Задача по СМП 581: ДТП, перелом бедренной кости, травматическая ампутация стопы, артериальное кровотечение, травматический шок

Женщина, 35 лет. 

Жалобы. Сильные боли в конечностях, общая слабость.

Анамнез. Пострадавшая в ДТП, произошедшем примерно 30 минут назад. В момент аварии находилась в легковом автомобиле на переднем сидении, сработала подушка безопасности. Была кратковременная потеря сознания. Извлечена сотрудниками службы спасения из автомобиля.

Объективно. Состояние тяжелое. Женщина в сознании, кричит, возбуждена. Кожные покровы бледные, холодные, липкие на ощупь. Дыхание свободное, ЧД 25 в минуту, пульс на периферии - нитевидный, АД 70/30 мм рт ст. ЧСС 120 в минуту. 

Левое бедро в средней трети деформировано, несколько утолщено, в средней трети имеется рваная рана, в ране среди мышечной массы видны обломки бедренной кости, патологическая подвижность в месте раны, крепитация, неинтенсивное кровотечение. Правая стопа отсутствует, в нижней трети правой голени, чуть выше голеностопного сустава имеется раневая поверхность с обрывками мягких тканей, из раны торчат концы обеих костей голени и тонкой струёй фонтанирует алая кровь.

Других видимых телесных повреждений не выявлено.

Примерный вес пациентки 70 кг.

Предварительный диагноз на догоспитальном этапе?

Открытый перелом диафиза левой бедренной кости. Травматическая ампутация правой нижней конечности на уровне нижней трети голени. Артериальное кровотечение. Травматический шок 2-3 степени.

Тактика обследования на догоспитальном этапе?

Пострадавшую в ДТП необходимо обследовать согласно протоколу ITLS: голова, шея, грудная клетка, живот, таз, конечности, позвоночник. Пульсоксиметрия, ЭКГ.

Продемонстрируйте алгоритм оказания помощи на манекене с пояснением Ваших действий.

1) Наложение жгута на конечность выше раны и остановка артериального кровотечения (верхняя треть бедра, записка с указанием времени наложения жгута, в летнее время - не более 1 часа, в зимнее - до получаса).

2) Венепункция двух периферических вен или внутрикостный доступ. Инфузия теплых растворов: кристаллоидов (р-р Рингера или физиологический раствор натрия хлорида 1000 мл в/в струйно) и коллоидов (ГЭК 6% 500 мл в/в капельно) в обе вены:

Sol. Ringeri 1000 ml в/в струйно

Sol. Natrii chloridi 0,9%-1000 ml в/в струйно

Sol. Amyli hydroxyaethylici 6%-500 ml в/в капельно

3) Транексамовая кислота (Транексам) 1000 мг в/в:

Sol. Tranexami 5%-20 ml в/в

4) Обезболивание: 0,005% р-р Фентанила в/в:

Sol. Phentanyli 0,005%-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-18 ml в/в

5) Наложение стерильных повязок на раневые поверхности.

6) Иммобилизациюя конечностей с помощью пневматического вакуумного матраса или лестничных шин.

7) Ингаляция кислорода, используя формулу Дарбиняна: 70 : 10 + 1 = 8 литров 50% кислорода в минуту.

8) Использование металлизированного одеяла для предотвращения потери тепла.

9) Ампутированную стопу укладывают в пакет, кладут в пакет со льдом и доставляют вместе с пациенткой в стационар.

Карта вызова 68: Травматическая ампутация пальцев правой кисти

Мужчина 30 лет, работник деревообрабатывающего комбината. Жалобы на боль в правой кисти, отсутствие I и V пальцев на правой кисти. Десять минут назад правая рука попала в работающий фрезерный станок, и его вращающимися частями были отсечены два пальца. До приезда «03» медработником наложен кровоостанавливающий жгут, кровотечение остановлено. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно. Состояние удовлетворительно. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное. ЧД 18 в минуту. ЧСС 88 в минуту, ритм правильный. АД 110/60 мм. 

St. loc. На правой кисти ампутированы I и V пальцы на уровне проксимальных фаланг. Кровотечения из ран нет.
Ds. Травматическая ампутация I и V пальцев правой кисти. (S68.8).

Sol. Ketorolaci 30 mg в/м. Асептическая повязка.

Боль купирована. Доставлен в травмпункт.

91. Размозжение, травматическая ампутация - Conquassatio, amputatio traumatica

T14.7 Размозжения. Травматическая ампутация

Размозжение. Участок конечности представляет собой бесформенную окровавленную кожно-мышечную массу. При наличии ампутации среди размозженных мышц в ране -обрывки колбовидно утолщеных сосудов с тромбами в просвете.  Кровотечение из раны незначительное. Мышцы и сухожилия вырваны и беспорядочно перемешаны. В глубине этой массы раздробленные костные отломки.

Травматическая ампутация. Часть конечности отсутствует (культя конечности) на уровне (сустава, верхней, нижней трети). Кожа, мышцы и кость культи имеют ровные (неровные) края. В ране видны обрывки мышц, сухожилий; кости, сосуды.

Пример диагноза: Травматическая ампутация правой нижней конечности на уровне голени (коленного сустава / бедра).

ПОМОЩЬ:

1) Остановка кровотечения. 

Наложение жгута при артериальном кровотечении

При артериальном кровотечении накладывается жгут на конечность. 

2) Катетеризация вены или внутрикостный доступ

3) Фентанил 0,1 мг в/в (детям 1-4 мкг/кг)

При недостаточном эффекте:

Кетамин 0,5 мг/кг в/в (для бригад АиР) или Диазепам 10 мг в/в (детям 0,2-0,5 мг/кг)

4) Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно (детям 10 мл/кг)

5) Транексамовая кислота 750-1000 мг (детям с 2 лет 15 мг/кг) в/в

6) Обработка раны р-ром Хлоргексидина 0,05%

7) Асептическая повязка 

8) Иммобилизация конечности (по показаниям, в зависимости от локализации травмы) 

9) Холод на область травмы (криопакеты)

10) Пульсоксиметрия

11) Ингаляция кислорода при сатурации менее 94%.

NB При отрывах конечностей, когда имеется открытый перелом бедренной кости, голени, плеча или предплечья с повреждением магистральных сосудов, а проксимальный и дистальный отделы конечностей соединены между собой кожно-мышечным мостиком, накладывают пневматический жгут на проксимальный отдел конечности, транспортную шину на всю конечность, по возможности устраняя деформацию, а рану рыхло тампонируют стерильными салфетками, смоченными раствором хлоргексидина. Накладывается асептическая повязка.

Ампутированная часть тела помещается в полиэтиленовый пакет, холод на пакет и доставляется в стационар

При травматическом шоке:

См. Травматический шок

Тактика

1) Медэвакуация в стационар (травматологическое или хирургическое отделение), транспортировка на носилках 2) При отказе от медэвакуации - актив на СМП через 2 часа 3) При повторном отказе - актив в поликлинику.

***

Жалобы. Ноющая боль в области II пальца правой кисти, отсутствие фаланги и ногтевой пластины, кровотечение.

Анамнез. Пациент рубил дрова, случайно лезвием топора попал по второму пальцу кисти.

Объективно. При осмотре: полная ампутация ногтевой фаланги второго пальца правой кисти. Имеется небольшое кровотечение из раны. Движения в пальце и кисти сохранены в полном объеме, нарушения чувствительности не выявляется. Других видимых повреждений не выявлено.