Карта вызова 595: Почечная колика. ЗНО сигмовидной кишки с метастазами.

Мужчина 47 лет. 

Жалобы на незначительные тянущие боли в правой подвздошной области с иррадиацией в правое яичко.

Сегодня около 40 минут назад пошел в туалет помочиться, появилась сильная боль в правом паху. Почувствовал слабость. Давление было 80 мм, пульс 118. Жена вызвала СМП.

В анамнезе мочекаменная болезнь, камень в правой почке. Кроме того, с 2023 года страдает злокачественным новообразованием сигмовидной кишки, канцероматозом брюшины с асцитом. В 2024 году по поводу острой кишечной непроходимости выведена колостома. 

В настоящее время регулярно проходит химиотерапию, получает паллиативное лечение (трамадол, дюспаталин). 

В середине августа очередной сеанс химиотерапии не был проведен из-за высокой температуры, вынужден был обратиться к участковому врачу. Назначено лечение по поводу острого пиелонефрита - антибиотик нолицин и другие препараты, температура нормализовалась после курса лечения. Новый подъем температуры четыре дня назад заставил вновь обратиться к врачу, назначен курс лечения панцефом (цефиксим). Принимает препарат в течение 4 суток, отмечает появление сильной слабости в вертикальном положении, связывает это с приемом этого препарата. При низком АД принимает 30 капель кордиамина.

Привычное АД в последнее время - 100/70-80 мм.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. В положении лежа АД 100/80 мм, ЧСС  75 в минуту. ЧД 19 в минуту, сатурация - нет данных. Температура 35,8 С. Дыхание везикулярное, без хрипов. Тоны сердца приглушены. Пульс на лучевой артерии малого наполнения. Живот плоский, участвует в дыхании. В левой латеральной области - колостома (кашицеобразный кал, со слов, отделяется), перистальтика сохранена. При пальпации небольшая болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный.

Мочеиспускание, со слов, безболезненное, моча обычной окраски.

Ds. МКБ. Правосторонняя почечная колика. ЗНО сигмовидной кишки с метастазами. N20.0

Оказанная помощь. От введения обезболивающего отказался. Дан совет принять трамадол и дюспаталин в таблетках.

Отказ от медэвакуации в стационар для консультации уролога по поводу лечения.

Карта вызова 477: Острый пиелонефрит

Женщина 42 лет. 

Жалобы. Постоянная слабоинтенсивная тянущая боль в поясничной области слева, частое болезненное мочеиспускание, повышение температуры до 39 С, общая слабость.

Анамнез. Четверо суток назад после переохлаждения повысилась температура тела, беспокоило частое болезненное мочеиспускание. На второй день заболевания обратилась к урологу, сделаны анализы мочи, крови, назначен антибиотик левофлоксацин. Через два дня приема препарата, не заметив положительной динамики, вызвала СМП. За полчаса до приезда СМП по поводу температуры 38,9 С самостоятельно приняла 1 таблетку Некст (ибупрофен + парацетамол). Наличие сахарного диабета, мочекаменной болезни и других хронических заболеваний отрицает. За пределы домашнего региона в течение года не выезжала. Контакты с инфекционными больными отрицает. Гинекологический анамнез не отягощен. Дата последней менструации ... .

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное.
ЧД 18 в мин. ЧСС 80 в мин. АД 120/80 мм (привычное АД - 120/70 мм, максимальное АД - 150/90 мм). Сатурация 98%. Температура 38,2 С.
Кожа физиологической окраски, сухая. Сыпи нет. Слизистая зева не гиперемирована. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ясные и ритмичные. Язык чистый, влажный. Форма живота правильная, живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика выслушивается активная. Печень не увеличена. Стул, со слов, оформленный, коричневой окраски. Симптом Пастернацкого положительный слева. Мочеиспускание учащено - до 8 раз в день, моча желтая, мутноватая.

Ds. Острый левосторонний пиелонефрит. N10.9
Оказанная помощь. Sol. Drotaverini 20 mg/ml - 2 ml в/м.
Медэвакуация в урологическое отделение.
Состояние средней тяжести. АД 120/80 мм, ЧСС 78 в мин. ЧД 18 в мин. Темп. 37,9 С

132. Пиелонефрит - Pyelonephritis

N10.9 Острый пиелонефрит

N11.9 Хронический пиелонефрит

Чаще болеют женщины, встречается у 3-4% беременных (повышение уровня прогестерона - снижение тонуса мочеточников, сдавливание мочеточников увеличенной маткой).

Предрасполагающие факторы: переохлаждение, снижение иммунитета, нарушение оттока мочи (мочекаменная болезнь), сахарный диабет.

Диагноз "острый пиелонефрит" у мужчины молодого и среднего возраста всегда настораживает с точки зрения достоверности и требует внимательного обследования с целью выявления причины заболевания.

Острый пиелонефрит - серозный и гнойный. 

Хронический пиелонефрит (латентный и рецидивирующий; обострение, ремиссия). Рецидив пиелонефрита - в течение 3 месяцев после перенесенного острого.

Болевой синдром

Боль в пояснице на стороне поражения (или двусторонняя) постоянная, тупая, обусловлена растяжением лоханки. Боль может иррадиировать вниз по ходу мочеточника. реже в верхнюю часть живота. Имеется болезненность при пальпации реберно-позвоночного угла, на стороне поражения выявляется положительный симптом Пастернацкого. 

Дизурический синдром

Из-за снижения  концентрационной функции почек возникают частые мочеиспускания большим количеством мочи, в том числе ночью, жажда. 

У женщин часто  острому  пиелонефриту предшествует  клиническая  картина  острого  цистита  в  виде  учащённого и болезненного в конце мочеиспускания, чувства неполного опорожнения мочевого пузыря. 

Интоксикационный синдром

Лихорадка  (38-39°С и выше), озноб, слабость, общее недомогание, отсутствие аппетита, головная боль, боль в мышцах и суставах, тошнота. 

При гнойном пиелонефрите температура может достигать 40-41 градуса С, сопровождается сильными ознобами.

Мочевой синдром

Лейкоцитурия, снижение плотности мочи.

Острый обструктивный пиелонефрит

Причины: окклюзия мочеточника камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешнее сдавление - ретроперитонеальный фиброз, рак внутренних половых органов, увеличенные лимфоузлы и т.д.

Начало может быть постепенным (нарастающая боль) или острым (приступ почечной колики на стороне поражения) с последующим развитием озноба и повышением температуры тела. На возможное развитие обструктивного пиелонефрита может указывать стойкое повышение температуры тела до высоких цифр и отсутствие эффекта от стандартной антибактериальной терапии.

Обструктивный пиелонефрит требует дренирования почки, поскольку при отсутствии оттока мочи гнойный воспалительный процесс может развиться к концу вторых суток.

Гнойный пиелонефрит

Апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит; карбункул почки; абсцесс почки; некротический папиллит.

Может потребоваться нефрэктомия (удаление почки), как осложнение - развитие сепсиса.

У пожилых больных со сниженной реактивностью организма при гнойном пиелонефрите описанная выше симптоматика бывает в первые три два-три дня, а далее симптомы становятся стертыми (мнимое улучшение). 

При развитии сепсиса в течение нескольких часов происходит резкое ухудшение состояния.

Осложнения гнойного пиелонефрита: паранефрит почек, сепсис.

ПОМОЩЬ:  

При  температуре  тела  менее  38,0:

Не  требует  лечения  на  догоспитальном  этапе.

~  ~  ~  ~  ~  ~  ~  ~  ~  ~  ~  ~  ~

При  температуре  тела  более  38,0:

Парацетамол  500-1000 мг внутрь (в том числе и у беременных - 500 мг) или Кетопрофен 100 мг в/м или Метамизол натрия 1000 мг в/м
Дротаверин 40 мг в/м

~  ~  ~  ~  ~  ~  ~  ~  ~  ~  ~  ~  ~

При  инфекционно-токсическом  шоке:    См.  ИТШ

Тактика.  1) Рекомендовать обратиться в поликлинику 2) Медицинская эвакуация в стационар: 

– беременных и родильниц;

– при анурии, наличии единственной почки, при наличии урологических имплантов (стентов);

– больных с сахарным диабетом, с иммунодефицитом, с хронической сердечной недостаточностью, с мочекаменной болезнью;

– при температуре тела ≥ 38°C, при некупирующемся болевом синдроме, при тошноте и рвоте;

3) При отказе от медицинской эвакуации – актив в поликлинику.