Карта вызова 268: Срочные I роды при беременности 38 недель. I период родов

Жалобы. Схваткообразные боли в животе, подтекание околоплодных вод.

Анамнез. Со слов пациентки, с 00:30 отметила появление схваткообразных болей в животе, в 00:50 начали незначительно подтекать околоплодные воды. Вызвала СМП. Наличие гинекологических заболеваний отрицает. Акушерский анамнез: настоящая беременность первая по счету. Mensis с 12 лет, по 5-6 дней, через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация – 10.10.20. Первое шевеление – 19 недель.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. ЧДД 16 в мин., ЧСС 69 в мин, АД=110/70 мм, привычное - 110/70 мм, максимальное - 120/80 мм.рт.ст. Живот увеличен, овоидной формы, безболезненный и мягкий при пальпации.

Status localis. Видимых телесных повреждений нет. Акушерский статус: Матка соответствует 38 недели беременности. Высота стояния дна матки - 38 см, окружность живота - 90 см. Матка в нормотонусе. Схватки через каждые 5-7 минут, по 30-40 сек. Из половых путей отмечается умеренное подтекание светлых околоплодных вод. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

Ds. Срочные I роды при беременности 38 недель. Первый период родов. О80.0

Помощь. Медэвакуация в стационар. Состояние пациентки при транспортировке и по прибытии в стационар – стабильное, средней тяжести, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС – 69 в мин., ЧДД – 16 в мин.

Карта вызова 265: Срочные II роды, I-II периоды родов.

Жалобы.  Схваткообразные боли в животе с четкой периодичностью, по 40 секунд, через 4-5 минут.

Анамнез.  Встречает машину СМП около подъезда. Сбор жалоб, анамнеза и осмотр - в салоне АСМП. Со слов, сегодня с 10 часов вечера схваткообразные боли в животе, усилились, появилась периодичность болей. Беременна, стоит на учете в ЖК, данная беременность третья по счету, протекала нормально, дата последних месячных 22.03.19 г., 39 недель. Первая беременность закончилась самопроизвольным абортом на 7 неделе в 2016 году. В 2017 году - вторая беременность, закончилась срочными родами. Менструации с 12 лет, по 5 дней, регулярные, безболезненные, умеренные.

Объективно. АД=120/80 мм, (привычное АД=110/70 мм), ЧСС=75, ЧДД=16 в мин. Status localis.  Живот оводной формы, увеличен в размерах, ВСДМ 38 см. Матка в тонусе. Положение плода продольное, головное предлежание, сердцебиения выслушиваются, 145 в минуту. Выделения из половых путей скудные, слизистые, бесцветные.

Ds. Срочные II роды при беременности 39 недель. О80.9

Помощь. Медэвакуация. Во время транспортировки на ул. Новоселов, напротив роддома N1 у пациентки начались потуги через 1-2 минуты, по 45-50 секунд, хорошей силы, регулярные, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в минуту. Из половых путей излились околоплодные воды, светлые, без запаха. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС=90 в мин, ЧДД 18 в мин.

В течение 2 минут роженица эвакуирована на носилках из автомобиля в приемное отделение роддома. Акушерское пособие оказано медперсоналом роддома. В приемном отделении 00:20 родилась живая доношенная девочка, закричала сразу.

Карта вызова 256: Самопроизвольные срочные I роды

Жалобы. Регулярные схватки внизу живота.

Анамнез. Со слов пациентки, сегодня с 00:30 появились светлых выделения из половых путей мажущего характера, никуда не обращалась. С 3 часов ночи - появление схваток, периодичностью через 8-10 минут. Вызвала СМП с целью госпитализации в роддом. Настоящая беременность первая по счету. На руках имеется обменная карта: срок - 40 недель, протекала без осложнений, головное предлежание плода. Последняя менструация – 18.04.20.

Объективно. АД=120/70 мм, (привычное АД=110/70 мм), ЧСС=75, ЧДД=16 в мин SpO2 – 98 %, t = 36,6 С. Живот увеличен, овоидной формы, мягкий, безболезненный.

Status localis. Акушерский статус: Высота стояния дна матки - 39 см, окружность живота - 100 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 145 ударов в минуту. Выделений из половых путей нет.

Ds. Самопроизвольные срочные I роды в сроке 40 недель. О80.9

Помощь. Медэвакуация. Состояние при транспортировке удовлетворительное, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС – 80 в мин., ЧДД – 16 в мин.

Карта вызова 251: Акушерское пособие, II роды

Жалобы. Потуги через 2-3 минуты по 40-60 секунд с 00:30 ч. 04.04.18

Анамнез. Схватки с 18:00 ч., околоплодные воды излились в 23:50. Наблюдается по поводу беременности в ЖК города Воскресенска. Менструация с 13 лет, через 28-30 дней, по 5-6 дней, обильная, болезненная. Последняя менструация 28 июня 2017 года. В анамнезе две беременности. I - 2011 год, своевременные роды без осложнений. II беременность - данная. Протекала с угрозой выкидыша в 5-6 недель (стационарное лечение в РБ г. Воскресенска).

Объективно. АД=110/70 мм, ЧСС=75, ЧДД=16 в мин. Живот овоидной формы, мягкий, болезненный в нижних отделах.

Status localis. Высота стояния дна матки (ВСДМ) = 38 см (сколько недель, столько сантиметров при одноплодной доношенной беременности). Матка легко возбудима . Положение плода продольное, предлежит головка плода. Признак Пискачика положительный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 148 ударов в мин. Выделения из половых путей слизисто-геморрагические, умеренные.

Ds. Акушерское пособие при своевременных II родах в сроке 39-40 недель. Период изгнания. О83.9

Помощь. Осмотрена, принято решение принимать роды в домашних условиях.

1. Пособие при родах. В 01:00 родилась живая, доношенная девочка, оценка по шкале Апгар 8 баллов (дыхание 44 в мин.,крик громкий, сердцебиение 144 в минуту, рефлексы сохранены , гипертонус сгибателей, кожа розовая, чистая, цианоз стоп).

2. Ребёнок принят в тёплые пелёнки, согрет. Из носа и рта отсосана слизь стерильной грушей. На пуповину на расстоянии 10 см от пупочного кольца наложен стерильный зажим, через 10 см от первого наложен второй стерильный зажим. Участок пуповины между зажимами обработан 70% этиловым спиртом, пересечён стерильными ножницами. На культю пуповины наложена стерильная скобка, культя обработана раствором этилового спирта, наложена стерильная марлевая повязка. Оценка по шкале Апгар через 5 минут 10 баллов. 

3. У роженицы катетеризирован мочевой пузырь. Моча соломенно-жёлтая, прозрачная, 100 мл. 

4. В 01:20 самостоятельно отделился и выделился послед. Осмотрен, целостность не нарушена. 

5. Sol.Oxytocini 5МЕ + Sol. Natrii Chloridi 0.9%-20 мл в/венно. АД 110/70 мм, ЧДД 20 в мин, ЧСС 80 в мин. Общая кровопотеря 250 см. Медэвакуация роженицы и новорожденного в роддом.

Карта вызова 250: Акушерское пособие при срочных II родах

Жалобы. Потуги, продолжительностью по 40-60 сек., с интервалом 2 мин., без иррадиации, отхождение прозрачных, околоплодных вод.

Анамнез. Со слов роженицы, схватки начались 22.05.2019г, с 03:00 ночи, постепенно усиливались, отошли прозрачные воды, общим объемом около 300 мл. Бригада СМП вызвана в связи с появлением потуг в 08:35. Гинекологические заболевания отрицает. Данная беременность - 2 по счету, первые роды от 30.09.2017 г., естественным путем в срок, аборты - не было. Данная беременность протекала без осложнений, на учете в ЖК не стоит, обменной карты нет. Самостоятельно делала УЗИ (39 недель). Дату последней менструации не помнит. Наличие хронических заболеваний отрицает.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Живот овоидной формы, мягкий, болезненный в нижних отделах. АД=120/80 мм, (привычное АД = 110/70 мм), ЧСС=80, ЧДД=18 в мин.

Status localis. Высота стояния дна матки 36 см. Матка в повышенном тонусе, расслабляется между схватками. Потуги через 1-2 мин., по 46-60 сек., хорошей силы, регулярные. Положение плода продольное, предлежит головка, на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 в мин. Выделения из половых путей: подтекают светлые околоплодные воды.

Ds. Акушерское пособие при срочных II  родах в сроке 39 недель. Период изгнания. О83.9

Помощь. 1. Учитывая акушерскую ситуацию, принято решение вести роды на месте. Оказано акушерское пособие. В 08:00 родилась живая, доношенная девочка. Закричала сразу. Крик громкий. Кожные покровы розовые. 

2. Санация ротоглотки и носа новорожденного с помощью стерильной резиновой груши. 

3. Оценка по шкале Апгар на 1 минуте: 8/9 баллов. 

4. После предварительной обработки пуповины 70% этиловым спиртом, пуповина пересечена, на остаток пуповины наложен стерильный зажим, поверхность среза обработана 70% этиловым спиртом, наложена асептическая повязка. Новорожденная завернута в теплые пеленки, согрета. 

5. Проведена катетеризация мочевого пузыря у роженицы. Моча соломенно-желтая, около 100 мл. 

6. В 08:10 самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. Осмотрен: дольки, оболочки целы. Матка сократилась, плотная, кровопотеря 150 мл. Состояние родильницы удовлетворительное. АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС 84 в мин., ЧДД 18 в мин. 

7. Катетеризация периферической вены. Sol. Oxitocini 5ME в разведении Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 10 ml внутривенно. Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 250 ml внутривенно-капельно. Через 20 мин. состояние родильницы удовлетворительное. АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС 84 в мин., ЧДД 18 в мин.

В 08:15 новорожденный в удовлетворительном состоянии, ЧД 50 в мин., ЧСС 140 в мин., тоны сердца ритмичные, звучные. SpO2 - 98%. Медэвакуация. Пациентка вместе с новорожденным доставлена в род. дом и передана врачу приемного отделения в удовлетворительном состоянии. АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС 84 в мин., ЧДД 18 в мин. Матка плотная, лохии умеренные. Послед доставлен в стационар. 

536. Образец оформления карты вызова новорожденного

Диагноз: "Обследование состояния здоровья ребенка"

ЖАЛОБЫ                                                                                                                     

АНАМНЕЗ (в т.ч. – эпид., аллерг., гинекол. по показаниям) .  10.11.15 г . в 14 час. 30 мин произошли домашние роды при "03" в головном  предлежании на сроке 40 недель. Роды третьи. Беременность протекала без осложнений. Мать состоит на учете по беременности, обследована. Анамнез не отягощен.

ОБЪЕКТИВНО: общее состояние удовлетворительное. Сознание: по шк. Глазго не оценивалось. Положение активное. Кожные покровы: влажные, обычной окраски. Сыпи нет. Зев не осмотрен. Миндалины  не осмотрены. Лимфоузлы не увеличены. Пролежней нет. Отеки нет. t°C = 36,6°C.

Органы дыхания: ЧДД 50 в мин., одышки нет. Патологического дыхания нет. Аускультативно: пуэрильное; хрипы в легких не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не выслушивается. Перкуторный звук не определялся. Кашеля нет.

Органы кровообращения: Пульс 140 в мин ритмичный, наполнение удовлетворительное. ЧСС 140; дефицита пульса нет; АД  не определялось. Тоны сердца звучные. Шум не выслушивается. Акцента тонов нет.

Органы пищеварения. Язык влажный, чистый; форма живота симметричная, живот мягкий, равномерно участвует в дыхании, доступен глубокой пальпации. Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя не проверялись. Перистальтика  выслушивается. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Рвоты нет. Стул (консистенция, частота):  меконий не отходил 

Нервная система: Поведение: плачет. Чувствительность не нарушена. Зрачки  OD=OS, обычные. Фотореакция живая. Нистагма нет. Асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) не проверялись. Очаговые симптомы не выявлены. Координаторные пробы не проводились. Мочеполовая система мочеиспускания не было. Симптом поколачивания не проверялся.

Status localis.  Доношенный мальчик. Закричал сразу, крик громкий. Кожные покровы розовые.  ЧД - 50 в мин. ЧСС - 140 в мин. Тоны сердца звучные ритмичные. Мышечный тонус высокий, активные движения. Рефлексы вызываются. Голова плода правильной формы, большой родничок 1,5Х1,5 см, не выбухает, не втягивается. Видимых пороков развития нет. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.

Оказанная помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл. в динамике): Санация ВДП (в связи с обилием слизи). После обработки 70% этиловым спиртом, на пересеченную пуповину наложен стерильный зажим  и асептическая повязка. Новорожденный завернут в теплые пеленки, согрет.

Новорожденный в удовлетворительном состоянии  доставлен  в родильный дом вместе с матерью. ЧСС 140 в мин., ЧДД 50 в мин.

Карта вызова 56: Роды на дому

Женщина 40 лет. Жалобы на частые регулярные схваткообразные боли внизу живота с иррадиацией в крестец.  Анамнез. Боли в течение 6 часов. Десять минут назад отошли воды. На вызове СМП настоял муж, женщина хотела родить ребенка самостоятельно дома. Наблюдается у гинеколога по поводу беременности. Последние месячные …. Согласно обменной карте – последнее посещение гинеколога неделю назад, срок беременности – 39-40 недель. Настоящая беременность четвертая по счету. Первая и вторая беременность закончились нормальными родами, без осложнений. Последняя беременность – самопроизвольный выкидыш, 2 года тому назад. Наличие хронических заболеваний и аллергии на лекарства отрицает. Привычное АД 130/80 мм.

Объективно: Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. Температура 36,5 С, пульс - 88 уд. в 1 мин., ритм правильный, АД - 120/70 мм. рт. ст. Окружность живота 100 см. Размеры таза нормальные. Высота стояния дна матки 40 см. Положение плода продольное. Сердцебиение плода ясное, 135 уд. в 1 мин., ритмичное. Головка в полости малого таза. Определяется признак Пискачека. При осмотре наружных половых органов выпадения мелких частей плода не выявлено. Схватки через 1 минуту по 50-60 секунд. Во время схватки визуализируется прорезывание головки. Появилось желание тужиться.

Ds. Акушерское пособие при срочных III одноплодных родах в сроке 39-40 недель. Период изгнания.

Помощь.

Наружные половые органы обработаны 70% спиртом.

Ручное акушерское пособие. В …ч…мин. родился живой доношенный мальчик, закричал сразу. Околоплодные воды светлые, без примеси мекония. Из носа и рта ребенка удалена слизь. Оценка по шкале Апгар: 9 баллов. ЧСС 140 в минуту, ЧД 50 в минуту. Закапывание р-ра сульфацила натрия 30% в глаза ребенка. На пуповину наложены стерильные лигатуры. Пуповина обработана 70% р-ром этилового спирта и перерезана, на ее концы наложены асептические повязки.

Состояние роженицы удовлетворительное. ЧСС 100 в минуту, АД 140/80 мм рт ст.

Катетеризация мочевого пузыря – 500 мл. соломенного цвета.

Кубитальный катетер. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml в/в капельно.

В …ч …мин. выявляются признаки отделения плаценты: симптом Кюстнера-Чукалова, Альфельда, Шредера. Во время потуги произошло рождение последа. При осмотре плаценты дефектов и дополнительных долек не выявлено.

Транспортировка роженицы вместе с ребенком в роддом на носилках.

Во время транспортировки состояние роженицы и ребенка удовлетворительное.

Карта вызова 24: Роды II, 40 недель беременности

Женщина 32 лет. Повод к вызову: 2-ые роды.
Ds: Срочные II роды в сроке 40 недель. Первый период родов.

Жалобы на периодически возникающие схваткообразные боли внизу живота с иррадиацией в крестец. Боли появились около 4 часов назад. Стоит на учете у гинеколога по поводу беременности. Последние месячные …. Срок беременности согласно обменной карте – 40 недель. Первая беременность закончилась нормальными родами 5 лет назад, родился доношенный мальчик. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергический анамнез – без особенностей.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожа обычной окраски и влажности. Отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧД 15 в минуту. ЧСС 76 в минуту. Ритм сердца правильный. АД = 115/80 мм рт ст.
Живот увеличен. Высота стояния дна матки – 3 см ниже мечевидного отростка (соответствует 40 нед. беременности). Матка в тонусе, безболезненная при пальпации. Схватки через 4-5 минут, по 35-40 секунд хорошей силы, болезненные. В матке продольно расположен один плод в головном предлежании. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 уд. в минуту. Выделения из половых путей на момент осмотра слизистые, скудные.
Оказанная помощь:
Транспортировка в роддом на носилках. Во время транспортировки состояние роженицы удовлетворительное.

116. Нормальные роды - Partus spontaneus simplex

О80.9 Одноплодные самопроизвольные роды неуточненные ("Ds. Срочные I-II-III роды в сроке ... недель. Первый период родов.")

О84.0 Роды многоплодные, полностью самопроизвольные ("Ds. Срочные  многоплодные роды в сроке ... недель. Первый период родов.")

Основные данные о родах

Роды в срок: 37-40 недель. Преждевременные роды: 22-36 недель.

До 37 недель рождаются недоношенные дети; ранее 28 недель - глубоко или экстремально недоношенные дети.

Продолжительность родов. Период раскрытия. У первородящих - 8-12 часов; у повторнородящих - 6-8 часов.

Скорость раскрытия шейки матки: у первородящих - 1,5-2 см/час; у повторнородящих - 2-2,5 см/час.

Схватки в начале родов - в виде тянущих болей внизу живота, затем по 10-15 секунд через 5-7 минут, в конце периода раскрытия - по 40-70 сек. через 1-2 минуты. Три схватки в течение 10 минут - регулярная родовая деятельность. Околоплодные воды в норме отходят при полном или близком к полному раскрытию шейки матки.

Период изгнания. У первородящих - 2-3 часа; у повторнородящих - 30-60 минут.

Длительность последового периода в среднем 30 минут (15-60 минут).

Жалобы на регулярные схваткообразные боли внизу живота, крестце. Отхождение слизи (слизистой пробки) перед началом родов. Водянистые выделения из половых путей. Динамика жалоб.

Данные из обменной карты беременной: перенесенные заболевания; предыдущие беременности, как они протекали; срок беременности (последние менструации), положение, предлежание плода.

Схватки, их характеристика (начало схваток, интервал между ними, их продолжительность). Воды (отходили, не отходили, когда, сколько, какие). Шевеление плода (есть, нет, изменилось, если да, то как).

Объективно. АД, ЧСС, температура тела. Наличие отеков на нижних конечностях. Оценка таза (нормальный, общеравномерносуженный, плоский, плоско-рахитический). Степень увеличения живота (многоводие, многоплодие). Высота стояния дна матки (на уровне мечевидного отростка; выше пупка на ... см; на уровне пупка). При пальпации живота приемами Леопольда: положение предлежащей части

плода, головки или тазового конца (подвижная над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз или вставлена малым сегментом, вставлена большим сегментом, находится в полости малого таха). Сердцебиение плода (выслушивается, не выслушивается) норма = 120-140 в минуту. Выделения из половых путей: подтекание вод (какие, сколько, наличие мекония), кровянистые, гнойные. Схватки (периодичность, сила, продолжительность, частота): регулярные, умеренной силы, через ... минут по ... секунд. Наличие шевеления плода. Признак Пискачека (если предлежащая часть над входом в малый таз - не определяется)*.

--------

*Метод Пискачека - доступность нижнего полюса предлежащей части пальпации через большую половую губу.

Диагноз: Срок беременности (беременность 40 недель); порядковый номер родов (роды I, II и тд.); предлежание (головное, тазовое предлежание); период родов (I, II, III); осложнения: заболевания беременности (гестоз и тп), несвоевременное отхождение околоплодных вод (преждевременное, раннее), состояние плода (внутриутробная гипоксия плода и тп.); сопутствующие заболевания; особенности акушерского анамнеза (отягощенный акушерский анамнез).

Вариант диагноза: Срочные I роды в сроке 40 недель. Первый период родов.

Вариант диагноза: Роды многоплодные в сроке 38 недель. Первый период родов.

ПОМОЩЬ:

Не требует лечения на догоспитальном этапе.

Медэвакуация в роддом. При отказе от госпитализации – актив в ЖК

~~~~~~~~~~~

Возможные осложнения во время и после родов

Острое психотическое расстройство в послеродовом периоде (О99.3)

Эклампсия в родах (О15.1)

Эклампсия в послеродовом периоде (О15.2)

Правосторонний (левосторонний) послеродовый лактостаз (О92.2)

Правосторонний острый послеродовый мастит (О91.1)

Расхождение швов после кесарева сечения (О90.0)

Акушерская эмболия (ТЭЛА) (О88.2)

Инфицированная хирургическая акушерская рана (О86.0)

Послеродовый метрэндометрит (лихорадка, перитонит, септицемия) (О85)

18.07.24

Ds. Беременность 39 недель. Вторые роды в головном предлежании. Первый период.

Жалобы. Нерегулярные схваткообразные боли внизу живота средней интенсивности с иррадиацией в поясничную область длительностью 20 секунд через 5-7 минут.

Анамнез. Боли появились в покое в 23:00 вначале ноющего характера, затем стали схваткообразные. Самостоятельно лекарства не принимала, вызвала СМП.

Гинекологический анамнез. Менструации с 12-летнего возраста, установились сразу, регулярные, по 5 дней, необильные, безболезненные, через 28 дней. Последняя менструация (дата). Две беременности, вторые роды. Первые самостоятельные роды - в ... году. Настоящая беременность вторая по счету, протекает без осложнений, стоит на учете у гинеколога с 6 недель беременности, один плод, головное предлежание. Последний осмотр гинеколога: (дата).

Объективно. Состояние средней тяжести.

Органы пищеварения: Живот овоидной формы, болезненный над лоном.

Локальный статус. Живот увеличен за счет беременной матки. Высота стояния дна матки соответствует сроку беременности. Тонус матки повышен, матка возбудима. Плод один, вертикальное положение, предлежащая часть (головка) - над входом в малый таз. Шевеления плода активные, ЧСС плода 140 в минуту, ясные, ритмичные. На момент осмотра выделений из половых путей нет. Молочные железы симметричные, мягко-эластичной консистенции, область ореол не изменена, выделения из сосков отсутствуют.