику (при восстановлении синусового ритма или малосимптомном пароксизме и стабильной гемодинамике у пациентов получающих антикоагулянтную терапию). 2. Медицинская эвакуация в больницу в клинических ситуациях не указанных в п. 1
3. При отказе от медицинской эвакуации - рекомендовать обратиться в поликлинику.
------------------
Фибрилляция - трепетание предсердий давностью более 48 часов или неуточнённой давности:
Без клинических проявлений: • Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи.
Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу при впервые выявленном пароксизме
2. Рекомендовать обратиться в поликлинику при наличии пароксизма в анамнезе.
При неосложнённой тахисистолии без гипотонии и признаков застойной сердечной недостаточности: • Катетеризация вены или внутрикостный доступ
Метопролол 12,5-25 мг внутрь или 5-15 мг в/венно (5-15 мл) или
Эсмолол 0,5 мг/кг/мин (0,05 мл/кг/мин) за 1 минуту, затем 0,05 мг/кг/мин (0,005 мл/кг/мин) за 4 минуты в/венно (для бригад АиР) или
Пропранолол 10-20 мг внутрь или
Верапамил 5 мг (2мл) в/в.
При неосложнённой тахисистоли на фоне застройной сердечной недостаточности без гипотонии: • Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Амиодарон 300-450 мг (6-9 мл) в разведении Декстрозы 5%-20 мл в/в капельно с помощью шприцевого насоса в течение 20 минут.
Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу при частоте желудочковых сокращений ≥ 130 ударов в минуту после проведённой терапии. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендовать обратиться в поликлинику. 3. Рекомендовать обратиться в поликлинику в клинических ситуация не указанных в п. 1
При тахисистолии, осложённой гипотонией, острой левожелудочковой недостаточностью или затяжным ангинозным приступом (независимо от давности возникновения нарушения ритма): • Катетеризация вены или внутрикостный доступ
Гепарин натрия 5000 МЕ (1 мл) в/в или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно
• Премедикация для ЭИТ:
Мидозолам 5 мг (1 мл) в/в (для бригад АиР) или Диазепам 10 мг (2 мл) в/в
Кетамин 1-2 мг/кг (0,02-0,04 мл/кг) в/в или Пропофол 2,0-2,5 мг/кг (0,2-0,25 мл/кг) по 40 мг (4 мл) каждые 10 секунд до эффекта (для бригад АиР)
• Электроимпульсная терапия разрядом 100 Дж, при неэффективности увеличить мощность заряда до 200 Дж (провести не более 5 разрядов).
Дополнительно при отёке лёгких: см. Острая левожелудочковая недостаточность.
Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу:
- при некупированном приступе - актив на 103 через 2 часа;
- при купированном приступе - активный аудиоконтроль.
3. При повторном отказе - рекомендовать обратиться в поликлинику
Лечение
Риск тромбоэмболических осложнений оценивают по шкале CHA₂DS₂-VASc. Постоянный приём пероральных антикоагулянтов рекомендован мужчинам при ≥2 баллах и женщинам при ≥3 баллах; при 1 и 2 баллах соответственно решение принимают индивидуально.
У пациентов без механического протеза клапана и без митрального стеноза умеренной или тяжёлой степени первой линией рекомендованы апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан или эдоксабан. Антитромбоцитарные препараты для профилактики инсульта при ФП не рекомендованы.
Применяются две стратегии — контроль ритма и контроль частоты. Контроль ритма рекомендуется выбирать при анамнезе ФП/ТП менее 12 месяцев и сопутствующих СС-заболеваниях; в остальных случаях тактика определяется индивидуально. При острых нарушениях гемодинамики (гипотония, синкoпe, острая ишемия миокарда, отёк лёгких) — экстренная электрическая кардиоверсия.
Катетерная аблация рекомендована при симптомных рецидивах на фоне антиаритмической терапии; у отдельных пациентов с симптомной пароксизмальной ФП может применяться как первая линия. Аблация не рассматривается как метод увеличения продолжительности жизни или снижения риска инсульта. После процедуры системная антикоагулянтная терапия проводится не менее 2 месяцев; дальнейшее решение определяется риском инсульта, а не эффективностью аблации.
Профилактика и диспансерное наблюдение
Большинству пациентов рекомендовано пожизненное диспансерное наблюдение с визитами не менее 2 раз в год. ЭКГ в 12 отведениях — не реже 1 раза в год. В динамике оценивают фоновые заболевания, факторы риска и адекватность антикоагулянтной терапии; при приёме ПОАК рутинное определение МНО не рекомендовано.
Фибрилляция-трепетание предсердий
1. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пароксизм менее 48 часов I48.0
2. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пароксизм более 48 часов I48.0
3. Постоянная форма фибрилляции предсердий I48.1
4. Трепетание предсердий I48.3
(Диагноз выставляется на основании анамнеза и заключения ЭКГ)
Жалобы. Учащенное неритмичное сердцебиение, сопровождающееся чувством нехватки воздуха, общая слабость.
Анамнез. Сегодня, около часа назад (в ... ч ... мин) появилось учащенное неритмичное сердцебиение. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.
Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...
Объективно. Состояние средней степени тяжести.
Органы дыхания. Норма.
Органы кровообращения. Пульс аритмичный. Пульс < ЧСС. Дефицит пульса (ЧСС минус пульс). Тоны сердца аритмичные, звучность I тона неравномерная.
Органы пищеварения. Норма
Нервная система. Норма
Мочеполовая система. Норма
